四黃蒼桃湯在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔沖洗中的效果評(píng)價(jià)*

方 利，李 帆，陶春花，方紅雁，陳瓊科，韓憲忠，陳紅江，熊俊偉，龔 敏，趙良淑

(中國(guó)科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率呈逐年增加，鼻腔沖洗是防治慢性鼻竇炎的有效手段，也是鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔?？铺幚淼挠行Т胧1]。2020年最新歐洲慢性鼻竇炎治療指南(EPOS2020)[2]及2018年我國(guó)慢性鼻竇炎診療指南[3]明確推薦，鼻腔沖洗是慢性鼻竇炎治療的有效方法。IMOTO等[4]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔沖洗操作方法簡(jiǎn)單，舒適度佳，易被患者所接受。當(dāng)其他治療與鼻腔沖洗同時(shí)進(jìn)行時(shí)，能明顯緩解鼻腔、鼻竇的多種癥狀，減少用藥量，并對(duì)降低抗生素耐藥性有一定的幫助[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)鼻腔沖洗液的選用尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外常選用抗生素作為鼻腔沖洗液，也有部分研究報(bào)道選擇抗真菌藥物作為沖洗液[5]。國(guó)內(nèi)鼻腔沖洗液大多是生理鹽水或加入慶大霉素、地塞米松和糜蛋白酶[6]。中醫(yī)中藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在治療慢性病、傳染病等方面具有不可替代的作用，并得到國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者的關(guān)注[7]。本研究于2018年5月至2019年5月采用四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液對(duì)慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者行鼻腔沖洗，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科室2018年5月至2019年5月實(shí)施鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放手術(shù)并堅(jiān)持術(shù)后隨訪的慢性鼻竇炎患者120例。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2018年頒布的《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型者；(2)年齡18～60周歲；(3)知情同意，自愿接受鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放手術(shù)且術(shù)后能定期返院復(fù)診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18周歲或大于60周歲，妊娠期或哺乳期的婦女，對(duì)本藥或其中成分過(guò)敏，出現(xiàn)任何不良反應(yīng)者。(2)有明顯的心肺功能損害，或伴有呼吸系統(tǒng)、代謝性疾病等患者。(3)拒絕參加本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，觀察組60例釆用四黃蒼桃湯行鼻腔沖洗，對(duì)照組60例則選用0.9%的氯化鈉注射液行鼻腔沖洗。兩組患者在年齡、性別、既往史、病變程度等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法及術(shù)后處理

兩組慢性鼻竇炎患者均行鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放手術(shù)，根據(jù)病情確定手術(shù)方式及范圍，術(shù)后使用可吸收海綿填塞，防止鼻道粘連，用膨脹海綿填塞術(shù)腔壓迫止血。術(shù)后兩組患者均給予抗感染、止血及激素減輕水腫等藥物對(duì)癥治療，出院時(shí)為患者制訂術(shù)后復(fù)查記錄表。分別于出院時(shí)及術(shù)后5周、9周、13周、半年、1年給予鼻內(nèi)鏡檢查、術(shù)腔清理等，每次均完成視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分、醫(yī)學(xué)結(jié)局研究簡(jiǎn)表36項(xiàng)(SF-36)量表得分的記錄，計(jì)算術(shù)后1年治療總有效率。術(shù)后兩組間抗感染、止血藥物等治療方案及術(shù)后鼻腔處理方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2術(shù)后鼻腔沖洗

兩組患者均于術(shù)后1周開(kāi)始鼻腔沖洗，使用同規(guī)格的鼻腔沖洗器，每次沖洗液量為200 mL，溫度為35～38 ℃。術(shù)后1～13周每天沖洗2次，早晚各1次，術(shù)后13周至1年每天晚上沖洗1次。沖洗時(shí)囑患者站立于水槽邊，將鼻腔沖洗器的橄欖頭輕輕插入一側(cè)前鼻孔，沖洗器的另一端置于沖洗液中，頭和上身需與水平面成30°，呈前傾位，指導(dǎo)患者保持張口狀態(tài)，連續(xù)且緩慢擠壓負(fù)壓球，使沖洗液至口腔或另一側(cè)前鼻孔自然流出。在整個(gè)沖洗過(guò)程中，囑患者勿做吞咽動(dòng)作，不要用力擤鼻，以防沖洗液逆流入中耳腔。對(duì)照組選用0.9%的氯化鈉注射液作為鼻腔沖洗液，觀察組鼻腔沖洗液選用四黃蒼桃湯，每劑由黃連10 g、黃柏10 g、黃芪30 g、黃芩15 g、蒼耳子6 g、桃仁10 g等中藥配制而成，由本院中藥制劑室自動(dòng)熬藥機(jī)熬制，灌裝成每袋200 mL備用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1觀察指標(biāo)

采用SF-36進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，SF-36量表是美國(guó)波士頓健康研究所研發(fā)健康調(diào)查簡(jiǎn)表，是國(guó)際認(rèn)證的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)工具[8]，共計(jì)8個(gè)維度，分別包括生理功能(10個(gè)條目)、總體健康(5個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)、活力(4個(gè)條目)、情感職能(3個(gè)條目)、軀體疼痛(2個(gè)條目)、社會(huì)功能(2個(gè)條目)，還包含另一項(xiàng)健康指標(biāo)：健康變化，其總評(píng)分為8個(gè)維度分值之和，分值越高，表明生存質(zhì)量越高[9]。兩組患者分別于出院時(shí)及術(shù)后5周、9周、13周、半年、1年來(lái)院復(fù)診時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分(總分0～10分)、鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy 評(píng)分(每側(cè)0～0分，總分20分)、SF-36量表評(píng)分及術(shù)后1年治療總有效率評(píng)估。

1.3.2療效評(píng)價(jià)

根據(jù)患者生活質(zhì)量、主觀癥狀、客觀鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇黏膜等指標(biāo)，將治療效果分為3個(gè)等級(jí)，即病情完全控制、病情部分控制和病情未控制。(1)病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總評(píng)分為0分，Lund-Kennedy總評(píng)分小于或等于1分，即鼻內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜水腫消失，無(wú)黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。(2)病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，VAS總評(píng)分減少大于或等于3分、Lund-Kennedy評(píng)分大于1分，即鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量黏性或黏膿性分泌物。術(shù)腔評(píng)定單側(cè)Lund-Kennedy總分小于3分，視為明顯改善。(3)病情未控制：癥狀無(wú)改善或無(wú)明顯改善，各項(xiàng)評(píng)分與治療前無(wú)明顯差異，Lund-Kennedy總評(píng)分無(wú)明顯減少。鼻內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結(jié)締組織增生，廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。以病情完全控制和病情部分控制評(píng)價(jià)為總有效，計(jì)算公式：總有效率=(病情完全控制例數(shù)+病情部分控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，雙人核對(duì)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，觀察組和對(duì)照組的術(shù)后VAS、鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分及SF-36量表得分采用t檢驗(yàn)；兩組總有效率采用Z檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病變程度(采用Lund-Kennedy評(píng)分)、手術(shù)范圍等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。120例慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者在鼻腔沖洗過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)范圍比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期VAS比較

出院時(shí)、術(shù)后1年兩組患者VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后5周、術(shù)后9周、術(shù)后13周、術(shù)后半年時(shí)VAS均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后不同時(shí)期VAS比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分比較

出院時(shí)、術(shù)后5周、術(shù)后1年兩組患者Lund-Kennedy評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者在術(shù)后9周、術(shù)后13周、術(shù)后半年Lund-Kennedy評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期SF-36量表得分比較

兩組患者在出院時(shí)、術(shù)后5周SF-36量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后9周、術(shù)后13周、術(shù)后半年、術(shù)后1年SF-36量表得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)期SF-36量表得分比較分)

2.5 兩組患者術(shù)后1年治療總有效率比較

對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后1年治療總有效率均較高，分別為86.67%和96.67%，但觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.692，P=0.000)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后1年治療效果總有效率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 有效的鼻腔沖洗及定期復(fù)診可增強(qiáng)內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后遠(yuǎn)期療效

慢性鼻竇炎內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后患者鼻腔黏膜完全上皮化大約需要1年時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月術(shù)腔黏膜再生，生理性上皮化與病理性增生競(jìng)爭(zhēng)性生長(zhǎng)[10]。由于手術(shù)填塞等物理性刺激，導(dǎo)致鼻竇微環(huán)境改變，靜脈和淋巴液回流障礙，最終出現(xiàn)黏膜水腫、囊泡及肉芽形成，黏膜表面的炎性滲出物、殘留血跡等易形成偽膜，分泌物痂皮易引起局部粘連、竇口狹窄及竇口閉鎖等并發(fā)癥[11]。因此，術(shù)后患者定期復(fù)診，由手術(shù)醫(yī)師在內(nèi)鏡下有效清理囊泡、偽膜、痂皮等，保持鼻腔引流通暢，竇口開(kāi)放良好，有利于提高慢性鼻竇炎術(shù)后遠(yuǎn)期療效。鼻腔沖洗通過(guò)機(jī)械性作用，將術(shù)腔分泌物、偽膜及痂皮中的大量細(xì)菌等清理干凈，可有效提高黏液纖毛傳輸功能和減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)[12]。鼻腔沖洗液中加入藥物，使藥物直接作用于病變黏膜,可有效提高藥物生物利用度[13]，鞏固鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，80%的慢性鼻竇炎患者鼻腔存在細(xì)菌生物膜，鼻腔沖洗液中的藥物可直接作用于細(xì)菌，提高殺菌效果[14]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后定期復(fù)診和鼻腔沖洗可緩解慢性鼻竇炎的癥狀，促進(jìn)黏液清除功能和腺體分泌功能的恢復(fù),改善鼻竇的通氣引流狀況。因此，鼻內(nèi)鏡術(shù)后定期復(fù)診和鼻腔沖洗在鼻內(nèi)鏡術(shù)后的綜合治療中占據(jù)重要地位。

3.2 四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液能改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高治療效果

有研究顯示，鼻腔沖洗具有良好的療效，作為鼻腔和鼻竇常見(jiàn)疾病的治療輔助手段，是治療過(guò)程中的重要組成部分[3]。四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液為本院純中藥方劑，主要選用黃連、黃柏、黃芩、蒼耳子、桃仁等，具有清熱、活血、散結(jié)，芳香通竅之功。對(duì)慢性鼻竇炎治療具有托里排膿、刺激黏膜再生、防止肉芽形成的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，黃柏及黃芩具有廣譜抑菌作用[15]，黃連能清熱化濕，通過(guò)工藝流程設(shè)備，控制藥液物理屬性[16]，符合鼻黏膜的生理特點(diǎn)，對(duì)慢性鼻竇炎術(shù)后的黏膜再生修復(fù)起到促進(jìn)作用，能抑制慢性肉芽的增生，并可調(diào)理陰陽(yáng)寒熱，化濕排膿，適用于“鼻淵”脾胃濕熱證[17]。本研究中觀察組患者運(yùn)用四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液，比較兩組患者出院時(shí)、術(shù)后5周、術(shù)后9周、術(shù)后13周、術(shù)后半年、術(shù)后1年VAS評(píng)分、鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分、SF-36量表得分和術(shù)后1年治療總有效率，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5周至術(shù)后半年兩組患者VAS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VAS隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低。術(shù)后9周至術(shù)后半年鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy 評(píng)分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，評(píng)分呈緩慢下降趨勢(shì)。兩組患者SF-36量表得分術(shù)后9周至術(shù)后1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，得分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)。兩組患者術(shù)后1年治療總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，觀察組總有效率為96.67%。以上研究結(jié)果表明運(yùn)用四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液進(jìn)行鼻腔沖洗可宣通鼻竅、活血化瘀、健脾滲濕、清熱排膿，在控制手術(shù)創(chuàng)面的炎性滲出、緩解局部水腫、減輕變態(tài)反應(yīng)、有效控制感染、防止肉芽組織增生與囊泡形成等方面均有一定的效果，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。本研究采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)VAS和SF-36量表得分主要通過(guò)患者主觀感受進(jìn)行評(píng)估，鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy 評(píng)分和術(shù)后1年治療總有效率則通過(guò)術(shù)后復(fù)診時(shí)醫(yī)生檢查結(jié)果進(jìn)行測(cè)定評(píng)分，因此對(duì)四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。