自我效能干預在創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限中的應(yīng)用

徐瓏，樊巍，汪鑫，張振江，張蓉，周文穎，王春華

膝關(guān)節(jié)是人體中最復雜的負重關(guān)節(jié)，對創(chuàng)傷性損傷非常敏感。常見膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折、韌帶損傷以及手術(shù)治療等[1]。創(chuàng)傷對膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織造成損傷，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)活動受限甚至疼痛，對患者日常生活造成嚴重影響。目前創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限的常規(guī)康復方案包括物理因子治療、手法治療、中醫(yī)治療等[2-4]。在實際臨床應(yīng)用中，由于關(guān)節(jié)活動的改善緩慢，導致患者對康復治療的信心不足，依從性不高，不能有效地配合執(zhí)行康復方案[5-6]。由此可見，患者主動參與治療的信心和動力有可能影響創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能的恢復。因此，本研究在常規(guī)康復基礎(chǔ)上，對患者進行自我效能干預，以期為創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限患者提供一種更加有效的康復手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年12月在本院接受治療的創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限患者99例。納入標準：創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限；經(jīng)X線、CT或MRI檢查損傷部位穩(wěn)定；無其他部位損傷；患者同意治療并簽署知情同意書。排除標準：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；合并骨性關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎或異位骨化患者；無法耐受及不愿配合康復訓練者。樣本量的確定: 使用樣本量計算軟件Gpower3.1，獨立樣本t檢驗為主要統(tǒng)計學方法，效應(yīng)量(Effect size)取中等值0.6，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05，功效(Power)取0.8,計算得出每組需要樣本量45例，共90例，實際臨床收集時收取到99例，隨機分為觀察組50例和對照組49例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法 2組均采用常規(guī)治療方法，包括肌力訓練、關(guān)節(jié)松動術(shù)、物理因子治療、中醫(yī)治療、靜態(tài)牽伸技術(shù)等，2次/d，6d/周。觀察組在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上增加自我效能干預，療程均為4周。

1.2.1 常規(guī)治療方法 ①中醫(yī)治療：上午手法治療前進行中藥外敷療法，使用藥包熨燙，溫度一般為50～70℃，20min/次，1次/d。②肌力訓練：中藥外敷后進行，以膝關(guān)節(jié)屈伸肌群徒手抗阻訓練為主，20次/組，3組/d。③關(guān)節(jié)松動術(shù)：力量訓練后采用Maitland Ⅱ-Ⅳ級手法，根據(jù)關(guān)節(jié)受限方向和程度，選擇進行髕股關(guān)節(jié)的分離牽引、側(cè)方滑動和上下滑動；以及脛股關(guān)節(jié)的長軸牽引、前后向滑動、后前向滑動、側(cè)方滑動和伸膝擺動，10min/次，2次/d。④靜態(tài)漸進性牽伸技術(shù)(static progressive stretch, SPS)：行關(guān)節(jié)松動后，使用膝關(guān)節(jié)牽伸康復儀，根據(jù)患者肢體情況調(diào)整儀器及初始角度。漸進調(diào)整牽伸角度，至患者膝部有明顯牽拉感、無痛或輕微疼痛且達到關(guān)節(jié)活動終末端，維持10min，待上述感覺消失，再次調(diào)整儀器增加牽伸角度至上述感覺出現(xiàn)，反復上述過程3次，總計30min，2次/d，屈膝、伸膝訓練各1次。⑤物理因子治療：在下午手法治療前進行，中頻電刺激(型號：FK998-A)，選擇軟化瘢痕粘連處方，電極對置膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，避開內(nèi)固定處5～10cm，20min/次，1次/d。

1.2.2 自我效能干預 根據(jù)自我效能理論及經(jīng)典策略[7]，結(jié)合我院實際情況，制定以下操作方案進行自我效能干預：①健康宣教：入院后，由醫(yī)生、治療師、護士組成的治療團隊針對患者情況進行個性化健康宣教。了解患者對膝關(guān)節(jié)功能恢復的期望值并做好記錄，幫助患者和家屬正確認識膝關(guān)節(jié)功能障礙，鼓勵患者積極參與日?？祻?，就患者及家屬關(guān)心的問題進行詳細解答，尤其是康復流程及預后情況。②團體輔導：安排特定的時間，在我院職業(yè)社會康復科進行團體文娛活動，如安排專業(yè)人員進行花藝、工藝品制作、糕點烹飪的指導，保證每位患者完成制作，讓患者轉(zhuǎn)移不良情緒和獲得成就感。活動過程中，鼓勵患者就自身的康復情況相互溝通，推薦恢復較好的患者介紹康復的經(jīng)驗和調(diào)整心態(tài)的技巧，活動后詢問患者參與互動的收獲體會，1次/周，60min/次。③心理干預：在治療中，如出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，指導患者對膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉先收縮10s，同時深吸氣和體驗肌肉緊張的感覺；再迅速將肌肉放松30s，同時深呼氣和體驗肌肉松弛的感覺；上述過程反復5～6次，直到患者放松[8]。④家屬參與：教會家屬在病房協(xié)助患者完成治療外康復訓練計劃。首次需在治療區(qū)進行，由治療師監(jiān)督糾正，保證家屬學會相應(yīng)指導動作。在下一次治療前反饋訓練情況，核實是否按要求進行了病房作業(yè)。

1.3 評定標準 在治療前和治療4周后分別對2組患者進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動活動范圍(active range of motion, AROM)、視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及使用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index, MBI)、一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)對患者膝關(guān)節(jié)活動能力、日常生活能力、自我效能感進行評定。①膝關(guān)節(jié)AROM：測量膝關(guān)節(jié)主動屈曲、主動伸展角度，膝關(guān)節(jié)AROM=膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度-膝關(guān)節(jié)主動伸直受限角度；②VAS疼痛評估：0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛；③Lysholm膝關(guān)節(jié)評分：滿分為100分，95分以上為優(yōu)，94～85為良，84～65分為尚可，低于65分為較差[9]。④MBI：總分100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高。⑤自我效能感：采用GSES對患者自我效能和自信心進行評價。該量表由10個問題組成，分值為1～4分，總分40分，得分越高代表該患者的自我效能感越高[10]。

2 結(jié)果

治療前,2組患者屈曲角度、伸展角度、AROM、VAS、Lysholm、MBI和GSES評分組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。治療4周后，2組患者屈曲角度、伸展角度、AROM、Lysholm、MBI和GSES評分較治療前均明顯提高，VAS評分較治療前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。治療4周后，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲角度、AROM、Lysholm評分、GSES評分與治療前差值均明顯高于對照組治療前后差值，組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者膝關(guān)節(jié)伸展角度、VAS、MBI治療前后差值組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2～8。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動度治療前后比較

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)伸展活動度治療前后比較

表4 2組患者膝關(guān)節(jié)AROM治療前后比較

表5 2組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分治療前后比較 分，

表6 2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分治療前后比較 分，

表7 2組患者膝關(guān)節(jié)MBI比較 分，

表8 2組患者GSES評分比較 分，

3 討論

膝關(guān)節(jié)屈伸活動占下肢功能的67%[11]。膝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)引起過度炎性反應(yīng)，導致關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、皮膚等軟組織攣縮和粘連，造成膝關(guān)節(jié)活動受限甚至僵硬[12, 13]。在日常生活中膝關(guān)節(jié)需要至少屈曲125°，屈曲嚴重受限(<90°)就會引起坐下、下蹲、爬樓梯困難；膝關(guān)節(jié)伸直受限均會導致較為嚴重的后果，伸直缺失5°就會導致膝屈曲步態(tài)，引起髕股關(guān)節(jié)疼痛。創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限治療的最終要求是增加膝關(guān)節(jié)活動度，恢復膝關(guān)節(jié)功能，滿足患者回歸工作與社會的需要。在當前膝關(guān)節(jié)康復治療中，患者的心理因素容易被忽略，一定程度上影響了患者的康復進程。膝關(guān)節(jié)的綜合康復應(yīng)包含心理干預和家屬的參與，強調(diào)患者治療的依從性和社會效益，著重于提高患者自我效能[6]。因此，本研究應(yīng)用自我效能聯(lián)合常規(guī)康復治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限。

本研究結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)4周治療后膝關(guān)節(jié)的主動屈曲角度、AROM和Lysholm評分較治療前均有顯著提高，同時觀察組的改善情況優(yōu)于對照組，說明當前的常規(guī)康復治療可以有效改善創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限和功能情況，與當前國內(nèi)外關(guān)于常規(guī)康復治療膝關(guān)節(jié)功能障礙的效果一致[2，4]。2組患者治療后MBI評分較治療前均明顯提高，提示在膝關(guān)節(jié)活動度改善后，患者日常生活能力也得到改善。心理因素長期影響關(guān)節(jié)功能障礙的恢復,而心理干預有助于患者學習應(yīng)對機制以及壓力處理方式，對康復效果起到重要的作用。研究表明，四肢創(chuàng)傷性骨折患者因疼痛及預后不確定，較易產(chǎn)生不良情緒，影響康復參與積極性，不利于患者預后；而積極提升患者的自我效能感，有助于提高患者康復鍛煉依從性，改善患者的預后[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療4周后GESE評分優(yōu)于同期對照組，提示在康復治療過程中增加自我效能干預有助于患者建立正確的治療觀念，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。以上研究結(jié)果證實，自我效能干預可以作為有效的補充手段，聯(lián)合當前主流技術(shù)，可以應(yīng)用到關(guān)節(jié)康復訓練當中。

自我效能是個體對自身能否成功完成某項具體任務(wù)的能力評價。研究表明，在慢性病患者的常規(guī)治療中,增加自我效能干預,能明顯改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[15-16]。通過提升患者的自我效能，對脊髓損傷患者和腦卒中患者生活質(zhì)量有明顯改善作用，能夠提高患者遵醫(yī)行為。在骨關(guān)節(jié)方面，有研究發(fā)現(xiàn)自我效能是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復效果的重要影響因子，對關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復和日常生活能力的影響呈正相關(guān)[19]。通過恰當?shù)淖晕倚芨深A，結(jié)合有效的綜合康復手段，創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限和疼痛反應(yīng)是可以得到有效改善的[6]。

本研究中的干預措施借鑒了自我效能理論中的4種信息源:直接經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語勸說以及身心狀態(tài)[20]。通過自我效能理論結(jié)合我院康復實際，我們從“健康宣教、團體輔導、心理干預、家屬參與”四個方面對創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限患者進行自我效能干預。首先，治療前對患者進行健康宣教及治療中的心理疏導，使患者獲得較好的直接經(jīng)驗，患者對于治療的有了直觀體會和正確認識，緩解緊張情緒，在主觀上接受相應(yīng)的治療措施，尤其是在進行SPS過程中，多數(shù)患者較易耐受較大的治療角度，希望能調(diào)整到更大的牽伸角度。其次，通過團體輔導，讓患者參與到集體活動當中，利用簡單的手工活動，獲得參與感和成就感；并且相互間了解治療進展和恢復經(jīng)驗，從他人身上獲得較好的間接經(jīng)驗，作為自身進行康復訓練的目標和動力，提升自我效能感。因此，在做治療的過程中，患者們往往表現(xiàn)出一定的“攀比”心理，對進一步的功能進展充滿信心，具體表現(xiàn)在患者對于角度改善的急切和疼痛的耐受。最后，通過心理疏導和家屬參與，讓患者在康復治療和床旁自主訓練中，得到治療師和家屬的鼓勵，改變患者對治療的認識和態(tài)度，患者將治療過程當作“作業(yè)”，明確自己每天需要按時完成相應(yīng)的訓練?；颊咴谥委熤械闹鲃有赃M一步提高患者自我效能感和治療依從性。在整個康復周期中，患者自我效能感和治療依從性提高，將有助于膝關(guān)節(jié)活動度增加、疼痛減輕及整體功能改善，患者對康復治療的效果更加肯定，更有信心面對治療[21]。

綜上所述，在創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動受限的康復治療中，積極關(guān)注患者的身心狀態(tài)，進行合理的自我效能干預，可以幫助患者建立參與治療的信心，提高患者的自我效能感，有效改善膝關(guān)節(jié)整體功能，是對現(xiàn)有常規(guī)綜合康復治療的有效補充,值得在臨床中推廣應(yīng)用。