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    蘭州市城關(guān)區(qū)殘疾人生存質(zhì)量的影響因素解析

    2021-07-29 08:04:50劉艷麗李濤朱清魏學(xué)玲俞智瀧張本忠
    中國(guó)康復(fù) 2021年7期
    關(guān)鍵詞:影響質(zhì)量模型

    劉艷麗,李濤,朱清 ,魏學(xué)玲,俞智瀧,張本忠

    國(guó)際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF)基于殘疾性的社會(huì)模式,從殘疾人融入社會(huì)的角度出發(fā),將殘疾性作為一種社會(huì)問題,是由社會(huì)環(huán)境形成的一種復(fù)合狀態(tài)[1]。殘疾性取決于身體的結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)、參與,其生存質(zhì)量受環(huán)境、家庭和個(gè)人因素共同作用。以往對(duì)殘疾人生存狀態(tài)的研究,所用普適量表不具有殘疾針對(duì)性,評(píng)價(jià)指標(biāo)單一,無法體現(xiàn)生存狀態(tài)的多面性;影響因素的研究往往建立回歸模型,側(cè)重一般社會(huì)人口學(xué)特征的單一作用,未討論多類影響因素對(duì)生存狀態(tài)的綜合作用,也未探討多維度影響因素間的相互效應(yīng)。本研究構(gòu)建多維度殘疾人生存質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)體系,從殘疾嚴(yán)重程度、殘疾照顧質(zhì)量和殘疾態(tài)度3個(gè)方面,擬合生存質(zhì)量影響因素結(jié)構(gòu)方程模型[2],多角度體現(xiàn)城關(guān)區(qū)殘疾人生存質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量和殘疾態(tài)度現(xiàn)狀,并探討多自變量和因變量間的直接和間接效應(yīng),為綜合性建設(shè)、提升城區(qū)殘疾人精準(zhǔn)福利救助體系提供政策建議。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 調(diào)查對(duì)象的獲取采用多階段分層整群抽樣的方法。首先將蘭州市城關(guān)區(qū)24個(gè)街道按地域人口分為3組,再從各個(gè)組的街道中隨機(jī)抽取2個(gè)街道,再從每個(gè)樣本街道中隨機(jī)抽取2個(gè)居委會(huì)作為調(diào)研現(xiàn)場(chǎng),聯(lián)系居委會(huì)相關(guān)工作人員,動(dòng)員轄區(qū)內(nèi),在殘疾人聯(lián)合會(huì)登記并領(lǐng)取殘疾人證的殘疾人,于2016年8月~11月開展調(diào)研。納入標(biāo)準(zhǔn):①由國(guó)家認(rèn)證機(jī)構(gòu)診斷為殘疾,包括視力、聽力、言語、肢體、智力、精神和多重殘疾;②蘭州市城關(guān)區(qū)戶籍,本地居住10年及以上;③年滿18周歲的成人;④闡明研究目的和意義,本人或監(jiān)護(hù)人同意并于現(xiàn)場(chǎng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):無法進(jìn)行正常交流或有嚴(yán)重交流障礙、智力殘疾(不同等級(jí)的智力殘疾者言語交流、生活自理及運(yùn)動(dòng)感知等能力存在不同程度的障礙)或?qū)υ撗芯砍钟幸蓱]經(jīng)多次解釋無效者。

    1.2 方法

    1.2.1 調(diào)查形式 具有醫(yī)學(xué)背景的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員參與調(diào)查,調(diào)研前開展相關(guān)背景知識(shí)和操作規(guī)范的崗前培訓(xùn),考試上崗。設(shè)立質(zhì)控組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)開展情況和問卷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督核查,采取自填問卷和詢問訪談相結(jié)合的方式入戶完成調(diào)查,填寫結(jié)束后現(xiàn)場(chǎng)審核并簽字。

    1.2.2 基本情況調(diào)查表 設(shè)計(jì)基本情況調(diào)查表,包括性別、年齡、教育、收入、婚姻狀況等人口學(xué)特征,以及殘疾持續(xù)的時(shí)間、居住及社會(huì)支持情況、殘疾類型、殘疾影響程度等個(gè)人信息。

    1.2.3 世界衛(wèi)生組織殘疾人生存質(zhì)量量表(World Health Organization Quality of Life-Disability Scale,WHO-QOL-DIS) 本研究采用世界衛(wèi)生組織《殘疾人生活質(zhì)量量表》中文版,由包括中國(guó)在內(nèi)的15個(gè)研究中心共同研制,為殘疾人生活質(zhì)量專用量表,由生存質(zhì)量簡(jiǎn)表和殘疾模塊兩部分構(gòu)成[3]。通用模塊26個(gè)項(xiàng)目(生理,心理學(xué),社會(huì)關(guān)系,環(huán)境領(lǐng)域等)和殘疾模塊13個(gè)項(xiàng)目(社會(huì)支持,自我決策,社會(huì)包容,社會(huì)活動(dòng)等),采用5級(jí)得分方法,得分越高,說明相應(yīng)的生活質(zhì)量越好。該量表的5個(gè)區(qū)域的Cronbachα系數(shù)為0.77~0.80[4]。

    1.2.4 世界衛(wèi)生組織殘疾態(tài)度量表(World Health Organization-Disability Attitudes Scale,WHO-DAS) 多中心研制中文版WHO-DAS一般殘疾版,經(jīng)由國(guó)內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)譯制,有較好的信、效度。4個(gè)維度(殘疾認(rèn)知,社會(huì)對(duì)殘疾的態(tài)度,殘疾對(duì)殘疾人的影響,對(duì)殘疾的未來期望),16個(gè)項(xiàng)目,采用3級(jí)評(píng)分方法,得分越高,說明態(tài)度就越積極。該量表4個(gè)維度的Cronbachα系數(shù)為0.803~0.8329[5]。

    1.2.5 世界衛(wèi)生組織殘疾人照顧質(zhì)量量表(World Health Organization Quality of Care and Support-Disability Scale,WHO-QOCS) 中文版WHO-QOCS一般殘疾版,經(jīng)漢化引進(jìn),表現(xiàn)良好信、效度。分為4個(gè)維度(護(hù)理的提供、護(hù)理的可用性、護(hù)理環(huán)境和獲取有關(guān)護(hù)理的信息),17個(gè)項(xiàng)目,采用3級(jí)評(píng)分方法,得分越高,說明護(hù)理質(zhì)量越好。4個(gè)維度的Cronbachα系數(shù)為0.72~0.86[6]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0軟件雙錄入質(zhì)控建立數(shù)據(jù)庫,Excel軟件結(jié)構(gòu)和完整性查錯(cuò),剔除無效問卷(缺失值超過5%),納入有效問卷606份。使用SPSS 22.0和AMOS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過探索性因子分析對(duì)相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn),通過驗(yàn)證性因子分析建立指標(biāo)變量與潛變量之間的度量模型,并基于尺度理論和分析建立潛變量之間的結(jié)構(gòu)模型。一般最小二乘法(WLS)估計(jì)參數(shù),修正指數(shù)結(jié)合數(shù)據(jù)實(shí)際含義對(duì)模型進(jìn)行修正,模型效果由擬合指數(shù)評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

    2 結(jié)果

    2.1 人口學(xué)特征 本研究共調(diào)查635例符合要求的殘疾人,有效問卷606份。其中男性340例,女性266例;年齡18~86歲,平均(51.4±14.5)歲,結(jié)構(gòu)方程模型顯變量(殘疾嚴(yán)重程度),由殘疾明顯程度和殘疾影響程度評(píng)分相加構(gòu)成,綜合體現(xiàn)殘疾嚴(yán)重程度。見表1。

    表1 蘭州市城關(guān)區(qū)殘疾人一般情況表 (n=606)

    2.2 蘭州市城關(guān)區(qū)殘疾人影響質(zhì)量的因素結(jié)構(gòu)方程模型分析 結(jié)構(gòu)效度Bartlett球形檢驗(yàn)有效性測(cè)試的結(jié)果表明,KMO值為0.86,P<0.01,該數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)適合進(jìn)行因子分析。建立影響蘭州城關(guān)區(qū)殘疾人生活質(zhì)量的因素的結(jié)構(gòu)方程模型,經(jīng)驗(yàn)證性因子分析探索測(cè)量模型。殘疾嚴(yán)重程度為顯變量,殘疾態(tài)度、照顧質(zhì)量和生存質(zhì)量作為3個(gè)潛變量與其對(duì)應(yīng)的觀測(cè)變量構(gòu)成3組測(cè)量模型。其中,殘疾態(tài)度和照顧質(zhì)量為內(nèi)生潛變量,殘疾態(tài)度包括認(rèn)知、態(tài)度、期望3個(gè)觀測(cè)變量,照顧質(zhì)量包括獲得、環(huán)境、給予3個(gè)觀測(cè)變量;生存質(zhì)量是一個(gè)外在的潛在變量,包括在生理,心理,社會(huì)關(guān)系,環(huán)境和殘疾模塊中觀察到的5個(gè)變量。圖1表示各測(cè)量模型參數(shù)估計(jì)情況,潛變量和各自包涵的觀測(cè)變量間的因子負(fù)荷均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表明測(cè)量模型能較好地?cái)M合實(shí)際情況。

    路徑分析構(gòu)建變量之間的結(jié)構(gòu)模型,依據(jù)研究理論和修正指數(shù)進(jìn)行擬合、優(yōu)化,比較擬合指數(shù)評(píng)價(jià)模型效果,確定最優(yōu)模型。WLS擬合后的最終模型,χ2(df)、χ2/df、P值分別為124.1(42)、2.955、P<0. 01,總體擬合情況見表2、圖1。其中,殘疾的態(tài)度、殘疾的嚴(yán)重程度和護(hù)理質(zhì)量都對(duì)生存質(zhì)量有直接影響(P<0.01),直接影響γ的值分別為0.36 ,-0.22和0.49,殘疾程度越低,對(duì)殘疾和護(hù)理質(zhì)量的態(tài)度就越積極,殘疾人的生存質(zhì)量就越好。同時(shí),殘疾嚴(yán)重程度還可通過影響照顧質(zhì)量(γ=-0.11,P<0.01)、殘疾態(tài)度(γ=-0.02,P<0.01)對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生間接影響。

    圖1 影響城關(guān)區(qū)殘疾人生存質(zhì)量的因素結(jié)構(gòu)方程模型

    表2 總體擬合情況比較

    3 討論

    護(hù)理質(zhì)量是一個(gè)多維指標(biāo),用于評(píng)估殘疾人獲得的服務(wù)質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量的四個(gè)維度是:其一是獲得有關(guān)護(hù)理的信息,這是指殘疾人獲取和使用信息和資源的能力和實(shí)際情況;其二是護(hù)理環(huán)境,是指殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)是否可以滿足殘疾人的需求;其三是護(hù)理可及性,是指獲得殘疾人護(hù)理的難易程度和獲得護(hù)理資源的便捷性;其四是照料的給予,是指向殘疾人提供照料者以及照料者為殘疾人提供護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。結(jié)果顯示:城區(qū)殘疾人生存質(zhì)量總評(píng)分(40.76±14.79)分,處于較低水平,與顧希茜等[7]的研究一致。殘疾護(hù)理質(zhì)量總評(píng)分(55.31±14.58)分位于中間水平,但其不同維度評(píng)分間差異較大(11.90-14.51),與方旋雅等[8]研究具有類似結(jié)論。城關(guān)區(qū)殘疾人在接受較為完善的醫(yī)療救助、更多的政策幫扶和社會(huì)支持環(huán)境的情況下,其護(hù)理質(zhì)量和殘疾態(tài)度總體表現(xiàn)較好,但生存質(zhì)量仍處于較低水平,殘疾護(hù)理和態(tài)度個(gè)別維度的需求仍未得到滿足,提示城關(guān)區(qū)殘疾人幫扶救助政策制定和相關(guān)工作實(shí)施需注重精準(zhǔn)性[9]。該結(jié)構(gòu)方程模型用于整合和定量評(píng)估影響生存質(zhì)量的因素。 與多因素回歸分析相比,它可以定量比較各種因素的影響幅度以及區(qū)別直接和間接作用[10]。結(jié)果顯示,由護(hù)理信息獲得、護(hù)理的環(huán)境和護(hù)理的給予3個(gè)觀測(cè)變量構(gòu)成的殘疾人照顧質(zhì)量,對(duì)生存質(zhì)量的影響最大,總效果為(r=0.49,P<0.01),提示殘疾護(hù)理體系的建立和護(hù)理資源的可及性是殘疾人生存狀態(tài)的決定性因素與Mattevi等[11]研究結(jié)果一致。

    殘疾的態(tài)度可以理解為自身對(duì)殘疾狀態(tài)的理解和接納程度,也就是對(duì)自身的認(rèn)同程度,它由三組觀察變量組成:對(duì)殘疾人的看法,社會(huì)對(duì)殘疾人的態(tài)度以及對(duì)殘疾人的未來期望。殘疾態(tài)度總評(píng)分(50.33±11.25)分,對(duì)生存質(zhì)量的總作用為(r=0.36,P<0.01),研究結(jié)果與Christopher[13]一致,揭示了殘疾人自我價(jià)值認(rèn)知和社會(huì)對(duì)殘疾人的接納環(huán)境對(duì)生存質(zhì)量起到重要的影響作用。提升殘疾人身份認(rèn)同和自我肯定,消除歧視心理,構(gòu)建社會(huì)支持環(huán)境是構(gòu)建全生命周期、全方位殘疾人救助體系的重要部分。

    殘疾嚴(yán)重程度對(duì)生存質(zhì)量的總體影響為(r=-0.23,P<0.01),殘疾程度越嚴(yán)重生存質(zhì)量越差,這與邱紅等[12]的研究結(jié)果相一致。殘疾嚴(yán)重程度對(duì)殘疾外觀、生活功能等造成直接影響,直接影響到殘疾人生活質(zhì)量。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn),殘疾的嚴(yán)重程度還取決于護(hù)理質(zhì)量(γ=-0.11)和殘疾的態(tài)度(γ=-0.02)對(duì)生存質(zhì)量產(chǎn)生間接效應(yīng)。殘疾嚴(yán)重程度直接或間接地制約著殘疾人生活質(zhì)量的提高,對(duì)不同殘疾類型、殘疾時(shí)間的殘疾人救助支持工作,需強(qiáng)調(diào)結(jié)合個(gè)體特征注重差異化。

    本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型,進(jìn)一步探討殘疾態(tài)度、殘疾嚴(yán)重程度和護(hù)理質(zhì)量對(duì)生存質(zhì)量的綜合作用模式,并關(guān)注不同影響因素之間的間接效應(yīng),能較為準(zhǔn)確地定量化反映殘疾人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素,對(duì)描述殘疾人生存狀態(tài)、探討影響因素提供新思路。但是納入準(zhǔn)則中剔除了智力殘疾和嚴(yán)重交流障礙的殘疾人,這對(duì)研究城關(guān)區(qū)殘疾人生存質(zhì)量有一定的局限性。文章從護(hù)理質(zhì)量、殘疾態(tài)度、殘疾嚴(yán)重等方面較為詳細(xì)地對(duì)城關(guān)區(qū)殘疾人的生存質(zhì)量展開了討論,并提出了以下建議,以改善殘疾人的生存質(zhì)量。①參與本研究的殘疾人都居住在城區(qū),各類配套設(shè)施、服務(wù)機(jī)構(gòu)以及信息的獲取都相對(duì)較好,因此對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)較高,但是殘疾人的生活質(zhì)量水平卻沒有顯著的改善。有研究表明殘疾人在接受團(tuán)體或機(jī)構(gòu)提供的支持性護(hù)理服務(wù)的過程中,相關(guān)工作人員能力、工作模式和態(tài)度存在問題,如對(duì)殘疾人身份信息未做到保密、公開殘疾人受照顧具體細(xì)節(jié)等,所以相關(guān)人員在進(jìn)行護(hù)理照拂之前,應(yīng)接受正規(guī)的培訓(xùn)并強(qiáng)化護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)提高服務(wù)能力。②提高殘疾人教育水平,促進(jìn)殘疾人心理健康,加大殘疾人就業(yè)扶持力度,進(jìn)一步落實(shí)殘疾人就業(yè)政策,完善就業(yè)模式,改善殘疾人態(tài)度,增加殘疾人就業(yè)機(jī)會(huì)。從2019年殘疾人事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)可知,近些年來殘疾人就業(yè)率在穩(wěn)步提升,2019年城鄉(xiāng)持證殘疾人新增就業(yè)達(dá)39.1萬人,其中城鎮(zhèn)新增就業(yè)12.2萬人,較2018年城鎮(zhèn)新增就業(yè)增加了0.03個(gè)百分點(diǎn)。侯立文[13]、劉悅壇[14]、蔣辛未等[15]研究表明,殘疾人因身體缺陷致使出行不便及生存質(zhì)量低下、文化程度相對(duì)薄弱、職業(yè)技能缺乏、就業(yè)能力及環(huán)境適應(yīng)能力較低、不能及時(shí)獲取有效就業(yè)信息,加之社會(huì)部分人帶有“有色眼鏡”,使得他們?nèi)菀仔纬勺员啊⒆蚤]、孤獨(dú)、敏感、消極等心理等,致使殘疾人就業(yè)意愿不強(qiáng)烈,因此在中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)的帶領(lǐng)下,我們需做好殘疾人的康復(fù)護(hù)理,并大力推進(jìn)融合教育,切實(shí)保障殘疾人平等接受教育的權(quán)利,提高殘疾人對(duì)自身的認(rèn)知,并通過加強(qiáng)集中培訓(xùn)、設(shè)立公益性崗位等增加就業(yè)機(jī)會(huì),進(jìn)一步落實(shí)殘疾人就業(yè)政策,讓他們?cè)谶m合自己的崗位上發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值。他們通過工作,不僅增進(jìn)了集體中的歸屬感,強(qiáng)化了社會(huì)中的融入感,而且提高了對(duì)自我的認(rèn)知,更提升了生活質(zhì)量。

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