TICL植入術(shù)治療近視性高度屈光參差的效果觀察

杜玲芳，譚華霞，何芳，宋偉瓊，周小平

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院眼視光中心，湖南 郴州 423000）

高度屈光參差的復(fù)合性近視散光患者一眼為中高度近視，另一眼為上千度的超高度近視。以往一般建議患者只對(duì)中高度近視的眼睛進(jìn)行準(zhǔn)分子激光近視矯正術(shù)，而另外一只眼睛因?yàn)槎葦?shù)太高，而放棄手術(shù)治療。隨著晶體眼人工晶體植入手術(shù)的不斷開展，其安全性和有效性得到廣泛認(rèn)可。目前對(duì)高度屈光參差的近視患者，一般采用TICL植入術(shù)，可顯著矯正患者的屈光參差，達(dá)到良好的視覺效果。本研究旨在觀察高度屈光參差的近視患者雙眼行帶散光的有晶體眼人工晶體植入術(shù)即TICL后的視功能變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年12月于本院接受TICL植入術(shù)有高度屈光參差的復(fù)合性近視散光患者26例，其中男15例（30眼），女11例（22眼）；年齡20～35歲，平均年齡（25士5）歲。所有患者一只眼術(shù)前平均球鏡度（-5.40±1.85）DS，平均散光度（-1.18±0.56）DC，術(shù)前裸眼視力均＜0.1，最佳矯正視力（1.05±0.15）；另一眼術(shù)前平均球鏡度（-10.75±1.45）DS，平均散光度（-2.18±0.14）DC，術(shù)前裸眼視力均＜0.1，最佳矯正視力（0.45±0.15）。術(shù)前兩眼等效屈光度差值（-5.10±1.45）DS。患者前房深度均＞2.9 mm，所有患者均排除白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等。如有視網(wǎng)膜裂孔或周邊網(wǎng)膜變性的，TICL植入術(shù)前2周以上行局部網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：角膜水平子午線直徑≥10.8 mm；內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2 200個(gè)/mm2；前房深度≥2.9 mm；每年近視屈光度增長(zhǎng)≤0.50 D且穩(wěn)定1年以上；年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼；白內(nèi)障；葡萄膜炎；視網(wǎng)膜脫離。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 包括電腦驗(yàn)光、檢影驗(yàn)光、綜合驗(yàn)光和插片驗(yàn)光、OrbscanⅡ檢查、角膜A超、眼前后節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、超聲生物顯微鏡檢查（UBM）、非接觸性眼壓、散瞳裂隙燈下前置鏡查眼底、眼部B超、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、必要時(shí)行熒光素眼底血管造影（FFA）等，術(shù)前查雙眼的調(diào)節(jié)幅度（負(fù)鏡片法）和調(diào)節(jié)靈敏度（翻轉(zhuǎn)拍±2.00 D）。

1.2.2 晶體選擇 TICL為STAAR瑞士公司生產(chǎn)可折疊帶散光人工晶體V4c。STAAR公司確定：晶體直徑大小、近視度數(shù)、散光度數(shù)、術(shù)中需沿水平軸向旋轉(zhuǎn)的度數(shù)和示意圖。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d給予患者左氧氟沙星滴眼液，每天4次。

1.2.4 TICL植入手術(shù)方法 術(shù)前1 h用復(fù)方托匹卡胺散瞳至瞳孔直徑約8 mm，術(shù)前30 min口服醋甲唑胺1片降眼壓。用安爾碘Ⅲ原液消毒瞼緣，20%稀釋液沖洗結(jié)膜囊，倍諾喜表麻3次。術(shù)前讓患者坐在裂隙燈前，用標(biāo)記筆先標(biāo)記好角膜的水平軸向和術(shù)中TICL軸向需轉(zhuǎn)至的位置。術(shù)中用2.8 mm角膜刀在角膜顳側(cè)做透明角膜切口，將TICL推注植入前房?jī)?nèi)，注入粘彈劑，將4個(gè)腳襻逐一植入虹膜后，調(diào)整晶體至居中位置，根據(jù)晶體上面的菱形標(biāo)志，將其轉(zhuǎn)至術(shù)前的標(biāo)記位置，用雙灌注抽吸針頭沖吸出眼內(nèi)的粘彈劑，水密切口。術(shù)后術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，用紗布遮蓋術(shù)眼。術(shù)中不能對(duì)TICL施壓，不能碰其光學(xué)部。所有手術(shù)操作均由同一個(gè)醫(yī)師完成。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后第1天密切監(jiān)測(cè)眼壓，給予甘露醇靜滴，妥布霉素地塞米松眼液，每天4次，噻嗎心安眼液，每天2次，玻璃酸鈉眼液，每天4次，根據(jù)眼壓情況采取前房放液，第2天患者眼壓均穩(wěn)定在術(shù)前水平。1周后改用普拉洛芬眼液，每天4次，玻璃酸鈉眼液，每天4次，逐漸減量，用藥1個(gè)月左右。

1.2.6 隨訪時(shí)間 術(shù)后1、6個(gè)月，復(fù)查屈光度、裸眼視力（UCVA）、非接觸性眼壓、雙眼的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)前后兩眼等效屈光度差值、雙眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度。觀察安全性和滿意情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩眼等效屈光度差值比較 術(shù)前，兩眼等效屈光度差值（-5.10±1.45）DS，術(shù)后1個(gè)月等效屈光度差值（-0.25±0.15）DS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.96，P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月等效屈光度差值（-0.20±0.25）DS，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.98，P＜0.05）。

2.2 手術(shù)前后近視術(shù)眼比較 所有患者TICL植入超高度近視眼術(shù)后1、6個(gè)月裸眼視力均優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.18、8.65，P＜0.05）。中高度近視眼術(shù)后1、6個(gè)月裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.47、1.37），見表1。

表1 手術(shù)前后近視術(shù)眼比較（±s）Table 1 Comparison of myopia eyes before and after operation(±s)

表1 手術(shù)前后近視術(shù)眼比較（±s）Table 1 Comparison of myopia eyes before and after operation(±s)

注：與術(shù)前最佳矯正視力比較，a P＜0.05

時(shí)間 例數(shù) 超高度近視術(shù)眼 中高度近視術(shù)眼術(shù)前最佳矯正視力260.45±0.151.05±0.15術(shù)后1個(gè)月裸眼視力260.78±0.18a1.07±0.16術(shù)后6個(gè)月裸眼視力260.81±0.15a1.10±0.11

2.3 手術(shù)前后雙眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度比較 患者雙眼調(diào)節(jié)幅度術(shù)后1、6個(gè)月與術(shù)前比較，調(diào)節(jié)幅度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.49、3.34，P＜0.05）；雙眼調(diào)節(jié)靈敏度術(shù)后1、6個(gè)月與術(shù)前比較，調(diào)節(jié)靈敏度有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.35、5.43，P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后雙眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度比較（±s）Table 2 Comparison of amplitude and sensitivity of binocular accommodation before and after operation(±s)

表2 手術(shù)前后雙眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度比較（±s）Table 2 Comparison of amplitude and sensitivity of binocular accommodation before and after operation(±s)

注：與術(shù)前最佳矯正視力比較，a P＜0.05

時(shí)間 例數(shù) 雙眼調(diào)節(jié)幅度（D）雙眼調(diào)節(jié)靈敏度（cpm/min）術(shù)前266.21±2.289.48±1.11術(shù)后1個(gè)月267.89±2.58a10.16±0.97a術(shù)后6個(gè)月268.26±2.15a10.81±0.57a

2.4 安全性和滿意情況 隨訪過程中所有患者均未發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼和晶體前囊膜下混濁等并發(fā)癥，安全性可靠?；颊叩囊曈X質(zhì)量明顯提高，視疲勞明顯改善，滿意度較高。

3 討論

臨床上低中度的近視性屈光參差（1～2.5 D）較為常見，患者一般可耐受；高度屈光參差（2.5～6 D），患者會(huì)產(chǎn)生較明顯的雙眼視力問題；重度屈光參差（＞6 D）基本上無(wú)雙眼視覺功能[1-3]。角膜接觸鏡和屈光手術(shù)是目前矯正高度屈光參差的理想選擇。配戴框架眼鏡會(huì)產(chǎn)生融像困難，配戴角膜接觸鏡可能會(huì)引起角膜感染等[4]，因此，屈光手術(shù)成為很多成年患者的首選。

Nakamura等[5]報(bào)道顯示，ICL植入術(shù)后視覺質(zhì)量、安全性優(yōu)于角膜屈光手術(shù)。由于生物力學(xué)穩(wěn)定性和角膜厚度的限制[6]，對(duì)超高度近視合并散光患者，準(zhǔn)分子激光術(shù)難以兼顧切削面積和角膜厚度，術(shù)后有發(fā)生圓錐角膜、角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[7]，因此，TICL植入術(shù)是較理想的治療方案。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩眼等效屈光度差值（-5.10±1.45）DS，術(shù)后1個(gè)月等效屈光度差值（-0.25±0.15）DS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.96，P＜0.05）。所有超高度近視眼患者TICL植入術(shù)后1、6個(gè)月的裸眼視力均優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明通過TICL植入治療，患者的屈光參差得到很好的矯正。因TICL晶體表面光學(xué)性能好，光學(xué)區(qū)更大，植入后節(jié)點(diǎn)在瞳孔附近，有效提高視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，不僅白天甚至在暗光下也能達(dá)到很好的視力[8-9]。自身晶體的調(diào)節(jié)功能存在，患者術(shù)后無(wú)視近困難。因保留角膜的完整性，因此，不易出現(xiàn)眼表問題，如干眼[10]。

屈光參差相關(guān)的問題有：①雙眼矯正鏡片不等帶來(lái)的棱鏡效應(yīng)；②雙眼所需的調(diào)節(jié)不等；③雙眼的相對(duì)放大率不等。輕度的屈光參差患者多靠調(diào)節(jié)維持雙眼視力，易產(chǎn)生視疲勞；高度屈光參差融像較為困難，可能會(huì)產(chǎn)生一眼的抑制，進(jìn)而發(fā)生廢用性斜視、弱視，部分患者養(yǎng)成兩只眼分別視遠(yuǎn)和視近的習(xí)慣，此時(shí)無(wú)需太多的調(diào)節(jié)[11]。因此，有屈光參差的患者的雙眼調(diào)節(jié)功能一般較差。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前雙眼調(diào)節(jié)幅度（6.21±2.28）D，調(diào)節(jié)靈敏度（9.48±1.11）cpm/min，均低于正常值。術(shù)后1、6個(gè)月與術(shù)前比較，雙眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，通過TICL植入術(shù)矯正近視后，無(wú)融像困難和棱鏡效應(yīng)，雙眼的調(diào)節(jié)與集合的協(xié)調(diào)功能均得到改善，再加上術(shù)后視網(wǎng)膜成像質(zhì)量提高刺激調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度也相應(yīng)提高[12]，視疲勞的癥狀減少。

綜上所述，高度屈光參差的近視患者行TICL植入術(shù)安全、有效。手術(shù)能提高患者雙眼的調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度，明顯改善視覺質(zhì)量和視疲勞。由于本研究的樣本量較少，觀察時(shí)間短，遠(yuǎn)期的視覺質(zhì)量及手術(shù)安全性需更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。