呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練在治療老年腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停患者中的應(yīng)用效果

王莎 郝利霞 張琰 李一賢

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是腦梗死(CI)常見并發(fā)癥，相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，50%～75%的CI患者可能會(huì)發(fā)生OSA，且并發(fā)OSA的CI患者5年病死率高于25%，威脅患者生命安全〔1〕。目前，無創(chuàng)正壓通氣是治療CI合并OSA的首選方法，可減少呼吸睡眠暫停次數(shù)，改善患者意識(shí)狀況，降低CI復(fù)發(fā)率，但該治療方式需終身治療，且無法阻滯疾病進(jìn)展，仍需輔以其他治療方法，以提高患者整體獲益〔2〕。研究顯示，CI并發(fā)OSA的主要機(jī)制可能為口咽解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及功能異常，而該機(jī)制可作為CI合并OSA患者治療新思路〔3〕。呼吸訓(xùn)練、口肌生物反饋訓(xùn)練是改善通氣功能常用康復(fù)技術(shù)，其中呼吸訓(xùn)練還可改善患者呼吸及發(fā)聲，而口肌生物反饋訓(xùn)練屬于抗阻運(yùn)動(dòng)，可改善患者吞咽功能障礙〔4，5〕。兩種康復(fù)技術(shù)在臨床均有廣泛應(yīng)用，但聯(lián)合治療用于老年CI合并OSA的相關(guān)研究較少。本研究擬分析呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練在治療老年CI合并OSA患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年2月至2019年2月收治的30例老年CI合并OSA患者，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，依隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組各30例。A組男16例，女14例；年齡64～81歲，平均(70.52±1.24)歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～24.9 kg/m2，平均(20.25±0.54)kg/m2；梗死類型：單灶22例，多灶8例。B組男17例，女13例；年齡64～81歲，平均(70.43±1.18)歲；BMI 17.1～24.8 kg/m2，平均(20.23±0.55)kg/m2；梗死類型：單灶21例，多灶9例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕中CI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷為OSA；腦卒中均為首次發(fā)病，且發(fā)病12 w內(nèi)并發(fā)OSA；精神正常，可配合研究；均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻部或咽部疾病，如鼻甲肥大、頜骨異常等；合并感染性疾??；合并心、肝、腎等重要臟器病變；慢性失眠或抑郁者；吞咽功能障礙。

1.3方法 兩組均接受他汀類藥物降脂、糾正水電解質(zhì)紊亂、脫水降顱內(nèi)壓等神經(jīng)內(nèi)科對癥治療，并行無創(chuàng)正壓通氣治療，于患者每晚睡前將呼吸機(jī)(蘇州魚躍醫(yī)療科技有限公司，型號：YH-725)鼻面罩連接于面部，每晚治療時(shí)間≥4 h。

1.3.1A組 于常規(guī)治療基礎(chǔ)上行呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練前由治療醫(yī)師向患者及家屬講解訓(xùn)練目的及意義，促使其積極配合訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)患者面向鏡子，觀察自身呼吸肌活動(dòng)情況，便于其了解自身情況，并正確訓(xùn)練；訓(xùn)練內(nèi)容共4項(xiàng)：①縮唇呼吸：根據(jù)患者病情指導(dǎo)其選坐位或站位，囑咐其放松身體，將雙手至于腹部；訓(xùn)練時(shí)閉緊嘴巴，用鼻子進(jìn)行呼吸，開始吸氣與呼吸時(shí)間比為1∶2，逐步減慢至1∶4，注意呼氣時(shí)需平穩(wěn)、緩慢，8～10次/d，15～20 min/次。②腹式呼吸：指導(dǎo)患者取仰臥位，囑咐其膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)微屈曲，并將一只手放在腹部，另一只手放在上胸部；治療醫(yī)師需根據(jù)患者斜角肌收縮情況決定呼吸類型及節(jié)律，開始時(shí)緩慢呼吸，待醫(yī)師發(fā)出吸氣指令時(shí)，患者需將放在腹部的手往上輕抬，呼氣結(jié)束后則由醫(yī)師快速震動(dòng)、伸張其膈肌，以使呼吸機(jī)收縮，5～10 min/次。③輔助呼吸：指導(dǎo)患者取仰臥位，治療醫(yī)師將雙手放在其胸廓鎖骨下方或下胸廓肋弓處，根據(jù)患者呼吸節(jié)奏，在其呼氣時(shí)根據(jù)呼氣運(yùn)動(dòng)方向適當(dāng)壓迫胸廓，并逐漸增大壓迫力度；在患者吸氣時(shí)讓其胸廓自然解除壓迫，5～10 min/次。④胸廓放松：包括肋間肌松動(dòng)、胸廓松動(dòng)兩個(gè)方面，肋間肌松動(dòng)時(shí)治療醫(yī)師一只手需放在患者肋骨下方，另一只手放在鄰近肋骨處，在患者呼氣時(shí)捻揉肋骨，吸氣時(shí)解除壓迫，逐一伸張下部肋骨至上部肋骨肋間?。恍乩蓜?dòng)時(shí)治療醫(yī)師需將一只手放在患者肩下方，另一只手放在骨盆處，在患者呼氣時(shí)捻揉胸廓，5～10 min/次；所有訓(xùn)練項(xiàng)目1次/d，每周訓(xùn)練5 d，治療周期為6 w。

1.3.2B組 于常規(guī)治療基礎(chǔ)上行呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練內(nèi)容、時(shí)間、次數(shù)均與A組一致；口肌生物反饋訓(xùn)練前治療醫(yī)師需先檢查患者唇肌與舌肌擠壓力，并將測定壓力值的50%作為開始訓(xùn)練值；訓(xùn)練內(nèi)容共4項(xiàng)：①唇肌：舌泡放于患者唇齒中間唇角往內(nèi)1 cm左右位置，囑咐其用嘴唇擠壓舌泡；②舌肌：轉(zhuǎn)移舌泡至患者舌面上，指導(dǎo)其將舌泡往上顎用力推頂；③頰?。恨D(zhuǎn)移舌泡至患者唇齒中間唇角往內(nèi)3 cm左右位置，囑咐其用臉頰用力擠壓舌泡；④耐力：囑咐患者用力擠壓舌泡，待系統(tǒng)自動(dòng)提醒擠壓力達(dá)標(biāo)時(shí)(達(dá)標(biāo)值為設(shè)定峰值1/2)，要求患者保持該壓力持續(xù)擠壓舌泡，此項(xiàng)訓(xùn)練舌肌與唇肌均需多次擠壓舌泡(不少于10次)；3次/d，每周共訓(xùn)練5 d，治療周期為6 w。

1.4觀察指標(biāo) (1)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)：于治療前、治療6 w記錄多導(dǎo)睡眠檢測儀中AHI。(2)嗜睡情況：于治療前、治療6 w，采用Epworth嗜睡量表(ESS)〔7〕評估兩組睡眠情況，量表包括8個(gè)條目，各條目均采用4級評分法(從不打瞌睡～很可能打瞌睡分別計(jì)0～3分)，滿分24分，得分越高提示嗜睡越嚴(yán)重。(3)同型半胱氨酸(Hcy)：于治療前、治療6 w，在患者空腹?fàn)顟B(tài)下，取其肘部靜脈血5 ml，以4 000 r/min離心10 min，取血清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定Hcy水平。(4)認(rèn)知功能：于治療前、治療6 w，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)〔8〕評判兩組認(rèn)知功能，量表包括執(zhí)行功能、語言、抽象思維、注意與集中、計(jì)算、視結(jié)構(gòu)技能、定向力、記憶8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，量表總分30分，得分越高提示認(rèn)知功能越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后AHI比較 兩組治療前AHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療6 w均低于治療前，且B組AHI低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后AHI比較次/h，n=30)

2.2兩組治療前后嗜睡情況比較 兩組治療前ESS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療6 w均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后嗜睡情況ESS評分比較分,n=30)

2.3兩組治療前后Hcy水平比較 兩組治療前Hcy水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療6 w均低于治療前，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后Hcy水平比較

2.4兩組治療前后認(rèn)知功能比較 兩組治療前MoCA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療6 w均高于治療前，且B組MoCA高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后認(rèn)知功能MoCA評分 比較分,n=30)

3 討 論

研究顯示，OSA是誘發(fā)CI的危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)CI發(fā)生，而CI患者并發(fā)OSA可能會(huì)加重梗死病情，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，且可能會(huì)引發(fā)心腦血管事件〔9〕。Hobzova等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，OSA可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)低血氧癥等多種機(jī)制損傷CI患者認(rèn)知功能，降低患者生活質(zhì)量。因此，尋求老年CI并發(fā)OSA患者有效的治療方式，對提高整體獲益，改善患者生存質(zhì)量意義重大。

CI發(fā)生后皮質(zhì)腦干受損，可能會(huì)導(dǎo)致其所支配肌肉張力發(fā)生改變，影響口咽部結(jié)構(gòu)，造成雙側(cè)呼吸肌弛緩或痙攣，繼而引發(fā)OSA，而緩解呼吸肌弛緩及痙攣，對遏制疾病進(jìn)展尤為重要〔11〕。呼吸訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要訓(xùn)練內(nèi)容，該訓(xùn)練通過調(diào)控呼吸頻率，可減少氧氣及能量消耗，增強(qiáng)呼吸肌功能；同時(shí)縮唇呼吸、腹式呼吸、輔助呼吸、胸廓放松等多種項(xiàng)目聯(lián)合訓(xùn)練，可改善患者口咽部肌張力及呼吸功能，降低氣道阻力，緩解呼吸肌弛緩及痙攣〔12〕。研究表明，呼吸肌張力變化可能與吞咽功能存在一定關(guān)系，且同時(shí)改善呼吸肌張力、吞咽功能更利于提高呼吸功能，減輕疾病癥狀〔13〕?？诩∩锓答佊?xùn)練是鍛煉CI患者唇肌、舌肌新型主動(dòng)式抗阻訓(xùn)練方法，該方法不僅可增強(qiáng)唇肌與舌肌肌力，還可提高舌骨上肌群肌力，繼而可改善口咽部肌活力，改善CI患者吞咽功能〔14〕。結(jié)合呼吸訓(xùn)練、口肌生物反饋訓(xùn)練作用機(jī)制猜測，將兩種訓(xùn)練方法聯(lián)合用于老年CI合并OSA患者治療中，可有效減輕呼吸睡眠暫停程度，改善患者嗜睡情況。本研究結(jié)果提示呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療老年CI合并OSA患者更利于降低AHI，改善嗜睡情況。

Hcy是機(jī)體含硫氨基酸代謝產(chǎn)物，對神經(jīng)元細(xì)胞有直接毒害作用，可阻滯S-腺苷基高半胖氨酸分解，高水平Hcy會(huì)加重神經(jīng)元損傷，增加認(rèn)知功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。本研究結(jié)果提示呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療老年CI合并OSA患者可有效降低Hcy水平。分析原因在于，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練可同時(shí)改善呼吸肌及口咽部肌肉功能，繼而可促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞代謝，降解Hcy，預(yù)防神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)一步損傷〔16〕。認(rèn)知功能障礙是CI患者另一嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生后除會(huì)影響患者社會(huì)功能恢復(fù)外，還可能會(huì)加重腦卒中、OSA癥狀，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。本研究結(jié)果提示呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療老年CI合并OSA患者可促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。分析原因在于，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練促使呼吸肌、口咽部肌肉收縮的同時(shí)，可加速相應(yīng)神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)，尤其是認(rèn)知神經(jīng)元與吞咽神經(jīng)元細(xì)胞重合部分，繼而可更好地提高認(rèn)知功能〔18〕。

綜上，老年CI合并OSA患者采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療較單一呼吸訓(xùn)練治療更利于降低AHI，改善嗜睡情況，患者治療后Hcy水平降低，認(rèn)知功能提高。