不同肌松程度下對老年患者行低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的影響

李鵬，袁文華，蒼潔蕊

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團本鋼總醫(yī)院麻醉科，遼寧 本溪 117000）

結(jié)腸癌患者常伴有腹痛、血便、消瘦等表現(xiàn)，若治療不及時，將會損傷患者多個內(nèi)臟器官，甚至會導致患者死亡[1]。目前臨床常用低氣腹壓力腹腔鏡手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)方式，可清晰地觀察病變部位，更徹底的清除病灶，且具有創(chuàng)傷小、安全性高、康復快等優(yōu)點，在臨床上受到廣泛應(yīng)用[2-3]。但長時間的低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)會受肌松程度的影響，而中度肌松和深度肌松均能暴露術(shù)野，促進手術(shù)的順利進行，但目前臨床對如何選擇合適的肌松程度尚無明確定論[4]?；诖?，本研究旨在比較不同肌松程度下老年患者行低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月至2020年8月在本院行低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療的老年患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡65～78歲，平均年齡（70.47±1.86）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級17例，Ⅲ級3例。觀察組男15例，女15例；年齡66～79歲，平均年齡（70.88±1.93）歲；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：所有患者均符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）》[5]中有關(guān)結(jié)腸癌的診斷標準；未伴有內(nèi)科疾病、嚴重免疫系統(tǒng)疾病等。排除標準：伴有其他部位腫瘤或已發(fā)生轉(zhuǎn)移；存在異喹啉類藥物過敏史。

1.2 方法 兩組麻醉及手術(shù)方法均相同，①麻醉方法：術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，術(shù)前不用藥。入手術(shù)室后，監(jiān)測患者血壓、心率（HR）等并行心電圖監(jiān)測；麻醉誘導：給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：180724、200217，規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：181917、200321，規(guī)格：1 mL∶50μg）0.5μg/kg，待患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）＜60，靜脈注射順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：200304AJ，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg，且連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量每千克6～8 mL，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈泵入舒芬太尼0.1～0.2μg（/kg·min），且當患者HR＜50次/min，給予阿托品（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：180920、200128，規(guī)格：0.5 mg）0.25 mg，持續(xù)1 min；當收縮壓＜80 mmHg或舒張壓＜50 mmHg，給予麻黃堿（安徽長江藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：180815、200216，規(guī)格：30 mg）6 mg；當平均動脈壓（MAP）＞基礎(chǔ)值130%或血壓＞180/95 mmHg時，給予烏拉地爾（黑龍江福和制藥集團股份有限公司，生產(chǎn)批號：180919、200317，規(guī)格：5 mL∶25 mg）5mg，當MAP＞120次/min時，給予艾司洛爾（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：181114、200222，規(guī)格：100 mg）10 mg。此外，手術(shù)結(jié)束前20 min給予靜脈注射布托非諾及托烷司瓊，最后拔管后送入病房。②手術(shù)：做好術(shù)前準備，在左、右上腹各放1個5 mm套管針，在臍下兩側(cè)腹部各放1個10 mm套管針，將臍部作為鏡孔，氣管內(nèi)插管麻醉下二氧化碳（CO2）建立氣腹，腹壓為10mmHg，插入腹腔鏡后對腹內(nèi)進行全面探查，并清理引流區(qū)域淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷血管，最終徹底切除病變部位，然后用吻合器吻合，放置引流，常規(guī)縫合切口。

1.2.1 M組 M組用成串刺激（TOF）肌松模式：用NMT13901傳感器（邁瑞，中國）監(jiān)測肌松程度，在非輸液側(cè)手拇指掌側(cè)固定傳感器，皮膚表面電極放在前臂尺側(cè)近腕部，行保溫措施，保持大魚際皮膚溫度為32～34℃；電流為50 mA，持續(xù)0.2 ms，頻率為2 Hz，每個成串刺激間隔15 s。等TOF從0～1出現(xiàn)后開啟微泵，維持輸注順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：200304AJ，規(guī)格：10 mg）1μg（/kg·min），維持TOF 1～2，若TOF＜1，暫停泵注，至TOF≥1后繼續(xù)泵注，若TOF＞2，則以5μg（/kg·min）的速率增加用藥，直到TOF≤2后繼續(xù)以1μg（/kg·min）的速率泵注。

1.2.2 D組 D組先用TOF模式，當氣腹后10 min（T1）消失后，用強直刺激后計數(shù)（PTC）肌松模式，TOF模式的方法同對照組。PTC：使用儀器等同對照組；用1個持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強刺激，間隔3 s后改為15個頻率為1Hz的單刺激，記錄單刺激能引出的肌顫搐計數(shù)（PTC）。插管后，先持續(xù)輸注順式阿曲庫銨5μg（/kg·min），等PTC≤2后，改為2μg（/kg·min）速度，若PTC＜1，暫停泵注至PTC≥1后繼續(xù)泵注，速度同上，若再次出現(xiàn)PTC＞2，以5μg（/kg·min）速率增加用藥，至再次達到目標值。記錄及調(diào)控時間間隔為6 min。

1.3 觀察指標 ①比較TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間、出術(shù)后復蘇室（PACU）時間。②比較各時間段MAP和HR水平：在氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹結(jié)束后10 min（T2），通過數(shù)脈搏法測量兩組HR水平，通過電子血壓計測量收縮壓及舒張壓，并計算MAP，MAP=（收縮壓+舒張壓×2）/3。③比較術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生情況：術(shù)后48 h、14 d時，記錄兩組PPC（s肺不張、肺部感染、低氧血癥）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間及出PACU時間比較 D組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間、出PACU時間均短于M組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間及出PACU時間比較（±s，min）

表1 兩組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間及出PACU時間比較（±s，min）

注：TOF，成串刺激；PACU，術(shù)后復蘇室

組別TOF比值恢復至0.7的時間氣管拔管時間出PACU時間D組（n=30）28.72±11.5738.27±9.2348.56±10.23 M組（n=30）36.15±12.1143.27±6.2153.46±7.18 t值2.4302.4622.147 P值0.0180.0170.036

2.2 兩組各時間段MAP和HR水平比較 T0時，兩組MAP和HR水平比較差異無統(tǒng)計學意義；T1、T2時，D組HR、MAP水平均低于M組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組各時間段MAP和HR水平比較（±s）

表2 兩組各時間段MAP和HR水平比較（±s）

注：MAP，動脈壓；HR，心率。與M組比較，a P＜0.05

指標 組別T0T1T2 MAP（mmHg）D組（n=30）94.73±7.3186.64±6.57a81.58±6.43a M組（n=30）95.06±7.1588.17±6.3783.26±6.57 HR（次/min）D組（n=30）92.34±4.0596.61±3.59a99.76±3.07a M組（n=30）92.91±4.2398.53±3.74102.47±3.15

2.3 兩組術(shù)后48 h、14 d PPCs發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h，D組和M組PPCs發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后14 d，D組PPCs發(fā)生率低于M組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后48 h、14 d PPCs發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)被臨床作為治療結(jié)腸癌的常用方法，但因其存在較多的操作通道，為確保手術(shù)視野清晰，需在建立CO2氣腹等前提下進行。但氣腹雖可提供滿意的手術(shù)視野，但會影響患者的呼吸系統(tǒng)，故如何選擇適當?shù)臍飧箟毫τ葹橹匾猍6-7]。臨床研究指出，在低氣腹壓（人工氣腹壓力為10 mmHg）下患者循環(huán)功能受到的影響最小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，故本研究選擇低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)法[8]。而在腹腔鏡手術(shù)中為保障良好的手術(shù)操作環(huán)境，需充足的肌松，而肌松藥的使用也在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，但因目前臨床上對肌松的監(jiān)測尚未普及，故臨床對肌松程度的研究仍存在爭議。

本研究結(jié)果表明，D組TOF比值恢復至0.7的時間、氣管拔管時間、出PACU時間均短于M組（P＜0.05），說明對老年患者行低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)時采用深度肌松模式可縮短肌松恢復時間、氣管拔管時間及出PACU時間。TOF肌松模式采用NMT13901傳感器監(jiān)測肌松情況，且實施保溫措施，將大魚際皮膚溫度維持在32～34℃，為手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境，有利于手術(shù)的順利進行，并促進患者相關(guān)指標的恢復；但通過該方式進行監(jiān)測時，部分患者的各項指標已達到拔管指征，而監(jiān)測結(jié)果顯示肌松恢復程度仍未達到完美的拔管要求，其適用性受限。而PTC肌松模式采用1個持續(xù)5 s、頻率為50 Hz的強刺激，間隔3 s后改為15個頻率為1 Hz的單刺激，可擴大手術(shù)視野，且可通過降低腹部肌肉張力，增加腹腔順應(yīng)性，以此解決低氣腹壓帶來的視野不足問題，并達到絕對制動的目的，進一步確認殘余肌松和肌松拮抗時間，保障手術(shù)順利進行，且深度肌松配合低氣腹壓可減少氣腹壓對腹腔內(nèi)臟器血流的影響，降低高氣腹壓引起的氣壓傷，加快術(shù)后康復速度，縮短肌松恢復時間、氣管拔管時間及出PACU時間。

本研究結(jié)果表明，T1、T2時，D組HR、MAP水平均低于M組（P＜0.05）；術(shù)后14 d，D組PPCs發(fā)生率低于M組（P＜0.05），說明對深度肌松可減輕行低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)老年患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。PTC肌松模式為在插管后迅速達到深度肌松，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，增加順式阿曲庫銨的用量，該藥對心血管影響小，且該藥對迷走神經(jīng)的抑制效果較弱，能穩(wěn)定患者的血流動力學，有利于維持患者HR及血壓平穩(wěn)，進而減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。同時，深度肌松充分考慮術(shù)后肌松藥殘余的危害，通過在肌松恢復期給予阿托品等進行拮抗，從而改善該種情況，且通過持續(xù)輸注的給藥方法，具有穩(wěn)定單次推注肌松效果的作用，可避免藥物在機體中累積，有利于保持肌松水平的恒定，促進呼吸道痰液的排出，避免出現(xiàn)肺不張等并發(fā)癥，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與中度肌松比較，深度肌松可縮短行低氣腹壓力腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)治療的老年患者肌松恢復時間、氣管拔管時間及出PACU時間，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，且可減少術(shù)后PPCs發(fā)生。