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    肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法在慢性阻塞性肺疾病中的研究進(jìn)展

    2021-11-29 07:43:03谷青青王志霞袁曉梅
    中國(guó)康復(fù) 2021年7期
    關(guān)鍵詞:呼吸肌耐力療法

    谷青青,王志霞,袁曉梅

    慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺,是以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病,2014~2015年我國(guó)40歲以上成年人的患病率約為13.6%[1]。慢阻肺患者因進(jìn)行性呼吸困難出現(xiàn)活動(dòng)量螺旋式下降,與體力活動(dòng)降低和死亡率增加相關(guān),故相關(guān)學(xué)者對(duì)改變行為為目標(biāo)的干預(yù)措施產(chǎn)生了興趣,目的是改善體力活動(dòng)[2]。肺康復(fù)(Pulmonary rehabilitation,PR)是基于對(duì)患者的全面評(píng)估,然后進(jìn)行個(gè)體化治療,包括但不限于針對(duì)行為改變的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和自我管理干預(yù),旨在改善患者身心健康,推薦GOLD B-D組的患者應(yīng)行PR治療[3]。運(yùn)動(dòng)療法是肺康復(fù)的重要核心組成部分,可通過(guò)增加骨骼肌功能及心肺適應(yīng)性從而間接緩解呼吸困難、改善患者的生活質(zhì)量和肺功能[4, 5]。接下來(lái)本文將對(duì)運(yùn)動(dòng)療法在慢阻肺中的研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

    1 運(yùn)動(dòng)療法在慢阻肺肺康復(fù)中的作用機(jī)制

    慢阻肺患者多有呼吸困難、活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高呼吸肌肌力,改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[6]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在肺康復(fù)中的作用機(jī)制主要有以下三方面[7]:①改善肺通氣和換氣功能:運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通氣量需求增加,為適應(yīng)機(jī)體運(yùn)動(dòng)狀態(tài),呼吸肌做功增加,肌肉功能代償增加為呼吸肌運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力,從而增加肺通氣量及氣體交換頻率。②改善機(jī)體心血管功能:心肺功能多互相影響,患者肺血管床減少、缺血缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈收縮和血管重塑等是引起心功能不全的病理生理特征,適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉可提高每搏輸出量,降低靜息心率,還可增強(qiáng)心肌代謝能力,提升對(duì)缺血再灌注損傷的耐受性,從而改善活動(dòng)耐力。研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病患者有氧運(yùn)動(dòng)后[8],隨著線粒體功能改善肌肉氧攝取量增加,心肺耐力得到改善。③改善肢體肌肉功能:肌肉纖維分為Ⅰ型纖維(慢收縮耐疲勞)、Ⅱ型纖維(快收縮易疲勞)等或介于兩者之間的混合型,肌肉纖維型只有維持適當(dāng)?shù)谋壤拍芴嵘∪獾目蛊诠δ?,合理的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善肢體肌肉肌纖維的含量和分布,從根本上改善患者肌肉力量及耐力,并提升其運(yùn)動(dòng)耐受性。

    2 運(yùn)動(dòng)療效的評(píng)估方法

    COPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度多采用綜合指標(biāo)評(píng)估,GOLD 2017把癥狀和急性加重情況單獨(dú)作為綜合評(píng)估分組依據(jù),將肺功能從中獨(dú)立出來(lái),表明臨床癥狀和肺功能指標(biāo)同等重要,目前運(yùn)動(dòng)療法療效的評(píng)估方法通常包含以下幾方面[9, 10]:①運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估:6分鐘步行距離(6-min walking distance,6MWD);心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardio pulmonary exercise test,CPET)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)(最大攝氧量(maximal oxygen uptake,VO2max)、最大功率 (Wmax)和耐力時(shí)間等);②呼吸困難癥狀評(píng)估:Brog評(píng)分、呼吸困難可視模擬評(píng)分(dyspnea Visual analogue scale,VAS)和改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(breathlessness measurement using the modified British Medical Research Council,mMRC)等);③生活質(zhì)量評(píng)估:慢性呼吸系統(tǒng)問(wèn)卷(Chronic Respiratory Questionnaire,CRQ)、圣喬治呼吸疾病問(wèn)卷(George's Respiratory Questionnaire,SGRQ)和慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表(COPD Assessment Test,CAT)等;④肺功能測(cè)定指標(biāo)。上述評(píng)分可反映患者癥狀、活動(dòng)耐力情況,肺功能指標(biāo)可直觀評(píng)估肺通氣功能,臨床研究中亦可綜合多種指標(biāo)評(píng)估運(yùn)動(dòng)療法的療效。

    3 運(yùn)動(dòng)療法的方式

    運(yùn)動(dòng)療法是一種有組織、有目的活動(dòng),目的是提高心肺功能,從而改善呼吸困難癥狀和提升運(yùn)動(dòng)耐力[11],因病情嚴(yán)重不能參與門(mén)診肺康復(fù)治療的COPD患者接受有監(jiān)督的家庭運(yùn)動(dòng)鍛煉同樣有效[12]。目前運(yùn)動(dòng)療法在COPD中的應(yīng)用通常包括以下5種方式。

    耐力訓(xùn)練(endurance training,ET):多數(shù)是指不間斷長(zhǎng)時(shí)間保持特定強(qiáng)度負(fù)荷或動(dòng)作質(zhì)量的活動(dòng),耐力的提高伴隨著有氧代謝能力的改善和心肺功能的提高,從而呼吸困難和疲勞癥狀減輕,經(jīng)典的訓(xùn)練形式是包含上肢和下肢的鍛煉[13]。常見(jiàn)訓(xùn)練方式有步行、慢跑、騎自行車(chē)、運(yùn)動(dòng)平板等,推薦訓(xùn)練3~5次/周,20~60min/次,鍛煉強(qiáng)度為Borg呼吸困難或疲勞評(píng)分達(dá)到4~6分[14],楊鳳嬌等[15]發(fā)現(xiàn)COPD穩(wěn)定期患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用踩踏自行車(chē)訓(xùn)練12周后肺通氣換氣功能提高、運(yùn)動(dòng)耐力增加,還可通過(guò)降低白介素6(Interleukin,IL-6)水平、提高白介素10(IL-10)水平而增強(qiáng)抗炎能力。陳文元等[16]發(fā)現(xiàn)行ET后的COPD穩(wěn)定期患者肌力、VO2max、6MWD和SGRQ得分等均明顯改善。高強(qiáng)度的ET較低強(qiáng)度的訓(xùn)練更有益,但重度COPD患者多因呼吸困難和耐力下降無(wú)法維持高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng),為此Gloeckl等[17]觀察了重度COPD患者給予持續(xù)和間歇耐力訓(xùn)練后的療效差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種耐力訓(xùn)練方法療效相似,治療后的Brog評(píng)分、6MWD及肺功能指標(biāo)組間比較無(wú)差異。綜上,ET可以改善心肺功能,從而提高患者生活質(zhì)量,同時(shí)還有可能通過(guò)降低與COPD密切相關(guān)的炎癥因子而改善病情。我們推薦COPD患者通過(guò)ET來(lái)改善病情,而對(duì)于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間鍛煉的患者可選取高強(qiáng)度間歇耐力鍛煉,可通過(guò)延長(zhǎng)總時(shí)長(zhǎng)而達(dá)到有效的鍛煉。

    抗阻訓(xùn)練(resistance training,RT):是通過(guò)重復(fù)多組有節(jié)奏的負(fù)重練習(xí),并達(dá)到提高肌肉群力量和運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能和生活質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)方式。研究表明 COPD患者予抗阻訓(xùn)練后CRQ評(píng)分、骨骼肌力量和肺功能較前改善[18],聯(lián)合耐力訓(xùn)練時(shí)療效更佳,且不會(huì)增加不良事件。目前尚無(wú)針對(duì)COPD患者的RT指南,美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院建議遵循與健康成年人和/或老年人相同運(yùn)動(dòng)處方的頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、類(lèi)型原則,推薦1~4組/次,10~15次/組,≥2d/周,單次最大重復(fù)負(fù)荷量(one repetition maximum,1RM)的40%~50%。可利用1RM的60%~70%進(jìn)行中等強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練,5~6分(中等)和7~8分(劇烈)的感知?jiǎng)诹?lái)指導(dǎo)強(qiáng)度選擇;阻力鍛煉應(yīng)包括主要肌群(肘屈肌、膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌等)、多關(guān)節(jié)和單關(guān)節(jié)練習(xí)[19]。根據(jù)8項(xiàng)中等到極低質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)RT和ET在改善COPD患者呼吸道癥狀和步行距離之間沒(méi)有明顯差異[20],可據(jù)個(gè)人喜好選擇訓(xùn)練方式;但亦有學(xué)者認(rèn)為 RT可通過(guò)患者的承受負(fù)荷進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整訓(xùn)練[21],且RT增強(qiáng)肌肉力量的效果較ET更優(yōu),故臨床應(yīng)以RT為主,ET為輔。綜上,抗阻訓(xùn)練可改善COPD患者骨骼肌肌力和生活質(zhì)量已得到肯定,但RT和ET的療效比較尚不明確,對(duì)于優(yōu)選何種方式及能否互為替代仍需進(jìn)一步研究。

    呼吸肌訓(xùn)練:平靜呼吸時(shí)膈肌和肋間外肌通過(guò)收縮運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)吸氣,通過(guò)膈肌及肋間肌舒張、胸廓彈性回縮而呼氣,膈肌是呼吸的主要?jiǎng)恿?lái)源,由膈肌收縮而增加的通氣量為平靜呼吸時(shí)的70%~80%[22]。呼氣是被動(dòng)過(guò)程,因此多為關(guān)于吸氣肌訓(xùn)練(Inspiratory muscle training,IMT)研究。COPD患者運(yùn)動(dòng)時(shí)膈肌做功增加、吸氣壓力增大,考慮有潛在的呼吸肌疲勞,吸氣肌疲勞反射性地誘導(dǎo)交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮活動(dòng),使流向活動(dòng)肢體肌肉的血流量和氧氣運(yùn)輸減少,繼而加劇肢體疲勞并影響運(yùn)動(dòng)功能,然而在極度運(yùn)動(dòng)后未發(fā)現(xiàn)膈肌疲勞表現(xiàn),使得COPD呼吸肌訓(xùn)練的理論存在相互矛盾的論據(jù)[23]。IMT有以下3種類(lèi)型:吸氣阻力訓(xùn)練、閾值負(fù)荷吸氣訓(xùn)練和過(guò)度通氣訓(xùn)練。深呼吸訓(xùn)練器屬于可調(diào)阻力負(fù)荷呼吸訓(xùn)練器,趙亭亭[24]對(duì)中重度COPD穩(wěn)定期患者2個(gè)月的呼吸肌訓(xùn)練研究,其采用深呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量和肺功能均有改善。在IMT對(duì)四肢癱患者呼吸肌力、呼吸功能和生活質(zhì)量的影響的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用閾值裝置的吸氣肌訓(xùn)練器6周以上吸氣肌肌力可增加[25],從而改善呼吸困難和生活質(zhì)量情況,該研究IMT強(qiáng)度從最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure,PImax)的30%~80%開(kāi)始,強(qiáng)度據(jù)每周測(cè)量的PImax而增加。但Marc Beaumont等[26]認(rèn)為單獨(dú)IMT不能確定是否有改善呼吸困難和生活質(zhì)量的價(jià)值。綜上,雖然有研究表明IMT可改善呼吸困難癥狀、提高生活質(zhì)量等,但亦有持不同意見(jiàn)的研究,且其理論基礎(chǔ)還存在爭(zhēng)議,接下來(lái)我們應(yīng)繼續(xù)完善其理論基礎(chǔ),進(jìn)一步明確IMT在PR中的具體價(jià)值,同時(shí)研究與PImax相關(guān)的IMT強(qiáng)度的最佳設(shè)置。

    神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES):是通過(guò)在肌肉上放置導(dǎo)電墊,并使用間歇電流觸發(fā)動(dòng)作電位,激活肌肉內(nèi)的神經(jīng)分支和肌肉纖維以產(chǎn)生強(qiáng)烈的肌肉收縮,從而達(dá)到鍛煉外周肌肉的目標(biāo),常選擇的部位是股四頭肌[27]。在單輪NMES或RT對(duì)COPD患者骨骼肌mRNA表達(dá)影響研究中[28], 發(fā)現(xiàn)NMES和RE分別改變了18個(gè)和68個(gè)基因的mRNA豐度,說(shuō)明與NMES相比,RT對(duì)mRNA豐度有更廣泛的影響,但亦證明了NMES可能通過(guò)改變已知對(duì)肌肉質(zhì)量和力量有影響的基因的表達(dá),從而對(duì)肌肉功能產(chǎn)生積極的影響。Marwa Mekki等[29]發(fā)現(xiàn)PR(包括ET和RT)治療同時(shí)聯(lián)合NMES可更好的提高中重度COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力和姿勢(shì)平衡控制能力,其同意NMES可改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力。然而在一項(xiàng)為期8周的前瞻性、單盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[30],73名重度和極重度COPD患者隨機(jī)分為PR聯(lián)合NMES組和PR組,PR內(nèi)容包括ET和RT,NMES的部位為雙側(cè)股四頭肌,發(fā)現(xiàn)所有患者的6MWD、VO2峰值、呼吸困難指數(shù)和生活質(zhì)量評(píng)分均有改善,組間比較無(wú)顯著差異,提示NMES或許不能提高PR的療效。由上我們發(fā)現(xiàn)NMES在改善COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量等方面的療效存在差異,考慮研究結(jié)論的不同可能與研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān),因?yàn)榧膊?yán)重程度不同其骨骼肌肌肉力量恢復(fù)的程度可能存在差異,同時(shí)每個(gè)研究的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不同,可能造成了結(jié)果的誤差。但是NMES治療后COPD患者骨骼肌基因mRNA豐度表達(dá)增加,提示一定程度上具有提高骨骼肌肌力的作用,后續(xù)我們可以選擇疾病嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異的研究對(duì)象通過(guò)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)一步研究證實(shí)NMES在COPD肺康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

    全身振動(dòng)訓(xùn)練(Whole-body Vibration,WBV):是通過(guò)振動(dòng)儀器產(chǎn)生的機(jī)械振動(dòng)波傳遞到人體,使神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉-骨骼系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)來(lái)提高部分身體功能的運(yùn)動(dòng)方法[31]。在振動(dòng)刺激下外周血管擴(kuò)張,運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉血液灌注增加以供應(yīng)運(yùn)動(dòng)期間的代謝需求,靜脈回流增加導(dǎo)致射血量增加,表現(xiàn)為VO2和心輸出量增加[32]。Neves等[33]發(fā)現(xiàn)中度COPD穩(wěn)定期患者給予WBVT治療3個(gè)月后肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均有所改善,但與COPD相關(guān)的炎癥-氧化生物標(biāo)志物(C-反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-1β、IL-10和TNF-α)的變化不相關(guān)。COPD是慢性氣道炎癥疾病,該研究說(shuō)明WBVT治療不會(huì)減輕炎癥反應(yīng),但也不會(huì)加重炎癥反應(yīng),考慮WBVT引起機(jī)體發(fā)生的物理和生活質(zhì)量的變化與炎癥氧化狀態(tài)無(wú)關(guān),可能依賴(lài)于其他生物過(guò)程。Gloeckl[34]在耐力和力量訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合WBVT可使重度COPD患者6MWD延長(zhǎng),考慮WBVT對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的改善與平衡能力的提高有關(guān),此外本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化、緊張性振動(dòng)反射和肌肉收縮活動(dòng)增強(qiáng)等機(jī)制都可能與WBVT引起機(jī)體的生理變化有關(guān)。在不同頻率(分別為35Hz、25Hz、蹲位無(wú)振動(dòng))的WBVT對(duì)COPD重度患者肺通氣和心臟變化的研究中[35],發(fā)現(xiàn)給予WBVT的通氣參數(shù)好轉(zhuǎn),相比之下35Hz的頻率,患者有更高的心肺適應(yīng)能力,表明不同的振動(dòng)頻率效果也不同。然而部分研究表明WBVT對(duì)COPD患者的功能運(yùn)動(dòng)能力有好處,且無(wú)損傷、心臟癥狀或呼吸困難加重等不良事件,但對(duì)肺功能和生活質(zhì)量的影響有限[36-37]。Spielmanns 等[38]招募了55例COPD患者(II-IV期),最終28例(WBVT組12例、常規(guī)訓(xùn)練組16例)完成了為期3個(gè)月的訓(xùn)練(1次/周、90min/次),WBVT組訓(xùn)練方式:在振動(dòng)平臺(tái)上進(jìn)行下蹲練習(xí)(3組,每組最多20次),頻率為24~26 Hz,振幅為3 mm;對(duì)照組予無(wú)WBVT的等量下蹲練習(xí)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)WBVT可改善患者生活質(zhì)量,但額外的WBVT并不能顯著提高運(yùn)動(dòng)能力,6MWD在組內(nèi)或組間比較沒(méi)有顯著差異。綜上,說(shuō)明WBVT對(duì)COPD肺康復(fù)的影響還沒(méi)有達(dá)成共識(shí),但大部分研究認(rèn)為其可提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量,后期可繼續(xù)探討WBVT在COPD肺康復(fù)中的治療效果,同時(shí)在不同人群中建立較合適的WBVT頻率、幅度和持續(xù)時(shí)間。

    4 小結(jié)

    目前運(yùn)動(dòng)療法的臨床研究多為小樣本,大部分認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法可改善慢阻肺患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量,對(duì)于部分持反對(duì)意見(jiàn)的原因考慮可能與樣本量、入選標(biāo)準(zhǔn)和種族不同等有關(guān),而疾病嚴(yán)重程度不同其可改善的程度亦不同,可在擴(kuò)大樣本的基礎(chǔ)上研究不同肺功能程度的患者在給予運(yùn)動(dòng)療法的療效。耐力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練可作為運(yùn)動(dòng)療法的首選方法,必要時(shí)可聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、全身振動(dòng)訓(xùn)練等增加療效,而對(duì)于通氣受限明顯時(shí)有耐力和抗阻訓(xùn)練受限時(shí),可選后幾種進(jìn)行肺康復(fù)治療。我們應(yīng)盡快規(guī)范有效運(yùn)動(dòng)療法的時(shí)長(zhǎng)、頻次、強(qiáng)度等,以便更好地應(yīng)用于慢阻肺患者,從而提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量,減輕家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)和降低死亡率。

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