口腔頜面外科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥評估與預(yù)防專家共識

孫沫逸 郭偉 冉煒 唐瞻貴 李龍江 孫志軍 孟箭 任國欣 廖貴清鄭家偉 尚偉 張東升0 楊凱 龔忠誠 武和明 席慶 謝衛(wèi)紅 孔琳王月紅 魏建華 楊耀武 吳煒 侯銳 牛芳橋 張春誼 楊霞

1.710032西安，軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面－頭頸腫瘤科；3.中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院；4.中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)學(xué)院；5.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院；6.武漢大學(xué)口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科；7.徐州市中心醫(yī)院口腔科；8.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院頜面外科；9.青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科；10.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；11.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科；12.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科；13.南京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科；14.中國人民解放軍總醫(yī)院（北京301醫(yī)院）口腔科；15.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科；16.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射治療科；17.軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)科

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是臨床常見病，其包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）兩種表現(xiàn)形式。

VTE的發(fā)生不僅給患者的健康帶來危害、新增痛苦、提高費(fèi)用、延長住院時間，并且是引起醫(yī)療糾紛的常見原因、導(dǎo)致院內(nèi)非預(yù)期死亡的主要原因［1－3］。一旦發(fā)生VTE則易被誤認(rèn)為是醫(yī)療過失，因此了解VTE的相關(guān)知識，盡早識別并預(yù)防是關(guān)鍵。近年來，隨著顯微外科的不斷發(fā)展，修復(fù)重建技術(shù)的普遍應(yīng)用［4］，口腔頜面外科手術(shù)的時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后患者需臥床，且口腔頜面外科患者（尤其是腫瘤患者）大多數(shù)年齡較高，往往伴隨全身疾病，故術(shù)后更易發(fā)生VTE。據(jù)報道，口腔頜面外科術(shù)后 VTE的發(fā)生率為0.14%～2.2%［5－10］，雖然不高，但危害極大。因此，如何盡早評估并積極預(yù)防VTE的發(fā)生，對于改善患者的預(yù)后尤為重要。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，目前暫無口腔頜面外科圍手術(shù)期VTE評估與預(yù)防的共識，本文就該內(nèi)容進(jìn)行論述，以期為臨床工作者提供參考。

1 VTE的病因及臨床表現(xiàn)［11］

1.1 病因

1.1.1 DVT病因 1856年Virchow提出DVT的三個因素，分別是血流緩慢、靜脈壁損傷以及血液高凝狀態(tài)。

1.1.2 PTE病因 靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支。

DVT形成后可導(dǎo)致血栓遠(yuǎn)端靜脈壓升高，引起淺靜脈擴(kuò)張曲張、肢體疼痛腫脹，一旦處理不及時，發(fā)生血栓脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PTE。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 DVT臨床表現(xiàn) 可分為無癥狀DVT和癥狀DVT，其中前者更為危險。主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體突然腫脹疼痛，活動后加重，局部張力增高、有壓痛等。

1.2.2 PTE臨床表現(xiàn) 多種多樣，可以從無癥狀到猝死。臨床上出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、眩暈等，其中呼吸困難、胸痛及咯血被稱為“PTE三聯(lián)征”。

2 口腔頜面外科患者VTE的危險因素

導(dǎo)致VTE發(fā)生的危險因素有很多，結(jié)合臨床考慮口腔頜面外科患者發(fā)生VTE的特異性危險因素主要有以下幾個方面：

2.1 腫瘤［12－13］

口腔頜面外科以腫瘤患者較為多見，而惡性腫瘤使VTE的風(fēng)險增加4～6倍［14］。這是因?yàn)橐环矫嫫潴w內(nèi)增多的凝血酶樣物質(zhì)增加了凝血因子的活性以及血小板的聚集程度，另一方面其手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長，且術(shù)后臥床時間長、恢復(fù)期長。

2.2 手術(shù)［15－17］

口腔頜面外科疾病治療以手術(shù)為主，手術(shù)使VTE的風(fēng)險增加近20倍［18］?；颊咴谛g(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后都處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體的低壓缺氧會激活凝血系統(tǒng)；此外，手術(shù)會導(dǎo)致局部組織受損，造成血管內(nèi)皮膠原和基底膜暴露。

2.3 骨折［19－21］

口腔頜面部骨折、正頜外科手術(shù)以及截骨手術(shù)等較為常見，而創(chuàng)傷（尤其是多發(fā)創(chuàng)傷）會導(dǎo)致局部組織或血管受壓、出血、皮膚腫脹以及劇烈疼痛。

2.4 麻醉［22］

口腔頜面外科手術(shù)大多需要在麻醉下進(jìn)行，尤其全麻會使患者周圍的靜脈擴(kuò)張、血流速度變慢、體溫降低等狀態(tài)。

2.5 感染［23－24］

機(jī)體的炎癥反應(yīng)會增加血栓形成的幾率。口腔頜面部間隙感染患者很多見，并且傷口感染是常見的術(shù)后并發(fā)癥（尤其對于修復(fù)重建手術(shù)）。

2.6 輸血［25－26］

為了減少術(shù)中出血以及術(shù)后滲出，口腔頜面外科患者（尤其上頜骨截骨術(shù)患者）可能會被應(yīng)用止血藥物，甚至輸血，而這會導(dǎo)致機(jī)體血液粘稠度改變，進(jìn)而引起高凝狀態(tài)。

2.7 臥床或制動［27］

口腔頜面外科的修復(fù)重建手術(shù)后常常會因體位、傷口等限制患者下肢活動，而臥床或制動會導(dǎo)致患者下肢肌肉松弛，進(jìn)而使得血流變慢。

2.8 化療［28］

化療致使血栓形成的風(fēng)險增加6.5倍［29］，這是因血管損傷以及腫瘤壞死因子和白介素的釋放所致。

2.9 年齡［29－30］

隨著年齡的增長，VTE的風(fēng)險呈指數(shù)增長，45歲以后血栓風(fēng)險顯著增加。這是因?yàn)楦啐g患者血管壁老化、血流速度變慢、血液粘稠度增加，并且往往伴隨全身疾病。

2.10 體重指數(shù)（BMI）［29］

BMI超過30 kg/m2使得VTE風(fēng)險增加2～3倍，這可能與肥胖導(dǎo)致患者的靜脈回流受損相關(guān)。

3 口腔頜面外科患者VTE的評分量表

3.1 評分量表

臨床上關(guān)于 VTE常用的評分量表有：Caprini、Padua、Autar、Wells、Khorana以及 Rogers等，其中 Caprini評分量表［31］適用于外科患者。將該量表應(yīng)用于口腔頜面外科患者，則很多患者屬于VTE很高危，這與臨床中口腔頜面外科患者術(shù)后VTE的低發(fā)病率并不相符；此外，對于VTE很高危患者的預(yù)防往往需要采用藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）措施，而該措施在臨床中的普遍應(yīng)用被醫(yī)務(wù)人員所質(zhì)疑，因?yàn)槠鋾?dǎo)致血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，結(jié)合口腔頜面外科特有的病情和手術(shù)類型以及手術(shù)方式，將 Caprini評分量表［29，32－39］進(jìn)行改良以適用于口腔頜面外科患者的評估。

3.2 改良Caprini評分量表

我們設(shè)計的口腔頜面外科試用版見表1。

表1 改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）Tab 1 The modified caprini scale（the trial version for oral and maxillofacial surgery）

評估標(biāo)準(zhǔn)：≤5分，很低危；6～15分，低危；16～25分，中危；26～35分，高危；≥36分，很高危

3.3 評估時間

患者入院24 h內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員了解其既往史，特別是有無靜脈血栓史，使用改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）給予評估。若為VTE很高/高?；颊撸瑒t建議患者于治療VTE的?？疲ㄒ韵潞喎Q：?？疲┚驮\，待VTE風(fēng)險等級降低至很低/低/中危后，再于口腔頜面外科行相應(yīng)的治療；若為VTE很低/低/中?；颊撸瑒t于術(shù)前采集并記錄相關(guān)信息，包括患者雙側(cè)下肢的顏色、皮溫、腿圍等，以便與術(shù)后進(jìn)行對比。術(shù)后24 h內(nèi)，結(jié)合手術(shù)類型、手術(shù)時間、有無輸血等，再次使用改良Caprini評分量表（口腔頜面外科試用版）對患者給予評估，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，甚至在術(shù)后第X天，根據(jù)病情的變化，對患者進(jìn)行臨時評估并干預(yù)。

4 口腔頜面外科患者VTE的監(jiān)測方法及臨床診斷

4.1 監(jiān)測方法

臨床常常使用的有：D－二聚體、多普勒超聲、體積描記法、放射性核素、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白檢測、血管造影、血小板激活標(biāo)志物測定、血液流變學(xué)檢測等［40－43］，以下將常用的幾種方法進(jìn)行介紹：

4.1.1 D－二聚體 D－二聚體是簡便價廉的監(jiān)測方法，但無法反映血栓發(fā)生部位、范圍及栓塞程度。D－二聚體陰性可將VTE排除，但D－二聚體陽性不能確認(rèn)VTE的存在，因?yàn)檠装Y、妊娠、外傷等會導(dǎo)致D－二聚體呈假陽性。

4.1.2 多普勒超聲［44］多普勒超聲是應(yīng)用廣泛的監(jiān)測方法，具有成本低、操作簡便、快速安全、易重復(fù)等特點(diǎn)。

4.1.3 血管造影 血管造影包括MR、CT以及數(shù)字減影血管造影。其中靜脈注射數(shù)字減影血管造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，肺動脈造影是PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于該操作有創(chuàng)，檢測不具有重復(fù)性，而且檢查后一段時間內(nèi)，可能出現(xiàn)藥物遲發(fā)過敏反應(yīng)或并發(fā)血栓危險性，無法納入疑似病例常規(guī)檢查中。

4.2 臨床診斷

經(jīng)過入院評估，對術(shù)前VTE很低/低/中危的患者進(jìn)行口腔頜面外科手術(shù)。經(jīng)過治療，患者的全身情況發(fā)生了一定程度的改變，包括手術(shù)傷口、引流留置等，尤其對于修復(fù)重建的患者，術(shù)后需頭部制動，甚至有上/下肢制動，且有出血、血管危象等可能，無法讓患者及時于?？凭驮\，因此口腔頜面外科醫(yī)生需要掌握簡單有效的VTE診斷流程。

總結(jié)口腔頜面外科患者VTE的臨床診斷流程（建議方案）如下（圖1）：對于VTE很高/高/中?；颊撸谛g(shù)后當(dāng)天、第1、3、5天連續(xù)監(jiān)測D－二聚體，同時密切觀察患者雙側(cè)下肢皮膚有無腫脹及壓痛、顏色及溫度有無變化等，并與術(shù)前進(jìn)行對比。對于D－二聚體陰性者密切觀察；D－二聚體陽性且可疑DVT者，則采用多普勒超聲進(jìn)行下肢檢查，若結(jié)果為陰性，繼續(xù)密切觀察；若為陽性，則采用血管造影檢查，若結(jié)果為陰性，繼續(xù)密切觀察；若為陽性，則須絕對臥床休息，禁止患肢按摩、擠壓或熱敷，以防止血栓脫落，同時加強(qiáng)對患者病情的嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降，應(yīng)高度警惕PTE的發(fā)生，積極轉(zhuǎn)診于?？凭驮\。對于VTE很低/低危患者，則術(shù)后密切觀察其臨床癥狀及體征，一旦懷疑VTE，則行雙側(cè)下肢多普勒超聲檢查，其余步驟同前。

圖1 口腔頜面外科患者VTE的臨床診斷流程圖（建議方案）Fig 1 Flowchart of clinical diagnosis of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

5 口腔頜面外科患者VTE的預(yù)防

為了預(yù)防VTE的發(fā)生，臨床上常常采用基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）和（或）藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）的綜合措施，其中基礎(chǔ)預(yù)防常常應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個階段，而機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）和（或）藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）常常應(yīng)用于術(shù)中或術(shù)后，其中術(shù)后更為常用。作為口腔頜面外科醫(yī)生，我們更關(guān)注基礎(chǔ)預(yù)防及機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）。

5.1 基礎(chǔ)預(yù)防

主要措施有：宣傳教育、基礎(chǔ)護(hù)理、血管護(hù)理、術(shù)中操作、術(shù)中護(hù)理、飲水補(bǔ)液護(hù)理、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、早期運(yùn)動、踝泵運(yùn)動、出院指導(dǎo)等（表2）。

表2 VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施［45－46］Tab 2 The basic preventive measures for VTE

5.2 機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）

臨床上常常使用的VTE機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）措施有：逐級加壓襪（graduated compression stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）、足底加壓泵（venous foot pumps，VFPs）等（表3）。當(dāng)作為單一療法使用時，機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）措施可將 DVT的發(fā)生率降低達(dá)66%。以IPC［47］為例，具體建議方案如下（表 4）。

表3 各種VTE機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）措施比較［17，49－50］Tab 3 Comparison of mechanical（Physical）prophylaxis measures for VTE

表4 口腔頜面外科患者術(shù)后VTE機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）（建議方案）Tab 4 Postoperative mechanical（physical）prophylaxis seasures of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

（1）對于口腔頜面部中小手術(shù)、骨折固定手術(shù)、正頜外科手術(shù)、間隙感染手術(shù)、帶蒂皮瓣手術(shù)等，因不影響患者的下肢活動，因此鼓勵患者早期下床活動，常常在手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，基本不使用IPC；（2）對于游離組織瓣手術(shù)者，如：前臂橈側(cè)皮瓣手術(shù)、肩胛系統(tǒng)組織瓣手術(shù)、股前外側(cè)皮瓣手術(shù)、小腿外側(cè)皮瓣手術(shù)、腓骨肌皮瓣手術(shù)以及髂骨肌皮瓣手術(shù)，推薦的機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）措施如下：（1）對于前臂橈側(cè)皮瓣、肩胛系統(tǒng)組織瓣手術(shù)者，因不影響患者的下肢活動，故鼓勵患者早期下床活動，常常在不遲于術(shù)后第1天下床活動；（2）對于股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣手術(shù)者，未涉及下肢骨骼，但因傷口疼痛，局部放置引流裝置，患者活動不便，且下床可能會導(dǎo)致引流量增多甚至下肢出血可能，因此術(shù)后鼓勵患者在床上行踝泵運(yùn)動，同時健側(cè)下肢給予IPC，在不影響引流量的情況下，常常在不遲于術(shù)后第2天適當(dāng)下床活動，以后逐漸增加運(yùn)動量；（3）對于腓骨肌皮瓣手術(shù)者，因制取了患者的部分腓骨，患側(cè)下肢不穩(wěn)定，一般引流量較多，且疼痛明顯，因此術(shù)后鼓勵患者在床上行踝泵運(yùn)動，同時健側(cè)下肢給予IPC，不影響引流量的情況下，常常在不遲于術(shù)后第3天適當(dāng)下床活動，以后逐漸增加運(yùn)動量；（4）對于髂骨肌皮瓣手術(shù)者，由于制取了患者的部分髂骨，一般引流量多，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，且有腹疝可能，故一般需要腹部加壓并臥床休息約2周，因此在術(shù)后鼓勵患者在床上行踝泵運(yùn)動，同時健側(cè)下肢給予IPC；（5）對于因血腫或血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查手術(shù)者，因探查術(shù)后患者的血管條件變差，因此常常在術(shù)后要盡量減少體位的變化，且VTE好發(fā)于術(shù)后4.5～5.5 d，因此在術(shù)后鼓勵患者在床上行踝泵運(yùn)動，同時健側(cè)下肢給予IPC，不影響引流量的情況下，盡早適當(dāng)下床活動，以后逐漸增加運(yùn)動量。上述下床活動時間僅供參考，總體上應(yīng)酌情盡早下床活動。

機(jī)械預(yù)防（物理預(yù)防）注意事項(xiàng)：該預(yù)防措施的局限性包括需要患者良好的依從性，需要調(diào)節(jié)器械的大小，并持續(xù)進(jìn)行至患者的活動能力不再明顯降低為止。治療前均需要使用多普勒超聲確認(rèn)肢體沒有血栓的存在。使用過程中要密切觀察患者有無皮膚破損、局部壓力是否過大等，對于皮膚潰瘍、皮炎、壞疽及近期接受皮膚移植手術(shù)者禁用［48］。

5.3 藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）

臨床上預(yù)防VTE的藥物較多，主要有抗凝藥物和抗血小板藥物等（表5），其中低分子肝素［51］可將VTE的發(fā)生率降低至少60%，且具有較強(qiáng)的安全性與有效性，方便口腔頜面外科醫(yī)生使用。以那曲肝素鈣為例，具體建議方案如下（表6）。

表5 各種 VTE藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）措施比較［17，49，55－60］Tab 5 Comparison of drug prophylaxis（chemoprophylaxis）measures for VTE

表6 口腔頜面外科患者術(shù)后VTE藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）（建議方案）Tab 6 Postoperative drug prophylaxis（chemoprophylaxis）measures of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

（1）對于口腔頜面部中小手術(shù)、骨折固定、正頜外科、間隙感染、帶蒂皮瓣手術(shù)者等，因不影響患者下床活動，故基本不使用藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）；（2）對于游離組織瓣手術(shù)，由于術(shù)中進(jìn)行了顯微血管吻合，且手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)血管危象（包括動/靜脈危象）以及血腫可能。有文獻(xiàn)認(rèn)為即使不進(jìn)行術(shù)后藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防），口腔頜面外科VTE的發(fā)生率極低，而抗凝治療會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，因此不建議使用藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）［52］；而大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)防（化學(xué)預(yù)防）并不會增加口腔頜面外科手術(shù)后出血的發(fā)生率，因此可以應(yīng)用藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）措施［53］。故我們在應(yīng)用藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）時，主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，充分評估出血風(fēng)險，在抗凝與出血之間盡可能找到平衡。具體建議方案如下：術(shù)后第1天若引流量較多，則暫不用抗凝藥；若引流量在正常范圍內(nèi)，則給予那曲肝素鈣0.2 mL皮下注射1次/d，第2天給予那曲肝素鈣0.4 mL皮下注射1次/d，對于前臂橈側(cè)皮瓣、肩胛系統(tǒng)組織瓣手術(shù)者，連續(xù)2～3 d，對于股前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣、腓骨肌皮瓣手術(shù)者，連續(xù)3～5 d，對于髂骨肌皮瓣手術(shù)者，因臥床時間比較長，因此可以適當(dāng)延長使用時間至術(shù)后5～7 d；（3）對于因血腫或血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查者，因探查會導(dǎo)致麻醉及手術(shù)時間的相對延長、出血量相對增多，且探查術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)，術(shù)后發(fā)生再次探查的可能性較高，因此可以適當(dāng)延長使用時間至術(shù)后7～10 d?？偨Y(jié)口腔頜面外科患者術(shù)后VTE的預(yù)防流程圖如下（建議方案）（圖2）。

圖2 口腔頜面外科患者術(shù)后VTE的預(yù)防流程圖（建議方案）Fig 2 Flow chart of postoperative prevention of VTE in oral and maxillofacial surgery patients（recommended protocol）

藥物預(yù)防（化學(xué)預(yù)防）注意事項(xiàng)：對因內(nèi)科系統(tǒng)性疾病需要長期口服抗凝藥物患者（如：房顫、冠心病、缺血性腦血管病患者等），術(shù)前需要?？漆t(yī)生評估停用抗凝藥物和抗血小板藥物后血栓再發(fā)的風(fēng)險及手術(shù)出血的風(fēng)險，決定是否停藥或橋接其他抗凝藥物。對于有出血高危風(fēng)險的患者要慎用或禁用。用藥期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者有無出血現(xiàn)象，包括：引流液的顏色及引流量是否正常，手術(shù)傷口有無淤血淤斑，口鼻腔有無出血，有無血尿和黑便等［54］，同時定期監(jiān)測凝血系列，盡量不用止血藥。

（聲明：本共識是參與討論的專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)而成，僅作為醫(yī)療診治活動的參考，不作為任何醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)?。?/p>