低位B-Lynch縫合術聯合米索前列醇在前置胎盤產后出血中的應用效果

贠錫革，張敏

（葫蘆島惠好醫(yī)院婦產科，遼寧 葫蘆島 125001）

前置胎盤是嚴重影響母嬰健康的產科并發(fā)癥，多發(fā)生于妊娠晚期，易造成胎位不正、產褥感染、產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）等，影響胎兒正常生長發(fā)育。臨床針對前置胎盤患者主要采用剖宮產術幫助其分娩，可較好的保證母嬰安全，但前置胎盤位置較特殊，術中剝離胎盤后，血竇閉合難度大，止血困難，易誘發(fā)PPH，造成患者嚴重貧血、失血性休克等，嚴重者需切除子宮，對其身心造成巨大的傷害[1]。目前，臨床治療PPH常采用B-Lynch縫合術，可在維持生殖器官完整性的基礎上，有效治療PPH，同時，結合藥物治療，可加強子宮下段收縮，減少出血量，增強治療效果?；诖耍狙芯恐荚谔接懺谇爸锰ケPPPH中聯合應用低位BLynch縫合術及米索前列醇治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年1月至2019年12月收治的60例前置胎盤PPH患者的臨床資料，依據治療方法不同分為常規(guī)組（n=31）和觀察組（n=29）。觀察組年齡22～41歲，平均（30.52±3.47）歲；孕周34～38周，平均（36.07±1.04）周；中央性前置胎盤6例，部分性前置胎盤8例，邊緣性前置胎盤15例；初產婦10例，經產婦19例。對照組年齡23～42歲，平均（30.86±3.69）歲；孕周34～38周，平均（36.18±1.05）周；中央性前置胎盤5例，部分性前置胎盤9例，邊緣性前置胎盤17例；初產婦11例，經產婦20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合前置胎盤診斷標準者[2]；經超聲檢查確診者；行剖宮產術，產后出血量＞1 000 mL/24 h者；存在凝血功能受阻者；臨床資料完整者。排除標準：存在嚴重精神疾病者；存在高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥者；存在心臟、肝腎等器官功能異常者；不能配合治療或中途退出者；存在血液系統(tǒng)疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 常規(guī)組實施縮宮素聯合8字間斷縫合術。剖宮產術中，盡可能遠離胎盤位置做子宮切口，娩出胎兒后，采用10 U縮宮素注射液（深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20053171，規(guī)格：10 U）注射子宮體，剝離胎盤后，存在活動性出血于子宮下側剝離面，使用縮宮素20 U行靜脈輸液，在子宮不收縮、胎盤剝離、出血區(qū)域等位置，實施8字間斷縫合術。

1.3.2 觀察組 觀察組實施低位B-Lynch縫合術聯合米索前列醇。剖宮產術中，盡可能遠離胎盤位置做子宮切口，娩出胎兒后，采用縮宮素10 U注射子宮體，剝離胎盤后，存在活動性出血于子宮下側剝離面，采用0.4 mg米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598，規(guī)格：0.2 mg/片）納肛，置入深度＞4 cm，并在500 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入20 U縮宮素，行靜脈滴注；同時向腹腔外脫出子宮，對子宮下側雙手加壓，并對子宮體雙手加壓，待出血量減少后，實施低位B-Lynch縫合術；下推膀胱，完全顯露子宮下側，選擇距子宮右側緣2～3 cm、前壁切口下緣4～5 cm處進針，即經典B-Lynch縫合術進針點下1～2 cm處作為第一進針點，在靠近宮頸內口水平處進針，縫線穿入宮腔距子宮右側緣4 cm、從切口上緣3 cm處出針；在右側宮角距宮底3～4 cm處，拉線加壓；向后壁由宮底垂直拉縫線，向宮腔經右側骶韌帶水平內側縫合，并從左骶韌帶內側水平出針，繞過左右側宮底對稱處，將子宮前壁左側切口上下緣縫合；對縫線兩端進行牽拉，并收緊、結扎后，進行子宮切口常規(guī)縫合；探查陰道流血狀況，有所緩解后，關腹。

1.4 觀察指標 ①比較兩組治療效果[3]，顯效：陰道內積血基本消失，無血液自切口處外溢，出血減少，且出血量＜50 mL/h，子宮收縮情況較好；有效：陰道內出血量＞50 mL/h，但病情穩(wěn)定；無效：患者意識模糊，子宮按壓陰道有積血，出血增多或未減少。治療總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組術中、術后2 h、術后24 h出血量，測量方法，容積法：術中吸凈羊水，并記錄羊水量，術后將負壓瓶內液體加上紗布吸血量并去除羊水量，為失血量；面積法：術中使用顯影線紗布，30 mL為單層浸濕血量；稱重法：失血量=（接血后敷料濕重-接血前敷料干重）/血液密度。③比較兩組手術、惡露持續(xù)及住院時間。④比較兩組嘔吐、惡心、手術感染、腹瀉等不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為96.55%，高于常規(guī)組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組不同時間段出血量比較 術中、術后2 h、術后24 h，觀察組出血量均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間段出血量比較（±s，mL）

表2 兩組不同時間段出血量比較（±s，mL）

組別 術中出血量 術后2 h出血量 術后24 h出血量常規(guī)組（n=31）924.51±134.2795.29±21.4266.73±10.59觀察組（n=29）767.82±135.5460.68±13.6438.58±7.47 t值4.4977.40711.823 P值0.0000.0000.000

2.3 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、惡露持續(xù)時間及住院時間均短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期指標比較（±s）

表3 兩組圍術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 惡露持續(xù)時間（d） 住院時間（d）常規(guī)組（n=31）70.43±9.1542.69±3.957.29±0.85觀察組（n=29）58.57±8.6132.94±3.616.77±0.62 t值5.1629.9592.692 P值0.0000.0000.009

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 觀察組嘔吐1例，惡心1例，腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為10.34%（3/29）；常規(guī)組嘔吐1例，惡心1例，腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為9.68%（3/31）；兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.119，P=0.931）。

3 討論

目前，我國孕產婦死亡的首要原因是PPH，其發(fā)生與子宮收縮乏力、胎盤植入、凝血功能障礙等因素相關，而前置胎盤致宮縮乏力是主要因素，易造成患者失血性休克、產褥期感染，嚴重影響身體健康[4]。前置胎盤是妊娠期女性嚴重并發(fā)癥，病因與清宮術、人工流產、剖宮產、多產等因素有關，是指在孕28周后，子宮下段附著胎盤，甚至宮頸內口被胎盤下緣覆蓋，而胎兒先露部高于該位置。剖宮產術是前置胎盤患者常用的分娩方式，但因子宮下段具有豐富的血竇及血管，平滑肌較少，且由結締組織構成宮頸區(qū)域，收縮力差，肌肉組織薄弱，在術中不能完全剝離附著的胎盤，同時在娩出前置胎盤后，血竇難以關閉，易造成PPH，危及患者生命安全[5]。因此，為提高母嬰生存質量，減少產后出血量，實施有效的防治措施尤為重要。

縮宮藥物是防治PPH的有效手段，可促進子宮收縮，快速止血，前列腺素制劑、米索前列醇、麥角新堿、縮宮素等是公認治療PPH的一線藥物。其中，應用縮宮素是傳統(tǒng)治療產后止血的手段，可在短時間內刺激子宮強制性收縮，并壓迫子宮基層血管，以達到止血的效果，但部分患者存在出血高危風險，單一使用縮宮素治療效果欠佳；同時該藥物不能增強宮頸平滑肌的收縮力，對宮頸平滑肌松弛誘發(fā)的出血治療效果差；另一方面，應用縮宮素后，易被腸、胃、肝滅活，且胎盤產生的催產素酶可將其清除，僅在較短的時間段內維持子宮收縮，整體治療效果欠佳。米索前列醇作為前列腺素e1的衍生物，可有效刺激子宮平滑肌張力增強，增加子宮內壓力，以促進子宮收縮。本研究通過肛門給藥，可在數分鐘內使血漿活性代謝產物升至峰值，半衰期為1.5 h左右，作用時間長，可有效改善產后2 h出血情況；同時，可在作用靶器官近距離處發(fā)揮藥效，并經黏膜吸收，對體循環(huán)產生效果，其生物利用度高，無肝臟首過效應，經脫酯化后形成游離酸，并保留藥理活性[6]。因此，聯合應用縮宮素及米索前列醇，可發(fā)揮互補作用，有效彌補個體藥敏差異及藥效時間差異，止血效果顯著，且持續(xù)時間較長。在此基礎上結合低位B-Lynch縫合術，尤其是伴有藥物治療障礙的患者，利于快速止血，提高患者生存質量。常規(guī)B-Lynch縫合術止血效果顯著，操作簡單，術后并發(fā)癥少，但對前置胎盤PPH患者，因胎盤處于較低位置，不易縫合子宮下端，且易出現胎盤剝離面出血、胎盤粘連，傳統(tǒng)縫合效果差[7]。因此，針對子宮下段及體部的血管，本研究采用低位B-Lynch縫合術，術中將縫合點向切口下緣下移，使子宮壓迫范圍擴大，并促使子宮前、后的長度出現差異，降低后壁下緣、手術切緣水平前的進針點，形成前屈狀的子宮狀態(tài)，有助于增強止血效果[8-10]。此外，側向背帶可均分子宮表面壓力，進而切割子宮表面線，利于組織間不貼合，減少引流不暢的狀況。本研究結果顯示，術中、術后2 h、術后24 h，觀察組出血量均低于常規(guī)組，手術時間、惡露持續(xù)時間及住院時間均短于常規(guī)組，治療總有效率高于常規(guī)組（P＜0.05），但兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明在前置胎盤PPH中聯合應用低位B-Lynch縫合術及米索前列醇的治療效果顯著，可有效減少出血量，降低不良反應發(fā)生率，幫助患者早期恢復身體健康，回歸正常生活。分析原因為，低位B-Lynch縫合術及米索前列醇聯合應用，可發(fā)揮協(xié)同作用，應用米索前列醇可維持子宮收縮良好，減少子宮收縮乏力造成的PPH，在短時間內阻斷子宮血流，為醫(yī)生提供清晰的手術視野，避免術中操作損傷導致的出血；同時，聯合低位B-Lynch縫合術，通過針對性的降低縫合位置，利于擴大子宮壓迫區(qū)域，顯著增強壓迫止血作用，有效降低出血量，增強治療效果。此外，該方法不良反應少，具有較高的安全性及有效性，且操作簡單，易于推廣，同時止血迅速，利于患者術后康復，顯著縮短住院時間，縮短產后惡露時間，進而達到較好的子宮復舊情況，提高患者生活質量。

綜上所述，在前置胎盤PPH中聯合應用低位B-Lynch縫合術及米索前列醇治療效果顯著，可有效減少出血量，且安全性高，值得臨床推廣運用。