電針膀胱經(jīng)腧穴聯(lián)合膀胱治療儀治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效觀察

魏新春，周云，吳建賢，徐軍，馮小軍，張潤

隨著經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展，交通建筑事故、高空墜落或暴力損傷及頸椎病的多發(fā)，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發(fā)生率、殘障率逐年增加，此病是對生命安全、生存質(zhì)量造成嚴重影響的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)損傷類疾病。神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是SCI常見并發(fā)癥，SCI導致泌尿系統(tǒng)功能受損，以膀胱排尿及儲尿功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時產(chǎn)生下尿路癥狀，持續(xù)進展的NB會進一步導致上尿路功能損害，甚至泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、腎結(jié)石等發(fā)展為腎衰竭而致患者死亡。長期的NB狀態(tài)給患者及其照料者造成嚴重的心理負擔及傷害，同時對患者的基本社交活動、生存質(zhì)量造成嚴重影響。故改善SCI患者的膀胱功能、減少NB帶來的進一步影響、提高患者的生存質(zhì)量具有積極意義。臨床處理及康復(fù)治療主要采用間歇性導尿、藥物使用、膀胱功能訓練、電磁刺激植入、手術(shù)等手段改善NB癥狀。但較大副反應(yīng)的藥物、成本高、有創(chuàng)的手術(shù)及體內(nèi)植入電刺激致使患者接受程度有限。膀胱治療儀利用低頻電子脈沖電療作用于局部的神經(jīng)中樞及盆腔器官組織，提高膀胱排尿及儲尿功能，豐富了NB的治療手段[1]。針灸是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的重要診療方法，結(jié)合現(xiàn)代科技產(chǎn)生的經(jīng)濟、安全、效果好、易操作實施的電針療法是針灸治療的一種重要手段，可以顯著調(diào)節(jié)膀胱功能已得到臨床及動物實驗驗證[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療干預(yù)的基礎(chǔ)上電針膀胱經(jīng)腧穴聯(lián)合膀胱治療儀的康復(fù)方案治療SCI后NB患者取得了較為滿意的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2017年1月～2020年6月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科住院治療的 SCI 后NB患者42例。納入標準：診斷為符合2000年美國脊柱損傷學會(American spinal injury association，ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》中確定的SCI及NB的診斷標準，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及脊柱脊髓CT/MRI 檢查確診為B、C、D級不完全性SCI后NB的患者；年齡20～65 歲，導尿管已拔除，男性患者不伴有嚴重的前列腺炎癥狀；尿流動力學檢查，確診SCI后逼尿肌過度活動或反射亢進的NB患者；已過脊髓休克期，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，處于恢復(fù)期，康復(fù)訓練能夠主動配合完成；同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：SCI急性期，合并有嚴重臟器疾患者；既往有嚴重腎臟疾病者，如腎積水、泌尿系腫瘤、腎結(jié)石等；檢查時有嚴重感染或有膀胱、尿道肌肉損傷者；已經(jīng)行骶髓功能性電刺激埋入術(shù)、膀胱造瘺術(shù)或尿道前括約肌切開術(shù)者；對針刺、電針產(chǎn)生暈針者；有低頻脈沖電刺激治療禁忌癥者；認知障礙不能完成配合者；中途退出治療方案，數(shù)據(jù)資料不全者；完全性SCI。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字法將患者分為2組各21例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者臨床基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療方法 2組患者均進行基礎(chǔ)常規(guī)的膀胱康復(fù)治療指導：①飲水計劃[3]：康復(fù)方案執(zhí)行期間，指導患者適當控制飲食，不飲用利尿飲料，患者每日飲水量控制在1500～2000ml，為不致膀胱過度膨脹，晚8點后至次日早6點盡量不飲水。②間歇性導尿技術(shù)[4]：每日間導次數(shù)為4～6h 間導 1次，每日4～6次，并觀察尿液顏色及尿量。膀胱容量達到250ml以上，殘余尿量100ml以下，可終止間歇性導尿。③膀胱功能訓練：盆底肌康復(fù)訓練對改善NB的膀胱功能有積極治療作用[4]，給與患者提肛、縮肛訓練指導；手法訓練[2]：用手指在恥骨聯(lián)合上方有節(jié)奏地叩擊或輕扣膀胱區(qū)多次，然后使患者做排尿動作，做多組訓練直到無尿液流出；或者刺激扳機點(大腿內(nèi)側(cè)、陰毛、陰蒂、肛門等)引起排尿；加強行為技巧性(規(guī)律性排尿習慣、延遲排尿)訓練。

1.2.2 對照組治療方案 對照組患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上接受LGT-1000B型低頻電子脈沖膀胱治療儀治療。用叩診法找出膀胱區(qū)位置，將四根導聯(lián)線與電極片連接，第一個電極片貼在正對臍下的膀胱區(qū)頂端，將與第一個導聯(lián)線同顏色的電極片貼在骶尾關(guān)節(jié)上方2～3cm的后背正中線上，另外一對同顏色導聯(lián)線的電極片貼在膀胱區(qū)左右對稱兩側(cè)。按治療鍵輸出信號，交替上調(diào)強度與密度值，直到出現(xiàn)4個電極片區(qū)都有麻痛感達到患者最佳耐受程度為患者的最佳治療參數(shù)。治療過程中根據(jù)患者的耐受情況適當調(diào)整治療參數(shù)，并囑咐患者有意識的做自主排尿的動作。20min/次，1次/d，6次/周，3周/療程。

1.2.3 聯(lián)合組治療方案 聯(lián)合組采用在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針膀胱經(jīng)腧穴進行治療?；颊邆?cè)臥或俯臥位，在雙側(cè)的膀胱經(jīng)上選擇腎俞、膀胱俞、八髎、會陽等穴，用安多福消毒液進行常規(guī)穴位消毒后，選用0.30×40～75mm的毫針(蘇械注準20162270970)進行針刺，所有穴位采用直刺進針，進針1.5～2.0寸，針刺后在同側(cè)的次髎、腎俞穴位毫針上連接華佗牌電針儀(SDZ-2型)進行電針治療。采用疏密波，輸出電流強度以患者能耐受為度，頻率 5～20Hz。20min/次，1次/d，6次/周，3周/療程。

1.3 評定標準 分別在治療前后給與以下評定。①排尿日記：連續(xù)3d記錄，包括24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量。②尿動力學指標：采用尿流動力學檢查儀(型號 TRITON)測定膀胱充盈逼尿肌壓力、最大尿流率、最大尿道閉合壓、殘余尿量。③國際下尿路功能癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)評分[5]：評價患者的膀胱功能及排尿變化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后排尿日記各項指標比較 治療前2組排尿日記各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。治療后，2組患者排尿日記中的24 h 尿失禁次數(shù)、24 h 排尿次數(shù)分別較治療前減少(P<0.05)，每次排尿量較治療前增多(P<0.05)；聯(lián)合組治療后上述各項指標較對照組改善更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后排尿日記各項指標比較

2.2 2組患者治療前后尿流動力學各項指標及LUTS評分比較 治療前2組尿流動力學各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后，2組患者尿流動力學指標中的逼尿肌壓力、殘余尿量較治療前減少(P<0.05)，最大尿流率、最大尿道閉合壓較治療前的增大(P<0.05)，且聯(lián)合組上述指標改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前，2組患者的LUTS評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后2組患者的 LUTS 評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組更低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后尿流動力學各項指標及LUTS評分比較

3 討論

SCI是一種嚴重的中樞神經(jīng)致殘性疾病，每年全球大約13萬之多的人群發(fā)生SCI[6]。脊髓是膀胱逼尿肌、尿道括約肌初級控制中樞，也是排尿意識的傳導通路[7]，不完全性SCI保留了部分脊髓上傳、下達功能，可以使癱瘓軀體的刺激反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，綜合以往研究成果，本研究選擇不完全性SCI后骶髓以上頸、胸、腰段損傷逼尿肌過度活動[8]或反射亢進[9]的NB患者為研究對象。脊髓損傷導致膀胱逼尿肌、尿道括約肌協(xié)同障礙，長期膀胱功能障礙可以致使上尿路功能損傷，甚至引發(fā)嚴重的尿毒癥或慢性腎衰竭，影響患者存活率及存活質(zhì)量[10]，也是SCI患者死亡的重要因素[11]。因此，使NB患者膀胱功能提高，平衡膀胱壓力，使膀胱的順應(yīng)性改善，從而使腎臟的功能得到保護，對NB患者的存活時間、存活質(zhì)量、正常的社交心理及重返社會都有非常積極的意義，也是臨床康復(fù)治療的重要任務(wù)和方向[12]。膀胱治療儀是用低頻電通過導聯(lián)電極對機體的膀胱體表投影區(qū)進行電子脈沖治療，設(shè)備產(chǎn)生的具有變化性的生物波激發(fā)膀胱肌肉敏感性及慢收縮特性，使膀胱有規(guī)律地收縮、舒張，調(diào)節(jié)了盆腔臟器特別是膀胱的神經(jīng)活動，使其達到動態(tài)平衡，另外加速了下腹部的血液循環(huán)，總體改善膀胱的排尿、儲尿功能[13-14]。對照組治療后排尿日記及尿流動力學指標明顯改善，說明膀胱治療儀有助于膀胱功能、尿道括約肌功能的提高，受損神經(jīng)得到一定的修復(fù)、再生，改善了排尿障礙[15]。對照組治療后LUTS評分較治療前有所減低，說明膀胱治療儀可以提高膀胱功能及生活質(zhì)量[16]。同時本儀器是在體外進行低頻電刺激治療的，無侵入性、無創(chuàng)傷性、無副作用，且操作簡便，電極片專人專用，有效避免交叉感染，患者容易接受，是治療SCI后NB的合適選擇。

此病遵從中醫(yī)學認識屬 “癃閉”、“遺溺”范疇，據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，脊髓的損傷導致機體的督脈、膀胱經(jīng)絡(luò)受損，形成氣滯血瘀，致膀胱經(jīng)及下焦的經(jīng)絡(luò)之氣受損，膀胱氣化不利，小便排出障礙的泌尿功能障礙。故以通利下焦、調(diào)暢膀胱氣機為治療核心，穴位的選取集中在腰骶部膀胱經(jīng)雙側(cè)的八髎、膀胱俞、腎俞、會陽等穴位[17]。因針灸治療綠色、安全、環(huán)保，操作簡便，患者易于接受，是SCI后NB的常用治療方式[18]。前期的研究認為[19]，電針治療對膀胱功能有顯著興奮性和抑制性的雙重調(diào)節(jié)作用，可以使力量減弱的膀胱逼尿肌收縮力增強，促進排尿，也可以使亢進的逼尿肌得到抑制，改善儲尿，是SCI后NB患者最常用針灸治療方法[20]。電針通過刺激局部組織器官可以對神經(jīng)中樞產(chǎn)生反饋作用，提高神經(jīng)中樞的控制能力，改善膀胱功能。此次研究選取膀胱經(jīng)的八髎穴、腎俞、膀胱俞、會陽進行電針治療，符合針灸的治療原則，同時也是對前期研究的拓展。八髎穴在解剖學中正對人體骶骨的4對骶后孔，4對支配膀胱功能的骶神經(jīng)后支正行于骶后孔下，膀胱有骶神經(jīng)的傳出神經(jīng)支配，會陽穴深部走行有陰部神經(jīng)干，電針八髎穴刺激骶神經(jīng)根，電針會陽穴刺激陰部神經(jīng)干[21]，引起膀胱逼尿肌與膀胱尿道括約肌的節(jié)律性收縮、舒張，從而使膀胱、尿道的肌肉運動得到誘發(fā)，協(xié)調(diào)了逼尿肌和括約肌的功能，加強盆底肌運動，促進排尿、儲尿功能的改善，與以往的研究不謀而合[22-23]?？傮w上電針所選膀胱經(jīng)腧穴，引起腰骶部支配膀胱的核心神經(jīng)纖維及陰部神經(jīng)叢反應(yīng)，加上電針儀的低頻電流使局部肌張力提高[24]，更有益于排尿、儲尿功能改善。

本研究中，治療后，聯(lián)合組排尿日記及尿流動力學指標較治療前改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對照組，說明兩種治療方式的聯(lián)合能夠更大程度增強膀胱的順應(yīng)性，尿失禁、排尿次數(shù)、殘余尿量明顯減少，排尿量明顯增加，促進膀胱的協(xié)調(diào)平衡，從而使儲尿、排尿功能得到提高，保護了腎臟功能，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。治療后聯(lián)合組LUTS評分較治療前明顯減低，且聯(lián)合組低于對照組，說明兩者的聯(lián)合治療可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，電針膀胱經(jīng)腧穴聯(lián)合膀胱治療儀的治療，通過刺激局部核心穴組及神經(jīng)肌肉,將刺激信號傳入，經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合，從而提高膀胱功能活動，且無不良反應(yīng)、費用低廉，具有明顯的臨床療效，較好的康復(fù)結(jié)合價值。但本研究的樣本量較少，未對神經(jīng)源性膀胱進行分類研究，由于住院時間限制，各類指標觀察時間不長，有待于做更進一步的研究。