食管癌放療患者支持性照顧需求的預(yù)測未滿足模型分析*

朱 麗，王 玲，馬瑾璐，高 靜

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科 710061)

在2018年的全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，食管癌發(fā)病率位列所有惡性腫瘤的第7位，而病死率占據(jù)第6位[1]。而且食管癌的5年生存率較低，僅19%，晚期食管癌患者則只為0.9%[2]，對人們的生命健康有重大威脅，嚴(yán)重打擊了患者面對未來生活的信心，影響了患者的生活質(zhì)量。食管癌放療患者普遍有不同程度的支持性照顧需求[3]。有研究顯示，高質(zhì)量的癌癥護(hù)理在幫助人們抗癌的同時可滿足人們從生理需求到心理和社會等多方面的需求，提高患者5年生存率[4]。因此，如何早期識別未滿足型的支持性照顧需求以提高癌癥護(hù)理質(zhì)量，早期對患者心理、生理及社會功能進(jìn)行干預(yù)，對食管癌放療患者預(yù)后有重要意義[5]，也是臨床研究的難點(diǎn)問題。本院通過觀察和分析食管癌放療患者的臨床基本資料，制作成早期識別支持性照顧需求未滿足模型，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年4月于本院就診并行放療治療的食管癌患者245例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查后批準(zhǔn)通過，經(jīng)患者和家屬同意后簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲，能獨(dú)立完成測量量表的評定；(2)符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并已行病理活檢確診；(3)臨床資料完整，已知曉自身所患疾病，可配合整個研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)現(xiàn)有或既往曾患其他癌癥；(2)患有嚴(yán)重的風(fēng)濕免疫疾病或其他嚴(yán)重疾??；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)患有精神或神經(jīng)疾病或視力聽力障礙無法完成量表評估。

1.2 方法

所有入組患者均監(jiān)測心率、血壓等基本項(xiàng)目，詳細(xì)詢問現(xiàn)病史、既往史、目前用藥和家族史等情況。發(fā)放自制的一般資料問卷、安德森胃腸道腫瘤癥狀量表(MDASI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)和疼痛視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評估，于清晨空腹抽取靜脈血，檢測血常規(guī)、血糖、血脂、肝功、腎功、血凝等相關(guān)項(xiàng)目。住院期間給予食管癌的相應(yīng)治療，并按時行放療。護(hù)士根據(jù)患者的基本情況進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、相關(guān)治療情況、疾病健康宣教、飲食注意事項(xiàng)、插管患者插管的注意事項(xiàng)和在家護(hù)理情況、與家屬溝通后一起疏通患者心情并建立面對疾病和未來生活的信心。在院外治療時按時打電話或微信詢問患者院外情況、提醒患者按時來院行放療。所有放療結(jié)束后均對患者進(jìn)行支持性照顧需求量表(SCNS-SF34)評估，了解患者各需求滿足情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)一般資料：包括患者血壓、心率、家族史、治療情況等。(2)一般資料問卷：包括學(xué)歷、婚姻、有無子女、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)療保險類型以及醫(yī)療費(fèi)用等情況。(3)MDASI：包括3部分，第1部分評估常見13項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，第2部分評估胃腸道腫瘤5項(xiàng)常見癥狀的嚴(yán)重程度，第3部分評估上邊18項(xiàng)癥狀困擾生活的程度，用0～10分表示無困擾-完全受困擾,得分越高患者癥狀困擾的程度越大。(4)SAS和SDS：各含有20個項(xiàng)目，每項(xiàng)評分1～5分，SAS分?jǐn)?shù)界線為50分，SDS分?jǐn)?shù)界線為53分，得分越高患者心理狀態(tài)越差。(5)VAS：用0～10分表示無痛到重度疼痛，得分越高疼痛越厲害。(6)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括血紅蛋白(Hb)、清蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FPG)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等。(7)SCNS-SF34：包括心理、健康信息、生理與日常生活、照顧與支持、性支持5個維度共計(jì)34個條目，各條目得分根據(jù)需求程度用1～5分表示，得分越高表示需求越高、患者越未被滿足，本問卷的維度Cronbach′s α系數(shù)為0.87～0.96,信效度較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

納入研究的245例食管癌放療患者，其中11例患者治療過程中失聯(lián)，有1例死亡，均按病例脫落處理。233例患者放療完成進(jìn)行SCNS-SF34評定，其中42例(18.03%)患者無需求分為無需求組，191例(81.97%)均有不同的需求未滿足，分為未滿足組。在食管癌放療患者SCNS-SF34得分情況中，健康信息維度未滿足率最高[59.66%(139/233)]，見表1。

表1 食管癌放療患者SCNS-SF34得分情況(n=233)

2.2 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、心率及消化道腫瘤家族史(腫瘤家族史)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但無需求組TNM腫瘤分期為Ⅲ、Ⅳ期的和帶腸內(nèi)營養(yǎng)管的人數(shù)均少于未滿足組(P<0.05)，且無需求組MDASI、SAS和VAS評分均小于未滿足組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組一般資料對比[n(%)]

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者清蛋白、TG等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對比

2.4 影響食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示：帶腸內(nèi)營養(yǎng)管(OR=3.981)、MDASI(OR=1.126)、SAS(OR=1.175)和VAS(OR=2.457)是食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的獨(dú)立危險因素，見表4。

表4 影響食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的多因素logistic回歸分析

2.5 列線圖模型及校正曲線

將與食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的相關(guān)因素納入列線圖，預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的相關(guān)因素的C-index為0.904。校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足與內(nèi)部抽樣的相關(guān)性較好，見圖1、2。

圖1 預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

3 討 論

在食管癌患者中，放療是一種主要的治療方法，不管是手術(shù)后的輔助放療，還是食管癌晚期的姑息放療，其治療效果都比較好[7]。但放療過程中會導(dǎo)致食管黏膜水腫引起吞咽困難加重等癥狀，且隨著放療次數(shù)增多，還會出現(xiàn)放射性肺炎等并發(fā)癥[8]，為患者帶來極大痛苦。這都需要護(hù)理人員為患者提供支持性照顧，與患者家人一起滿足患者的不同需求，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后[3]。由于患者在治療過程和生活中遇到的問題不一樣，所產(chǎn)生的需求也有很大區(qū)別。如何滿足患者的需求、提高護(hù)理質(zhì)量、延長患者的生存期是當(dāng)今食管癌放療后護(hù)理面對的難題[9]。

支持性照顧是指除了醫(yī)藥、手術(shù)、化療、放療等干預(yù)措施以外，癌癥患者和家屬可能會需要的包括生理、心理在內(nèi)的多方面幫助[10]。如何評估患者的各種需求，SCNS問卷從健康信息、照顧與支持、心理、生理與日常生活、性支持5個維度全面評估了患者面對的多個方面的需求[11]，主要用于18歲以上的癌癥患者的評估。我國通過改良把原來的59個條目降為34個，更適用于我國國情，有利于各類人群的評定。通過評定，護(hù)理人員可以了解患者從癌癥確診到最終治愈、帶瘤生存或死亡的整個治療過程需面對的來自于心理、生理及社會的各種問題和困難，以及家屬喪失親人后的痛苦心情[12]。以提供針對性的支持性護(hù)理照顧，滿足患者需求。在本研究結(jié)果中，納入研究的食管癌放療患者，有42例患者SCNS-SF34評定無需求，191例均有不同的需求，未滿足所占比例為81.97%。分析各維度的得分情況，健康信息維度未滿足人數(shù)占比最高，其次為照顧與支持、心理和生理與日常生活，最低的是性支持。主要是隨著社會信息化的發(fā)展，人們獲取知識的渠道越來越多，單從網(wǎng)絡(luò)等渠道獲取的內(nèi)容不足以滿足需要，加大了患者面對疾病一知半解的壓力，使得對健康信息的渴求更多[13]。特別是對疾病后續(xù)的治療、康復(fù)、生活注意事項(xiàng)、飲食健康及復(fù)發(fā)等方面成了患者需要的主要內(nèi)容。而對性支持的需求最少，主要是患者在經(jīng)歷了癌癥這個重大創(chuàng)傷以后，不僅身體各機(jī)能下降，而且擔(dān)心性生活對癌癥預(yù)后和康復(fù)不利，導(dǎo)致對性需求的下降[14]。也與我國的傳統(tǒng)思想性生活是個人隱私，羞于與人交流有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、心率、FPG等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但無需求組TNM腫瘤分期為Ⅲ、Ⅳ期的和帶腸內(nèi)營養(yǎng)管的例數(shù)均少于未滿足組(P<0.05)，且無需求組MDASI、SAS和VAS評分均小于未滿足組。說明腫瘤分期越晚，患者吞咽障礙、乏力等癥狀越明顯，患者所面對的來自生理、心理的壓力越大，對疾病的預(yù)后和康復(fù)越擔(dān)心，對疾病知識、生理與日常生活等多方面的需求越大。而對于帶腸內(nèi)營養(yǎng)管的患者，其院外生活主要靠家屬照顧，但家屬因缺少相關(guān)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)常會導(dǎo)致管路堵塞、營養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，加重了患者的不適和痛苦[15]。因此，帶腸內(nèi)營養(yǎng)管的患者和家屬對于營養(yǎng)管的維護(hù)和營養(yǎng)支持等方面內(nèi)容指導(dǎo)的需求較大。而MDASI主要是評估患者的相關(guān)消化道癥狀，SAS評估了患者面對疾病的焦慮狀態(tài)，而VAS主要評估患者的疼痛感覺。上述項(xiàng)目分值越高，患者的消化道癥狀、焦慮心情和疼痛感受越明顯，患者生理、心理的不適感覺越強(qiáng)烈，對各種需求的不滿足越多。

通過多因素logistic回歸分析顯示：帶腸內(nèi)營養(yǎng)管、MDASI、SAS和VAS是食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的獨(dú)立影響因素。將與食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足的相關(guān)各因素納入列線圖，預(yù)測患者未滿足的相關(guān)因素具有較高特異性，而校正曲線顯示了列線圖模型預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足與內(nèi)部抽樣的相關(guān)性較好。上述因素均是食管癌放療患者治療過程中所面對的各種問題，影響了患者的心理和生理健康。而根據(jù)列線圖模型提示，相關(guān)影響因素對預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足有重要意義，有助于護(hù)理人員早期識別食管癌放療后支持性照顧需求未滿足的患者，以提供針對性護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。國外研究發(fā)現(xiàn)，提供支持性照顧給癌癥患者，在提高治療依從性的同時，還能協(xié)助醫(yī)師管理患者所面對的相關(guān)癥狀和體征，有利于患者和家屬紓解來自生理、心理、精神和社會等多方面壓力[16]。而國內(nèi)學(xué)者也證明，重視患者未滿足需求并制訂具有針對性的護(hù)理措施，能幫助患者和家屬在心理、生理、社會等多個維度改善生活質(zhì)量，促進(jìn)身心健康的發(fā)展，有利于患者放療后的康復(fù)[17]。

綜上所述，由帶腸內(nèi)營養(yǎng)管、MDASI、SAS和VAS等因素構(gòu)建的列線圖可用于早期預(yù)測食管癌放療患者支持性照顧需求未滿足,有利于臨床早期改變護(hù)理模式以滿足食管癌放療患者支持性照顧需求，值得臨床推廣。