Nd∶YAG激光聯(lián)合頭孢拉定膠囊對慢性牙周炎患者牙周臨床指標及口氣的影響

邱雪冰 曹健云 徐江

慢性牙周炎為口腔內(nèi)科常見的疾病，主要為菌斑微生物引起的牙周組織的免疫系統(tǒng)與慢性炎性狀態(tài)，臨床癥狀為患者牙齦出血、牙齒松動或移位、口臭等癥狀，嚴重的可能會誘發(fā)全身性疾病，若不及時治療會進一步破壞連接組織以及造成牙槽骨的吸收［1－2］。臨床上患者采用口服頭孢拉定膠囊進行長期治療可能會引發(fā)口腔內(nèi)非敏感性微生物過度生長，療效不理想［3］；Nd∶YAG激光用于慢性牙周炎治療可以有效的清除牙齦炎癥，緩解臨床癥狀，創(chuàng)傷小，預后較佳，最終有效的恢復牙周的正常生理功能形態(tài)，并減輕疼痛、腫脹等不良反應(yīng)［4］。本研究擬探究頭孢拉定膠囊聯(lián)合Nd∶YAG激光在慢性牙周炎中的應(yīng)用效果：現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月～2018年10月在新疆石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院口腔門診就診的中重度慢性牙周炎患者120例。納入標準：（1）符合慢性牙周炎診斷標準［5］者；（2）就診前6個月內(nèi)未行牙周治療未服用抗生素者；（3）平行投照的X線片上可明確看到有骨喪失，每象限除第三磨牙及III度松動牙齒以外至少有5顆天然者；（4）較好的菌斑控制，不接受手術(shù)治療者；（5）可以按照試驗要求按時復診者；（6）本研究經(jīng)患者知曉后簽署知情同意書。排除標準：（1）合并影響牙周健康及愈合的系統(tǒng)性疾病者；（2）妊娠期或哺乳期婦女；（3）酗酒、重度吸煙（＞20支/d）等不良習慣者；（4）合并糖尿病等其他全身性疾病者；（5）青霉素藥物過敏史者；（6）依從性不良者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（60例）與觀察組（60例）。其中對照組中男33例，女27例；患牙84例；中度34例，重度26例；年齡32～69歲，平均（50.23±5.32）歲。觀察組中男34例，女26例；患牙90例；中度32例，重度28例；年齡28～70歲，平均（52.77±5.54）歲。2組的臨床資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前均告知患者治療過程，以及進行牙周基礎(chǔ)治療，術(shù)前行牙周基礎(chǔ)治療及口腔衛(wèi)生宣教，盡可能去除肉芽組織、過氧化氫和生理鹽水交替沖洗，待所有患者的菌斑指數(shù) （plaque index，PI）都控制在＜20%。術(shù)前常規(guī)X線片，明確患牙情況進行阻力分析，并進行口內(nèi)消毒，鋪消毒孔巾，實施常規(guī)局部浸潤麻醉，均由同一名有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師操作。在空腔顯微鏡輔助下，通過超聲波治療儀徹底刮除病變區(qū)齦下牙石及肉芽組織，尤其是根分叉與深牙周袋等處，并行根面平整，修整高突的牙槽邊緣嵴，直至通過銳探針探查時找不到口腔牙石，且根面光滑后，再采用碘氧液反復沖洗牙周袋，常規(guī)放置碘甘油酚，對照組再此基礎(chǔ)上口服頭孢拉定膠囊 （湖南康爾佳生物醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格：0.5 g（按C16H19N3O4S計），國藥準字 H43022103），每次2粒，3次/d，連續(xù)治療5 d。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予Nd∶YAG激光對牙周袋內(nèi)治療，將丹麥產(chǎn) Genius 9 SDL型Nd∶YAG激光治療儀（波長 1.06μm，光導纖維直徑0.32 mm，光斑直徑500μm，脈沖60～100 mJ/p，輸出功率最大20 W）的光纖頭呈45°角插入患者的牙周袋底，沿著根面平行的方向?qū)?個區(qū)進行提拉式掃射，每區(qū)維持≤20 s，每側(cè)10次，直至牙周根面均照射完畢，每隔2 d，治療1周，激光后再根面平整。

1.3 臨床觀察指標與標準

比較兩組患者治療前、治療后2周術(shù)區(qū)的腫脹，以及檢測以下各項指標。（1）臨床牙周指標：齦溝出血指數(shù)（bleeding index，BI）、牙周袋深度（pocket depth，PD）、臨床附著水平（clinical attachment lose，CAL）、PI。每個患牙頰、舌側(cè)各取6個位點測量取平均值；（2）腫脹程度評定［6］：術(shù)前后頰周徑，采用線測量法，利用粗線經(jīng)口角與耳垂及下頜角，測量患側(cè)口角與耳垂間距離＋外眥與下頜角間距離。腫脹程度標準：無腫脹為＜2mm距離，輕度為2～6mm距離，中度為6～12mm距離，重度為＞12 mm距離；（3）口氣指標：使用MQ-5ppb口氣測量儀測量口腔揮發(fā)性硫化物（volatile sul-fur compounds，VSCs）、感官值（organoleptic score，OS）水平；（4）治療前、治療后2周采用患者早晨空腹靜脈血 3mL，經(jīng)離心（3 000 r/min，5min，離心半徑10 cm）處理后，使用采用酶聯(lián)免疫吸附法（貝克曼庫爾特IM-MAGE800全自動特定蛋白分析儀）檢測超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞介素 6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）；（5）記錄不良反應(yīng)：疼痛、牙周膿腫、口臭、牙齒松動等。

1.4 臨床療效標準

比較兩組患者在治療后2周的療效［7］：顯效：臨床癥狀消失，牙齦外觀恢復正常，PD下降＞1.5 mm，BI下降＞2，齦溝出血與牙齒松動均消失，口腔咬合功能無異常；有效：癥狀減輕，牙齦輕度水腫，PD下降≤1.5 mm，BI下降≤1，齦溝出血與牙齒松動基本消失，口腔咬合功能基本恢復；無效：各臨床指數(shù)無改善，PD、BI無明顯差異，咬合功能存在著很大的障礙。其中總有效率＝100%－無效率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，年齡、BI、PD、CAL、PI、腫脹程度、VSCs、OS、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平以（±s）表示，t檢驗，療效、不良反應(yīng)發(fā)生率用［n（%）］表示，χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較

治療后2周，觀察組的總有效率為95.55%明顯大于對照組89.28%（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組患者臨床療效比較 ［n（%）］Tab 1 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups of pa-tients ［n（%）］

2.2 2組患者治療前后各項牙周臨床指標比較

治療前，2組患者牙周臨床指標BI、PD、CAL、PI水平比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2周，2組患者的各項牙周臨床指標SBI、PPD、CAL、PI水平明顯降低（P＜0.05），但觀察組的各項牙周臨床指標明顯低于對照組（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組患者術(shù)前后各項牙周臨床指標比較（±s）Tab 2 Comparison of various periodontal clinical indexes before and after treatment between the 2 groups（±s）

表2 2組患者術(shù)前后各項牙周臨床指標比較（±s）Tab 2 Comparison of various periodontal clinical indexes before and after treatment between the 2 groups（±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05

組 別n PI治療前 治療后2周 治療前 治療后2周 治療前 治療后2周 治療前 治療后2周BI PD（mm）CAL（mm）觀察組 90 1.85±0.54 1.18±0.26① 6.57±1.78 3.45±0.42① 6.32±1.80 3.42±0.65① 1.73±0.47 1.12±0.25①對照組 84 1.83±0.61 1.33±0.34① 6.44±1.73 3.79±0.53① 6.21±1.87 3.97±0.75① 1.66±0.48 1.29±0.32①t值 0.229 3.281 0.48 4.705 0.395 5.178 0.971 3.919 P值 0.818 0.001 0.626 0.000 0.693 0.000 0.332 0.001

2.3 治療前后腫脹程度、口氣指標VSCs、OS組間比較

治療前，兩組患者的腫脹程度、口氣指標VSCs、OS情況比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2周，2組患者的腫脹程度、口氣指標VSCs、OS水平均明顯下降（P＜0.05），觀察組的腫脹程度、口氣指標 VSCs、OS水平明顯低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 2組患者治療前后腫脹程度、口氣指標VSCs、OS情況比較（±s）Tab 3 Comparison of swelling degree，breath index VSCs and OS between 2 groups of patients before and after treatment（±s）

表3 2組患者治療前后腫脹程度、口氣指標VSCs、OS情況比較（±s）Tab 3 Comparison of swelling degree，breath index VSCs and OS between 2 groups of patients before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，① P＜0.05

組 別n OS治療前 治療后2周 治療前 治療后2周 治療前 治療后2周腫脹程度（cm）VSCs（×10－9）觀察組 90 1.12±0.34 0.63±0.20① 752.54±212.89 551.32±140.83① 2.51±0.65 1.68±0.43①0.070 0.000 0.807 0.001 0.564 0.000對照組 84 1.03±0.31 0.77±0.25① 744.33±231.12 633.47±181.21① 2.45±0.72 2.04±0.52①t值 1.820 4.092 0.243 3.351 0.577 5.138 P值

2.4 2組治療后2周 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較

治療前，2組 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2周，觀察組 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于對照組（P＜0.05）（表 4）。

表4 2組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（±s）Tab 4 Comparison of the levels of hs-CRP，IL-6 and TNF-α between the 2 groups（±s）

表4 2組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較（±s）Tab 4 Comparison of the levels of hs-CRP，IL-6 and TNF-α between the 2 groups（±s）

組 別n TNF-α（ng/L）治療前 治療后2周 治療前 治療后2周 治療前 治療后2周hs-CRP（mg/L）IL-6（ng/L）觀察組 90 19.24±4.64 5.86±1.53 25.74±6.86 8.55±2.64 19.97±6.86 7.34±3.21對照組 84 20.13±4.81 7.04±2.11 25.53±5.18 10.03±3.08 19.24±6.87 9.23±4.11 t值 1.242 4.243 0.226 3.410 0.700 3.392 P值0.215 0.000 0.821 0.001 0.484 0.001

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較

觀察組均發(fā)生口臭、牙齒膿腫、牙齒松動等不良反應(yīng)，其中觀察組、對照組的發(fā)生率分別為5.56%、7.14%（χ2＝0.183，P＝0.668）。

3 討 論

慢性牙周炎是由始動因子牙周致病菌聚集而成的牙菌斑作用反饋的免疫反應(yīng)引起的。牙周炎不僅會對口腔局部的造成損害，還會影響其他疾?。?，7］。牙周翻瓣術(shù)作為最廣泛采用牙周手術(shù)方法，以清除附著在牙齒及牙周組織的牙菌斑、牙石、色素等致病因素為原則，輔助骨手術(shù)來糾正骨病損，恢復牙周造成的生理功能，改善患者牙周炎的病情［2，8］。目前主要有牙周潔治、刮治和根面平整等機械清除牙菌斑的方法。但是牙周炎病理性改變形成牙周袋引起牙齦下方牙槽骨的吸收而發(fā)生牙松動、移位、脫落癥狀，進一步加深的牙周袋以及骨吸收導致骨缺損繼而加重菌斑積累，故單純采用潔治、刮治、根面平整等牙周基礎(chǔ)治療很難完全消除，導致牙周炎患者病情的治療難度較大［9－10］。

患者在常規(guī)牙周治療的基礎(chǔ)上，口服頭孢拉定膠囊治療的臨床效果一般，歸因于頭孢拉定雖發(fā)揮抗菌抑菌效果，但長時間口服會引發(fā)口腔內(nèi)非敏感性微生物過度生長，引起口腔口氣指標VSCs、OS水平明顯變化，很難實現(xiàn)較好的用藥效果［11］。而利用 Nd∶YAG激光將柔韌、纖細的光纖探入常規(guī)器械不能探查的病變區(qū)，進行多次提拉式照射，作用時間短，快速和有效的對對袋內(nèi)壁消毒殺菌，同時瞬間釋放較強的能量可去除牙表面的內(nèi)毒素而減輕炎性作用且平整根面［12］。此外，Nd∶YAG激光照射會提升牙根表面的微硬度，以及在過氧化氫注入的牙周袋內(nèi)掃射利于去除菌斑、牙石，去除根面的玷污層，重建牙周組織，提高根面與周圍牙齦組織的生物相容性而增強牙齦再附著水平［13］。最后，Nd∶YAG激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)與化學效應(yīng)可以促使深部血管擴張，改善局部血液循環(huán)，促進組織的再生，恢復牙周組織的健康狀態(tài)［14］。

王月等［15］研究顯示，Er∶YAG激光治療聯(lián)合超聲、手工刮治治療慢性牙周炎患者，在治療后6周、3個月和6個月進行牙周臨床指標檢查發(fā)現(xiàn)PI、BOP、GI和PD與基線比較均有明顯下降，提示Er∶YAG激光輔助治療慢性牙周炎與常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療有相似的臨床療效。杜穎等［16］研究顯示，頭孢拉定治療牙周病患者的 PI、BOP、GI和 PD均明顯更低。牛家慧等［17］研究顯示，2組患牙SBI、PD及CAL水平以及齦溝液中細胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α）水平均降低，提示應(yīng)用Er∶YAG激光慢性牙周炎患者的療效顯著，可有效改善牙周狀態(tài)，減輕患者牙周炎癥與治療疼痛。本研究在以上研究的基礎(chǔ)上，采用激光聯(lián)合頭孢拉定膠囊治療慢性牙周炎患者，結(jié)果顯示治療后2周，激光聯(lián)合頭孢拉定膠囊治療患者的總有效率明顯大于頭孢拉定膠囊治療患者；同時治療后2周的牙周臨床指標SBI、PPD、CAL、PI水平明顯低于頭孢拉定膠囊治療患者，以及腫脹程度、口氣指標VSCs、OS水平明顯更低。以上提示激光聯(lián)合頭孢拉定膠囊治療患者的臨床療效顯著，同時有助于改善牙周狀態(tài)與口腔內(nèi)口氣健康水平。

hs-CRP是炎癥反應(yīng)的敏感性指標，與牙周炎癥呈正相關(guān)；IL-6是有多種細胞產(chǎn)生的多功能細胞因子，在炎癥反應(yīng)中具有重要地位；IL-6可以激活急性反應(yīng)，促進成骨細胞分化，調(diào)節(jié)破骨細胞的分化、形成，促進骨吸收；TNF-α是促炎性反應(yīng)，參與炎癥反應(yīng)與多種代謝紊亂過程，經(jīng)由巨噬細胞等分泌，作用 IL-1、IL-6等特殊受體，可以增強破骨細胞活性，促進牙槽骨吸收，阻礙牙周組織的修復［18－19］。本研究結(jié)果顯示，治療后2周，激光聯(lián)合頭孢拉定膠囊治療患者的炎癥因子 hs-CRP、IL-6、TNF-α水平最低，2種療法治療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，提示Nd∶YAG可減輕炎癥作用，兩者療法具有較高安全性［18］。

綜上所述，Nd∶YAG激光聯(lián)合頭孢拉定膠囊可以有效改善慢性牙周炎患者牙周臨床指標，減輕腫脹，降低炎癥作用，改善口腔內(nèi)口氣水平，療效顯著。