一種醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估模型
——以云南省為例

楊春柳 ，楊 燕，姚 波 ，姜 迪 ，馬 軍 ，葉 波

(1. 昆明理工大學(xué)信息工程與自動(dòng)化學(xué)院，云南 昆明 650500；2. 云南省科學(xué)技術(shù)院，云南 昆明 650501；3. 昆明理工大學(xué)計(jì)算中心，云南 昆明 650500)

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的發(fā)展推動(dòng) 21世紀(jì)人類健康進(jìn)步，各國衛(wèi)生與健康發(fā)展實(shí)踐已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)[1]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平是評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身功能與價(jià)值的主要指標(biāo)，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正常開展的基礎(chǔ)[2]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是人民群眾生活的基本保障，我國政府致力于改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平，提高醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)績效，堅(jiān)持以人為本的服務(wù)宗旨和理念要求，以達(dá)到維護(hù)居民健康的目的[3]。因此，對(duì)各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)估具有一定的實(shí)際意義。

目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的研究一方面是從政府財(cái)政支出的角度出發(fā)，另一方面是從患者感知來主觀評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平。文獻(xiàn)[4]對(duì)重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的2項(xiàng)投人指標(biāo)（病床數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）和2項(xiàng)產(chǎn)出指標(biāo)（入院人數(shù)和總診療人次數(shù)）采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）方法中的BCC模型進(jìn)行服務(wù)水平評(píng)估。文獻(xiàn)[5]利用 2000年人口普查中各地區(qū)人口的平均預(yù)期壽命作為產(chǎn)出指標(biāo)，將千人病床數(shù)、千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)等作為投入指標(biāo)評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，文獻(xiàn)[6]根據(jù)患者感知服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容指標(biāo)勾勒出以患者為中心的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估模型。但上述研究均具有一定的局限性，使用的評(píng)估指標(biāo)單一，未能從多角度考慮影響服務(wù)水平的因素，導(dǎo)致對(duì)服務(wù)水平評(píng)估不準(zhǔn)確?；诨颊吒兄?wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，評(píng)估具有主觀性。進(jìn)一步，文獻(xiàn)[7]和文獻(xiàn)[8]采用專家咨詢法和問卷調(diào)查法確定評(píng)估指標(biāo)的權(quán)重，專家咨詢法和問卷調(diào)查法消耗時(shí)間大，效率低，缺乏一定的客觀性。

根據(jù)上述評(píng)估模型存在的問題，本文在充分考慮各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的影響因素的基礎(chǔ)上遵循指標(biāo)選取原則，選取醫(yī)療資源配置、診療服務(wù)效果、財(cái)政投入三個(gè)方面下的14個(gè)評(píng)估指標(biāo)，由評(píng)估指標(biāo)的概率分布計(jì)算信息熵值，得到相應(yīng)的指標(biāo)權(quán)重，進(jìn)而建立醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的加權(quán)綜合評(píng)估模型，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和評(píng)估提供了有利依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 數(shù)據(jù)描述

本文數(shù)據(jù)來源于2013～2018年云南省各州市公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)、統(tǒng)計(jì)年鑒、云南省統(tǒng)計(jì)局、云南省婦幼衛(wèi)生常規(guī)年報(bào)、云南省衛(wèi)生健康委員會(huì)等官方網(wǎng)站。

由于采集到的數(shù)據(jù)量綱不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)之間缺乏可比性，因此采用文獻(xiàn)[9]極差歸一化的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，將所有指標(biāo)的數(shù)值轉(zhuǎn)化為相對(duì)值，解決各項(xiàng)不同指標(biāo)值的同質(zhì)化問題[10]。正負(fù)向指標(biāo)所代表的含義不同，正向指標(biāo)數(shù)值越高越好，負(fù)向指標(biāo)數(shù)值越低越好。

正向指標(biāo)：

負(fù)向指標(biāo)：

式（2）中，i為地區(qū)（i=1, 2, 3,…,n），j為指標(biāo)（j=1, 2, 3,…,m）；xj為第j個(gè)指標(biāo)；xij為第i個(gè)地區(qū)的第j個(gè)指標(biāo)；yij為第i個(gè)地區(qū)第j個(gè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化后的值；min(xj)為第j個(gè)指標(biāo)的最小值；max(xj)為第j個(gè)指標(biāo)的最大值。

在本文中，選取 14個(gè)評(píng)估指標(biāo)對(duì)云南省 16個(gè)州市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)估，即評(píng)估指標(biāo)m=14，州市n=16。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估指標(biāo)選取

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估指標(biāo)體系是把相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組要素，通過識(shí)別、確定、加權(quán)和評(píng)價(jià)等步驟，建立他們之間數(shù)量、進(jìn)展和價(jià)值的關(guān)系[11]。由于不同的評(píng)估指標(biāo)體系得到的評(píng)估結(jié)果會(huì)不同，為了得到的評(píng)估結(jié)果具有真實(shí)性、有效性和科學(xué)性，本文充分考慮各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的影響因素，并且遵循實(shí)用性、全面性、代表性、靈敏性和科學(xué)性的指標(biāo)選取原則，從醫(yī)療資源配置、診療服務(wù)效果和財(cái)政投入三個(gè)方面選取 14個(gè)指標(biāo)來評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平：（1）每萬人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)Y1；（2）每萬人擁有床位數(shù)Y2；（3）每萬人擁有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人員數(shù)Y3；（4）職業(yè)及助理醫(yī)師占醫(yī)療人員的比例Y4；（5）公立醫(yī)院占比Y5；（6）一級(jí)醫(yī)院占比Y6；（7）二級(jí)醫(yī)院占比Y7；（8）三級(jí)醫(yī)院占比Y8；（9）醫(yī)師平均診療人數(shù)Y9；（10）出院者平均住院日Y10；（11）診療人數(shù)占全省比例Y11；（12）孕產(chǎn)婦死亡率Y12；（13）政府投入人均衛(wèi)生費(fèi)用Y13；（14）財(cái)政投入占總收入比例Y14。建立如表1所示的評(píng)估指標(biāo)體系。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估指標(biāo)體系Tab.1 Evaluation index system of medical and health service level

1.2.2 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平指標(biāo)權(quán)重

評(píng)估指標(biāo)對(duì)被評(píng)估對(duì)象的重要程度用權(quán)重來反映，權(quán)重的客觀程度決定了評(píng)估結(jié)果的科學(xué)與否，確定指標(biāo)權(quán)重的方法主要包括主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法兩種，主觀賦權(quán)法包括問卷調(diào)查法、專家咨詢法[8]等，客觀賦權(quán)法主要有層次分析法和熵值法[13]等。與主觀賦權(quán)法相比，客觀賦權(quán)法避免了主觀因素的干擾，結(jié)果較為客觀可信。因此本文選用熵值法[14]對(duì)各指標(biāo)賦權(quán)，具體計(jì)算過程如下：

首先，計(jì)算第i個(gè)地區(qū)第j項(xiàng)指標(biāo)占該指標(biāo)的比重，其表達(dá)式為：

其次，根據(jù)信息論中信息熵的定義，計(jì)算一組數(shù)據(jù)的信息熵：

式（4）中，ln(·)為自然對(duì)數(shù)。

最后，根據(jù)計(jì)算所得的各個(gè)指標(biāo)信息熵E1,E2,…,Em，可得各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重為：

1.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估模型

基于與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平相關(guān)的若干評(píng)估指標(biāo)及各指標(biāo)權(quán)重向量，可得到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的加權(quán)綜合評(píng)估方法表達(dá)式為：

式（6）中，Wj為各指標(biāo)的權(quán)重，Yj為各指標(biāo)歸一化處理后的數(shù)值，G為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的評(píng)分。評(píng)分越高，說明其服務(wù)水平越好；反之，說明服務(wù)水平越差。

1.2.4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估模型

基于以上對(duì)評(píng)估指標(biāo)、權(quán)重和加權(quán)綜合評(píng)估方法的分析，建立如圖1所示評(píng)估模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的評(píng)估[14]，具體步驟如下：

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估模型Fig.1 Medica l and health service level evaluation model

Step.1 選取Y1、Y2、…、Y13、Y14共 14個(gè)評(píng)估指標(biāo)，并對(duì)指標(biāo)數(shù)值進(jìn)行極差歸一化處理得y1、y2、…、y13、y14。

Step.2 由標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估指標(biāo)的概率分布計(jì)算信息熵值，得到相應(yīng)的指標(biāo)權(quán)重。

Step.3 建立加權(quán)綜合評(píng)估方法，根據(jù)該方法得到各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)分，實(shí)現(xiàn)對(duì)服務(wù)水平整體評(píng)估。

2 實(shí)例分析

為了驗(yàn)證所建立的針對(duì)各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估模型的合理性，本文采用2013～2018年的數(shù)據(jù)，對(duì)云南省各州市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平進(jìn)行分析。在對(duì)服務(wù)水平進(jìn)行評(píng)估前，為使采集到的數(shù)據(jù)具有可比性，使用式（1）（2）對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，得到2015年各評(píng)估指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值如表2所示。

表2 云南省各州市2015年各評(píng)估指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值Tab.2 Standardized values of evaluation indicators in each city in Yunnan Province in 2015

從表 3可知，評(píng)估指標(biāo)孕產(chǎn)婦死亡率（Y12=0.1487）對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平影響最大，政府投入人均衛(wèi)生費(fèi)用（Y13=0.1102）次之，指標(biāo)每萬人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)（Y1=0.0378）和職業(yè)及助理醫(yī)師占醫(yī)療人員的比例（Y4=0.0215）對(duì)服務(wù)水平的影響相對(duì)較小，所以評(píng)估指標(biāo)如何選取對(duì)最終的評(píng)估結(jié)果影響較大。

基于MATLAB平臺(tái)搭建服務(wù)水平評(píng)估模型，采用標(biāo)準(zhǔn)化后的數(shù)值根據(jù)式（3）（4）計(jì)算數(shù)據(jù)的信息熵，再由式（5）求解出本文選取的評(píng)估各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的指標(biāo)權(quán)重如表3所示。

表3 通過熵值法計(jì)算得到的各指標(biāo)權(quán)重Tab.3 The weight of each index calculated by entropy method

利用云南省各州市2013～2018年各指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)值和指標(biāo)權(quán)重值，如表2、3所示；根據(jù)式（6）可計(jì)算得云南省各州市2013～2018年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)分，進(jìn)行排序，結(jié)果如表4所示。對(duì)表 4橫向分析可知，云南省各州市 2013～2018年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平都有提高，其中前面 6個(gè)州市和后面7個(gè)州市的發(fā)展比較穩(wěn)定，但是中間的文山州、保山市和昭通市的排名有輕微變化，如表中紅色標(biāo)出的排名。也就是，服務(wù)水平好的地區(qū)一直保持較好的狀態(tài)，服務(wù)水平差的地區(qū)一直比較落后，而中間的文山州、保山市和昭通市由于生產(chǎn)總值相近，服務(wù)水平評(píng)分容易受到各項(xiàng)指標(biāo)變化的影響，所以排名發(fā)生變化?？v向分析可以發(fā)現(xiàn)各州市評(píng)分都有差距，昆明市評(píng)分始終較高，迪慶州、怒江州的服務(wù)水平始終較低，昆明市與怒江州的評(píng)分差距最大達(dá)到了 0.4991。綜上所述，云南省各州市的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平發(fā)展不平衡。

為了分析云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平存在較大差距的深層次原因，統(tǒng)計(jì)了云南省各州市2013～2018年的生產(chǎn)總值，結(jié)果如表5所示。表4和表5對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)分排名與生產(chǎn)總值排名基本一致，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地方服務(wù)水平也較好，由此可知醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。

表4 2013～2018 年云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平評(píng)分及排名Tab.4 Scores and rankings of medical and health services in various cities in Yunnan Province from 2013 to 2018

表5 云南省各州市2013～2018年生產(chǎn)總值排名Tab.5 Ranking of cities in Yunnan Province in terms of GDP from 2013 to 2018

3 總結(jié)

本文針對(duì)各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平的問題進(jìn)行研究，采用極差歸一化方法對(duì)所搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，熵值法確定各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的權(quán)重，建立加權(quán)綜合評(píng)估模型?；谠颇鲜「髦菔?013～2018年的實(shí)際數(shù)據(jù)，對(duì)所建立的模型進(jìn)行驗(yàn)證和分析，得到以下結(jié)論：（1）隨著國家以及各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平不斷提升。（2）由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、地理環(huán)境、人口數(shù)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量等存在較大差異，因此不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平發(fā)展不平衡。（3）服務(wù)水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的州市服務(wù)水平也相對(duì)較好。

針對(duì)如何改善云南省各州市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)水平，以及發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀提出以下建議：（1）針對(duì)各州市服務(wù)水平發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀。政府應(yīng)適當(dāng)加大對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)例如臨滄市、迪慶州和怒江州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平。（2）重點(diǎn)加強(qiáng)各州市縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生室的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，從基層解決服務(wù)水平的問題。（3）對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較落后的地區(qū)例如臨滄市、迪慶州和怒江州，政府需要投入更多的人力資源，例如，職業(yè)醫(yī)師，職業(yè)護(hù)理人員等。（4）昆明市、曲靖市、玉溪市等發(fā)展較好的地區(qū)需要加強(qiáng)支援貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，幫助其提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力。