卒中治療邁入“取栓”時(shí)代？

張永鑫

腦卒中，俗稱“腦中風(fēng)”，是由于大腦里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧而引發(fā)的疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高殘疾率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。

《中國腦卒中防治報(bào)告2019》顯示，腦卒中已經(jīng)成為我國人民死亡和殘疾的首位病因。我國目前腦卒中患者人數(shù)為1000余萬，且每年以8.7%的速度遞增。我國25歲以上人群終生患卒中的風(fēng)險(xiǎn)近40%。其中急性缺血性卒中占所有卒中類型的70%～80%，而伴有大血管閉塞的急性缺血性卒中是最為嚴(yán)重的卒中，重殘率及病死率高達(dá)70%以上，危害極大。

急性缺血性卒中大多由血栓形成所致，往往起病急驟。在卒中存活者中，80%左右會(huì)留下不同程度的功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)問題。腦卒中每年給中國帶來的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)400億元人民幣。

打通閉塞的血管

一旦發(fā)生急性缺血性卒中，缺血時(shí)間越長，神經(jīng)細(xì)胞壞死越多，功能損傷越嚴(yán)重。最有效的治療方式就是快速實(shí)施血管再通治療，打通閉塞的血管以恢復(fù)血供，挽救缺血的腦組織。

要讓閉塞的血管再通， 常用方法有溶栓和取栓兩種。溶栓就是通過血管注入溶栓藥物，使藥物和血栓充分接觸后，進(jìn)而將血栓溶解，使血管再通。取栓是通過器械，將血栓直接從血管里抽出或者拉出體外，使血管再通。

1996年，高級別臨床研究證實(shí)，采用靜脈輸注溶栓藥物開通閉塞血管的方法，療效顯著優(yōu)于經(jīng)典綜合藥物治療。此后，靜脈溶栓便成為缺血性卒中的一線治療措施。然而，對于伴有大血管閉塞（頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈等血管主干）的患者，溶栓治療的血管開通率極低，僅為10%～20%。

針對這一問題，早在22年前，上海長海醫(yī)院劉建民教授團(tuán)隊(duì)就開始探索血管內(nèi)治療新技術(shù)。對于那些靜脈溶栓藥物無效或者無法使用靜脈溶栓藥物的患者，該團(tuán)隊(duì)嘗試通過血管內(nèi)治療開通閉塞的血管，并在國際上率先嘗試采用急診直接血管成形術(shù)開通閉塞血管，經(jīng)動(dòng)脈超選擇性接觸性溶栓，使用微導(dǎo)絲/微導(dǎo)管機(jī)械碎栓等，這些治療技術(shù)使得血管開通率較之前顯著提高。

讓劉建民教授仍感到苦惱的是，很多患者并沒有獲得理想的治療效果。分析原因發(fā)現(xiàn)，很多患者來得太晚了，加上在掛號、繳費(fèi)、檢查等一系列流程中耽誤了很多時(shí)間，以至于送到手術(shù)室后腦缺血時(shí)間過長，大腦中因缺血損傷的神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生了不可逆的壞死。所以從那時(shí)起，劉建民教授團(tuán)隊(duì)就提出，對付腦卒中，診療模式革新應(yīng)與技術(shù)發(fā)展并駕齊驅(qū)。

救治 一刻也不能耽誤

急性缺血性腦卒中患者的救治過程，涉及的學(xué)科眾多，評價(jià)方法復(fù)雜，而時(shí)間又是影響救治效果的首要因素。對腦卒中診療模式的革新，其實(shí)就是對現(xiàn)有的診療流程和秩序的再造，涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、影像科、檢驗(yàn)科、財(cái)務(wù)科等。醫(yī)院的常規(guī)診療模式是以各科室為核心，現(xiàn)在為了縮短救治時(shí)間，要以患者為中心把幾個(gè)學(xué)科整合起來。

想象一下：如果您的父親因缺血性腦卒中被送到醫(yī)院，您對醫(yī)生的期待是什么？一定希望醫(yī)生以最快的速度完成問病史、體格檢查、抽血、腦核磁和血管再通治療（溶栓或取栓）。而完成這些過程需要神經(jīng)內(nèi)外科、急診科、影像科等相關(guān)科室醫(yī)生的參與。如果讓您帶著父親一個(gè)個(gè)科室地轉(zhuǎn)，每去一個(gè)科室都要排隊(duì)掛號、繳費(fèi)、檢查……寶貴的時(shí)間不都耽誤在繁瑣的流程中了嗎？

對于時(shí)間就是生命的急危重癥卒中患者，優(yōu)化流程，提高效率，讓每一名患者都享受到VIP式的快速救治，是醫(yī)生的使命和責(zé)任。

在國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程專家委員會(huì)的推動(dòng)下，長海醫(yī)院成立了國內(nèi)首家完全獨(dú)立運(yùn)行的腦血管病中心。DNT（Door to Needle Time，中文含義是進(jìn)門到給藥時(shí)間）從最初的兩個(gè)小時(shí)，半年后就縮短到了47分鐘，之后又縮短到近30分鐘，如今的平均時(shí)間維持在20分鐘左右，最快的只用了9分鐘。

選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?/h3>

不讓任何一名卒中患者在醫(yī)院內(nèi)被耽擱，應(yīng)滿足兩點(diǎn)：一是醫(yī)生爭分奪秒進(jìn)行治療，二是選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

2015年，隨著5項(xiàng)重大國際臨床研究結(jié)果的發(fā)布，急性大血管閉塞性腦梗死采用血管內(nèi)取栓，其療效被證實(shí)要優(yōu)于單純的靜脈溶栓治療。按照現(xiàn)行指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，這類患者如果發(fā)病時(shí)間超過4.5小時(shí)，應(yīng)盡快實(shí)施血管內(nèi)取栓再灌注治療。但如果發(fā)病在4.5小時(shí)以內(nèi)，則建議橋接治療，即先實(shí)施靜脈溶栓，同時(shí)盡快實(shí)施機(jī)械取栓。

由于靜脈溶栓對大血管閉塞的再通率只有20%左右，而機(jī)械取栓的血管再通率達(dá)90%，那么，對于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的患者，要取得最佳效果，應(yīng)該先溶栓再取栓，還是跳過溶栓直接取栓呢？這個(gè)問題久久地困擾著全球的腦血管病醫(yī)生。

在大量臨床實(shí)踐和研究的基礎(chǔ)上，2016年，劉建民教授團(tuán)隊(duì)敏銳地抓住這一國際熱點(diǎn)問題。劉建民指出，我們現(xiàn)在已具備了與國際同步的診療條件、設(shè)備器具、救治技術(shù)，以及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、一流的院內(nèi)診療流程、與國際接軌的救治標(biāo)準(zhǔn)，提供來自中國的高級別證據(jù)是必要的，也是可行的。

2017年該團(tuán)隊(duì)聯(lián)合41家醫(yī)院的卒中中心，共同發(fā)起了DIRECT-MT（中國急性大血管閉塞性缺血性卒中直接動(dòng)脈治療的療效評估）研究，并最終于2020年5月7日在全球首次證實(shí)，對于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中，直接取栓的療效不亞于橋接取栓。研究結(jié)果發(fā)表在著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，并入選2020年度“中國十大醫(yī)學(xué)科技新聞”。

這項(xiàng)研究成果得到了國際醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可，為進(jìn)一步提高急性大血管閉塞性缺血性卒中的療效提供了一條新路徑。更重要的是，DIRECT-MT的高質(zhì)量完成，標(biāo)志著我國介入治療技術(shù)與器械臨床評價(jià)研究得到了國際認(rèn)可，極大地提升了中國臨床醫(yī)生開展高質(zhì)量臨床研究的信心。

溶栓與取栓 未來均可期

在取得了令人矚目的成果后，劉建民教授指出，改變國際指南和臨床實(shí)踐，僅憑一項(xiàng)RCT（臨床對照隨機(jī)試驗(yàn)）的研究證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。目前國際上還有多個(gè)類似的研究正在進(jìn)行，有的結(jié)果已經(jīng)發(fā)布，已發(fā)布的結(jié)果結(jié)論與DIRECT-MT類似。等幾項(xiàng)國際研究完成后，劉建民教授團(tuán)隊(duì)會(huì)把這些不同區(qū)域、不同人種的研究結(jié)果匯總到一起，進(jìn)行分析研究。

醫(yī)學(xué)研究探索是一個(gè)漫長的過程，往往解決了一個(gè)問題，又面臨更多新的問題。如果未來取栓的綜合技術(shù)獲得革命性突破，可能就會(huì)有更多的患者從直接取栓中獲益。但也許溶栓藥物取得重大突破，使靜脈溶栓的療效大幅提升，效果更好，安全性更高， 那更多的患者將會(huì)從溶栓中獲益。無論如何， 隨著研究的不斷深入，療效一定會(huì)越來越好。

腦卒中防控 醫(yī)院只是其中一環(huán)

劉建民教授認(rèn)為，抗擊卒中不應(yīng)只局限在醫(yī)院內(nèi)，而應(yīng)貫穿院前、院內(nèi)和院后的整個(gè)鏈條。腦卒中防控診療工作模式應(yīng)以院內(nèi)為基點(diǎn)，向前和向后延伸。向前延伸就是做好疾病的危險(xiǎn)因素控制和健康管理，向后延伸就是重視卒中發(fā)生后的殘障功能康復(fù)。

劉建民教授非常認(rèn)可葛均波院士提出的“泛血管疾病”的概念，“現(xiàn)在我們存在的一大問題，是我們還沒有把血管病作為一個(gè)有共同基礎(chǔ)的疾病去同防同治，大家還在各講各的，對于整個(gè)血管病的預(yù)防，應(yīng)該多學(xué)科一起來做，才能達(dá)到事半功倍的效果。”

劉建民教授提醒大家，預(yù)防血管性疾病，一定要從健康生活方式開始，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂飲食，戒煙限酒?！斑@些做好了，基礎(chǔ)疾病發(fā)病率就降低了。而一旦出現(xiàn)高血壓、糖尿病、血脂異常時(shí)，要早干預(yù)、早控制，由此帶來的血管損害就會(huì)減輕，卒中、冠心病的發(fā)病率也就會(huì)隨之降低。”