后路經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位治療難復(fù)性胸腰椎骨折

賈生理，楊海霞，安相英，舍煒，張輝

（1.鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 744500；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

胸腰段脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，占脊柱骨折的40%[1]。胸腰椎骨折患者手術(shù)主要目的為恢復(fù)椎體正常高度、脊柱弧度，并重建脊柱穩(wěn)定性。而良好的復(fù)位是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。臨床中最常見的復(fù)位方式包括體位復(fù)位與器械復(fù)位。有研究表明，椎前高度恢復(fù)在體位復(fù)位和器械復(fù)位時(shí)基本一致，但當(dāng)病椎壓縮超過2/3時(shí)、下腰椎骨折及合并傷椎上終板前緣撕脫骨折時(shí)，復(fù)位效果不滿意[2]?；诖耍狙芯刻骄坎捎煤舐方?jīng)椎弓根撬撥復(fù)位的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的8例難復(fù)性胸腰椎骨折患者，均行后入路經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位椎弓根螺釘固定術(shù)，其中男5例，女3例；致病原因均為脊柱外傷；受傷時(shí)間＜1周；損傷部位：T11～L4；均屬于屈曲壓縮骨折，且椎體前部高度壓縮＞50%；按Denis分類為B型爆裂型骨折[（3]為不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷，可導(dǎo)致急性或晚期向后成角，為胸腰段爆裂型骨折中最常見類型）；AO分型為A3型；TLICS評分均＞5分，需手術(shù)復(fù)位固定，本組資料為連續(xù)積累，未進(jìn)行選擇。

1.2 方法 8例患者均采用全身麻醉，取俯臥位，墊空腹部，消毒鋪巾前，首先進(jìn)行牽引過伸體位復(fù)位，隨后進(jìn)行椎弓根螺釘固定后路撐開器械復(fù)位，安裝雙側(cè)連接棒，術(shù)中透視見脊柱曲度恢復(fù)，中、后柱及椎間隙高度恢復(fù)，但椎體前柱高度恢復(fù)不佳，進(jìn)而采用后路經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位。①患者全麻后，俯臥于手術(shù)墊上，墊空腹部，進(jìn)行過伸體位復(fù)位并側(cè)位成像，攝片機(jī)為西門子C臂X線機(jī)。②經(jīng)椎弓根螺釘固定器械撐開復(fù)位，并作術(shù)中側(cè)位成像。③對經(jīng)體位復(fù)位和椎弓根螺釘固定器械撐開后前中柱高度恢復(fù)不佳的患者，在充分撐開恢復(fù)后柱高度、椎間隙高度并糾正脊柱后凸畸形后，安裝雙側(cè)連接棒，牢固固定。于傷椎雙側(cè)椎弓根置入撬撥復(fù)位導(dǎo)針（采用2 mm椎弓根螺釘經(jīng)皮穿刺導(dǎo)針），導(dǎo)針需經(jīng)椎弓根，置入椎體骨折斷端，在透視下進(jìn)行撬撥復(fù)位（見圖1），待高度恢復(fù)滿意后，經(jīng)椎弓根向椎體復(fù)位后殘留空腔進(jìn)行顆粒植骨[4]，收集同一病例術(shù)前側(cè)位，過伸體位復(fù)位、器械復(fù)位術(shù)后側(cè)位片及經(jīng)椎弓根克氏針撬撥復(fù)位術(shù)后側(cè)位片，比較3張側(cè)位片數(shù)據(jù)測量和參數(shù)。

圖1 復(fù)位Figure 1 Reset

1.3 測量方法 病椎椎前高為h；病椎上、下椎體椎前高各為H1、H2；病椎椎前高的理論正常值為（H1+H2）/2。體位、器械復(fù)位后椎體高度為h1，撬撥復(fù)位后椎體高度為h2，術(shù)前壓縮比例M=h（/H1+H2）/2×100%，體位、器械復(fù)位后壓縮比例M1=h1（/H1+H2）/2×100%，撬撥復(fù)位后壓縮比例M2=h2/（H1+H2）/2×100%[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較術(shù)前，體位、器械復(fù)位后，撬撥復(fù)位后壓縮比例變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

體位、器械復(fù)位后壓縮比例及撬撥復(fù)位后壓縮比例比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前，體位、器械復(fù)位后，撬撥復(fù)位后壓縮比例變化Table 1 Change of compression ratio before operation,after body position and instrument reduction,after pry reduction

3 討論

脊柱骨折是臨床常見的骨折類型，由于受傷機(jī)制及受傷部位不同，骨折的類型也存在差異，對脊柱骨折的手術(shù)治療，從最早期的手法復(fù)位到后期的椎弓根螺釘固定經(jīng)歷漫長的發(fā)展過程，也取得巨大的進(jìn)步。截至目前，臨床上常用的復(fù)位方式仍以體位復(fù)位及器械復(fù)位為主，當(dāng)病椎壓縮＞2/3，下腰椎骨折及合并傷椎上終板前緣撕脫骨折時(shí)，前縱韌帶的牽張復(fù)位作用喪失或減弱，使復(fù)位效果下降。

本研究采用后入路經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位椎弓根螺釘固定術(shù)治療難復(fù)性胸腰椎骨折，需注意的是：①撬撥復(fù)位導(dǎo)針置入的位置是復(fù)位能否成功的關(guān)鍵，應(yīng)準(zhǔn)確判斷椎弓根是否完整，尤其椎弓根下壁的完整性，因椎弓根下壁是撬撥復(fù)位的支點(diǎn)，其完整性尤為重要，此外，導(dǎo)針的前部應(yīng)置入椎體骨折斷端內(nèi)，在保證椎前重要血管及組織結(jié)構(gòu)安全的前提下，盡可能的靠近椎體前方，以利于骨折上端整體復(fù)位。②撬撥復(fù)位時(shí)，雙側(cè)導(dǎo)針同步撬撥，力量應(yīng)均衡，避免單側(cè)受力過大導(dǎo)致骨塊移位，甚至造成繼發(fā)骨折或側(cè)方移位。③對椎體后壁骨折移位的患者，應(yīng)在椎管減壓顯露硬膜囊及神經(jīng)根后，再行撬撥復(fù)位，復(fù)位過程中觀察硬膜囊、神經(jīng)根是否受壓，避免出現(xiàn)神經(jīng)組織繼發(fā)損傷，復(fù)位完成后需再次探查硬膜囊、神經(jīng)根是否受壓，尤其是出行神經(jīng)根。④對傷椎椎弓根下壁骨折、不穩(wěn)的患者，不應(yīng)以椎弓根下壁為撬撥復(fù)位支點(diǎn)，可將持棒鉗固定在與椎弓根下壁同水平的連接棒上，作為撬撥支點(diǎn)，以保證復(fù)位安全。但由于撬撥復(fù)位支點(diǎn)后移，復(fù)位效果會受到一定影響。撬撥復(fù)位完成后，擴(kuò)大傷椎椎弓根內(nèi)穿刺通道，并保證椎弓根皮質(zhì)完整性，經(jīng)椎弓根行椎體骨折斷端顆粒植骨。探查硬膜囊及神經(jīng)根周圍，確保骨塊無椎管內(nèi)殘留，神經(jīng)無受壓。再次術(shù)中透視，位置滿意后，放置引流，關(guān)閉傷口。

脊椎的解剖結(jié)構(gòu)中，后部骨結(jié)構(gòu)較前部強(qiáng)度大且穩(wěn)定，同時(shí)，受到屈曲壓縮外力時(shí)，椎體變形的載荷彎距中心均在后部，因此，脊柱骨折時(shí)，前柱壓縮更明顯。此外，椎體是由松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨組成，上下終板及脊椎附件的骨皮質(zhì)強(qiáng)度更高，為撬撥復(fù)位提供解剖依據(jù)[6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，在壓縮載荷下椎體松質(zhì)骨破壞前有9.5%的變形范圍，而皮質(zhì)骨＜2%。因此，在壓縮載荷下，皮質(zhì)骨往往首先骨折，如載荷繼續(xù)增大，可出現(xiàn)松質(zhì)破壞。通常在抵抗動力性峰載時(shí)，松質(zhì)骨可通過骨小梁間隙減小吸收能量，在脊椎受壓時(shí)承擔(dān)主要作用。當(dāng)脊椎骨折時(shí)椎體松質(zhì)受到破壞、松質(zhì)骨高度明顯減小、部分骨小梁產(chǎn)生不可逆變形[8]。對此類病椎的復(fù)位，由于體位復(fù)位及器械撐開復(fù)位均是依靠病椎外的反向拉力，其對椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的恢復(fù)中的作用有限，造成部分骨折中這兩種復(fù)位方法不能達(dá)到滿意的效果[9]。經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位的方法可在對椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行撬撥，能有效彌補(bǔ)椎外復(fù)位的不足。經(jīng)椎弓根通道顆粒植骨能有效降低因椎體復(fù)位后蛋殼樣空腔形成而造成的椎體強(qiáng)度不足及骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，后路經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位操作簡單、易行，效果顯著，同時(shí)不會增加額外的治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。