聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失血量的臨床療效*

李 汶，李海波，許圣茜，王 娜，徐 琳，茍永勝

(成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 610200)

我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，老年人越來越多，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率逐年增高。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定是手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見方式之一，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短、穩(wěn)定性強(qiáng)等特性，而臨床工作中觀察到該術(shù)式圍術(shù)期隱性失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于顯性失血量，并且常常被手術(shù)醫(yī)生忽略，造成患者術(shù)后不同程度失血性貧血，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，甚至降低生存率。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，纖溶酶抑制劑，通過抑制蛋白酶的降解產(chǎn)生止血作用。目前PFNA內(nèi)固定術(shù)中氨甲環(huán)酸的常用給藥方式有靜脈輸注及髓腔內(nèi)注射，均被證明能有效減少術(shù)后總失血量及隱性失血量[1-2]，但靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸有效性和安全性的報(bào)道較少。作者對本院采用PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，旨在探討靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后失血量的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2018年6月本院骨科收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定的老年患者80例，按照1∶1的比例隨機(jī)分配到氨甲環(huán)酸組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨轉(zhuǎn)子間骨折擬進(jìn)行PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者；年齡大于或等于60歲；男女均可；本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并通過，患者同意參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；正在使用抗凝藥物治療者；血紅蛋白(Hb)<90 g/L者；有周圍神經(jīng)血管疾患者；惡性腫瘤患者；有血管栓塞史或術(shù)前血管彩色超聲檢查顯示血栓者；患肢有感染史者。

1.2 方法

1.2.1治療方法

手術(shù)內(nèi)固定材料為PFNA(創(chuàng)生公司，中國江蘇)。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。采用平臥位，牽引床閉合復(fù)位，C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視復(fù)位良好后，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大轉(zhuǎn)子近端作3～5 cm縱向切口，顯露大轉(zhuǎn)子進(jìn)釘點(diǎn)，開槽，擴(kuò)髓，植入PFNA，C型臂X線機(jī)透視下植入遠(yuǎn)、近鎖釘。術(shù)畢縫合切口。兩組患者均不予引流管引流。依據(jù)《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》，兩組患者術(shù)后均進(jìn)行綜合抗凝治療。主管醫(yī)師指導(dǎo)患者麻醉清醒后進(jìn)行踝泵訓(xùn)練，并給予雙下肢空氣壓力波治療預(yù)防深靜脈血栓(DVT)。術(shù)后復(fù)查Hb，如低于70 g/L者，予輸血治療；如達(dá)到70 g/L者，主刀醫(yī)師依據(jù)貧血癥狀體征，決定是否輸血治療。氨甲環(huán)酸組術(shù)前30 min，以15 mg/kg氨甲環(huán)酸加入100 mL生理鹽水靜脈滴注；術(shù)中于股骨近端開槽后將1 g氨甲環(huán)酸溶于50 mL生理鹽水注入髓腔內(nèi)；于植入PFNA前再將1 g氨甲環(huán)酸溶于50 mL生理鹽水注入髓腔內(nèi)。對照組術(shù)前30 min以生理鹽水100 mL靜脈滴注；術(shù)中于股骨近端開槽后將50 mL生理鹽水注入髓腔內(nèi)；于植入髓內(nèi)釘前再將50 mL生理鹽水注入髓腔內(nèi)。

1.2.2觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一般資料(手術(shù)與受傷間隔時(shí)間、年齡、手術(shù)耗時(shí)、性別、體重指數(shù)等)。記錄兩組患者入院及術(shù)后1、3、5、10、14 d的Hb及血細(xì)胞比容(HCT)，入院及術(shù)后1、3、14 d D-二聚體，隱性失血量、顯性失血量、圍術(shù)期總失血量、輸血率，術(shù)后1、14 d血栓性并發(fā)癥發(fā)生情況。按照Cross方程[3]計(jì)算失血量。(1)血紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前總血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)。(2)總血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3(男性：常數(shù)k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)。(3)總失血量=紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前HCT。(4)顯性失血量=術(shù)中顯性失血量(吸引液體總量-術(shù)中沖洗液體量+術(shù)中紗布含血量)+術(shù)后顯性失血量(術(shù)后敷料滲血量)。(5)隱性失血量=圍術(shù)期失血量-顯性出血量。(6)輸血率=(輸血例數(shù)/總例數(shù))×100%。(7)術(shù)后DVT發(fā)生率=(DVT例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料(手術(shù)與受傷間隔時(shí)間、年齡、手術(shù)時(shí)間、性別、體重指數(shù)等)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=40)

2.2 兩組患者失血相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者入院時(shí)Hb及HCT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后1、3、5、10、14 d Hb及HCT均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。氨甲環(huán)酸組患者隱性失血量、圍術(shù)期總失血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者顯性失血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 手術(shù)前后兩組患者Hb水平比較

表3 手術(shù)前后兩組患者HCT比較

表4 兩組患者失血量比較

2.3 兩組患者輸血率、DVT發(fā)生率及D-二聚體水平比較

氨甲環(huán)酸組患者輸血13例(32.50%)，明顯低于對照組22例(55.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。兩組患者術(shù)后DVT發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.0%vs.5.0%，P>0.05)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、14 d D-二聚體水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 手術(shù)前后兩組患者D-二聚體水平比較

3 討 論

作為目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方式之一，PFNA具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性強(qiáng)等特性[4-6]，對比其他手術(shù)方式其手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少[7]，從而提高治療優(yōu)良率及患者滿意度[8]。但PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍存在弊端，例如術(shù)后隱性失血較多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于顯性失血[9]，并且常常被手術(shù)醫(yī)生忽略，造成患者術(shù)后不同程度失血性貧血，影響切口及骨折愈合，誘發(fā)基礎(chǔ)疾病，甚至使患者病死率增加[10]。因此，控制隱性失血有助于減少術(shù)后貧血，加速患者康復(fù)，保障患者生命安全。目前隱性失血發(fā)生機(jī)制尚未明確，研究認(rèn)為以下幾種因素可能與其相關(guān)：(1)股骨轉(zhuǎn)子間以松質(zhì)骨為主，血供豐富，并且位于關(guān)節(jié)囊外，骨折后大量出血[11]。(2)老年人髖部肌肉軟組織松弛，失血大量進(jìn)入組織間隙，不參與體液循環(huán)[12]。(3)創(chuàng)傷、手術(shù)擴(kuò)髓操作等激活纖溶系統(tǒng)。

氨甲環(huán)酸能抑制纖維蛋白分解，降低纖溶活性，產(chǎn)生止血作用[13]。氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶藥物，使用過程中理論上會增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，而DVT形成后若發(fā)生栓子脫落，可能造成肺栓塞等，危及患者生命。因此有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，鐘艷春等[14]Meta分析顯示，氨甲環(huán)酸組與空白對照組DVT發(fā)生率無明顯差異，兩組患者術(shù)后D-二聚體水平無明顯差異。MANNUCCI[15]研究結(jié)果顯示，氨甲環(huán)酸可通過促進(jìn)血凝塊的沉積來增加血凝塊的穩(wěn)定性。本研究在以上理論基礎(chǔ)上探討聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸于股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中的安全性，結(jié)果顯示靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸不會升高D-二聚體水平及增加患者DVT發(fā)生率，與對照組無明顯差異(P>0.05)，表明聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸安全。

目前PFNA內(nèi)固定術(shù)中氨甲環(huán)酸的常用給藥方式有靜脈輸注及髓腔內(nèi)注射。氨甲環(huán)酸通過靜脈給藥可通過血液循環(huán)作用于周圍組織，發(fā)揮全身性止血作用，而髓腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可作用于骨折斷端和髓腔內(nèi)，發(fā)揮直接止血作用。二者均被證明能有效減少術(shù)后總失血量及隱性失血量[1-2]，但目前聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸有效性研究多見于關(guān)節(jié)置換中，在PFNA內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少。有研究結(jié)果顯示，靜脈滴注聯(lián)合局部注射氨甲環(huán)酸可有效減少膝、髖關(guān)節(jié)置換失血量，降低輸血率[16-17]。本研究在以上理論基礎(chǔ)上探討靜脈滴注聯(lián)合局部注射氨甲環(huán)酸于股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)的有效性，結(jié)果顯示相較于對照組，氨甲環(huán)酸組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Hb、HCT明顯較高(P<0.05)，輸血率明顯較低(P<0.05)，并且通過對比兩組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)與受傷間隔時(shí)間等一般資料(P>0.05)及術(shù)前Hb、HCT(P>0.05)，排除了相關(guān)影響，更加準(zhǔn)確地證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性。本研究仍存在不足：樣本量不足，仍需后續(xù)大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證；觀察時(shí)間較短，未進(jìn)行長時(shí)間的隨訪。

綜上所述，聯(lián)合術(shù)前靜脈滴注和術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可明顯降低PFNA固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的失血量及輸血率，以降低隱性失血為主，顯性失血降低不明顯，且不增加術(shù)后DVT等并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全、有效的方法。