基于混合方法的2型糖尿病病人低碳水化合物飲食依從性的研究

胡安妮，任夢曉，汪小華，杜 華*

1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院安徽 230031；2.蘇州大學護理學院

維持血糖達標是預防和延緩糖尿病并發(fā)癥的有力措施，當前我國糖尿病病人血糖達標率僅為31.7%～39.7%[1]。血糖控制現(xiàn)狀令人堪憂。飲食治療是最經(jīng)濟、有效的控制血糖方式，其中低碳水化合物飲食(low-carbohydrate diet,LCD)是有效改善血糖的飲食模式之一。相關(guān)研究顯示，短期內(nèi)LCD降糖效果優(yōu)于低脂飲食(low fat diet,LFD)等其他糖尿病飲食，但其長期作用未顯現(xiàn)[2-3]，其中維持LCD依從性可能是影響降糖效果的重大因素之一[4]。病人堅持LCD的依從性可能與推薦的碳水化合物攝入量、替代食物的可及性、干預持續(xù)時間以及病人在執(zhí)行飲食計劃過程中的不良體驗等因素有關(guān)[5-8]。本團隊前期研究中，曾將LCD方案編成“6字口訣”，即“每餐1兩主食，每天1斤蔬菜；2把堅果(50～60 g)；3勺油；4種情況進食水果；5種蛋白質(zhì)；6 g鹽”，使該方案的宣教簡單易記、直觀可行[9]。與指南推薦的LFD方案的最大差異在于LCD方案的核心內(nèi)容是將碳水化合物含量豐富的主食減半，替換相當能量的堅果。由于混合方法在研究病人治療依從性方面有獨特優(yōu)勢，不僅可定量評估依從性情況，還可通過質(zhì)性訪談了解病人依從性差異的個人和社會因素[10]。本研究采用混合方法研究中的解釋性順序研究，通過隨機對照試驗比較兩組病人三大宏量營養(yǎng)素分配情況和食用堅果依從性，繼而通過質(zhì)性研究探討病人在實施LCD過程中的感知評價，整合量性與質(zhì)性結(jié)果，共同闡釋2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病人執(zhí)行基于堅果的LCD方案的依從性，為進一步優(yōu)化該飲食方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 量性研究

選取2019年5月—2019年10月在某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM病人。納入標準：①確診T2DM≥1年；②入組前半個月內(nèi)降糖藥物和胰島素無改變；③年齡40～80歲[11]；④意識清楚、可正常交流者；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①規(guī)律食用堅果時間等于或超過每周4 d[12]；②對食物(尤其堅果)過敏或處于其他飲食治療者；③牙齒較少，咀嚼困難者；④合并其他嚴重疾??；⑤同時參加多項研究者。

1.1.2 質(zhì)性研究

根據(jù)目的抽樣法，選取2019年5月—2019年10月參與完成3個月LCD干預的T2DM病人作為訪談對象。納入標準：①確診T2DM≥1年；②完成3個月LCD干預并接受相關(guān)飲食健康宣教；③無其他嚴重生理或心理疾病，能夠正常進行溝通；④愿意接受訪談并簽署知情同意書。排除標準：①存在聽力和語言表達障礙者；②不愿接受錄音者。該研究已通過倫理委員會審查批準(ECSU-201800095)。

1.2 樣本量計算方法

1.2.1 量性研究

1.2.2 質(zhì)性研究

根據(jù)信息飽和原則，納入干預組完成3個月LCD管理的病人23例。

1.3 研究方法

本研究采用混合方法研究中的解釋性順序研究，先進行隨機對照試驗，分析病人堅持飲食治療的依從性情況，后根據(jù)研究目的對干預組病人進行質(zhì)性訪談，整理質(zhì)性結(jié)果，對量性結(jié)果進行補充說明。

1.3.1 量性研究干預內(nèi)容

1.3.1.1 干預組

經(jīng)過1周洗脫期后，干預組實施LCD方案，具體內(nèi)容為每餐50 g(1兩)主食，每天500 g(1斤)蔬菜；50～60 g(2把)杏仁；3勺油；4種情況進食水果(血糖穩(wěn)定時、選擇低升糖指數(shù)水果、兩餐之間食用、水果熱量計入總熱量 )；5種蛋白質(zhì)(1杯牛奶、1個雞蛋、1份魚或蝦肉、1份豆制品、1份瘦肉)；6 g鹽。本研究在“六字口訣”的基礎(chǔ)上制作了飲食教育手冊，重點指導干預組病人限制每日主食攝入量為每餐50 g(1兩)，減少的主食所提供的能量由每天50 g杏仁替代。并配合圖文，進行一對一LCD飲食內(nèi)容宣教。干預時間為12周。

1.3.1.2 對照組

實施低脂飲食和飲食健康宣教，保證其在干預期間不攝入任何堅果。LFD方案根據(jù)膳食指南[14-16]進行制定。采用“六字口訣”的LFD方案[9]，即每天保證攝入“50 g(1斤)蔬菜、每餐100 g(2兩)主食、3勺油、4種情況進食水果、5種蛋白質(zhì)、6 g鹽”。于病人入組前，進行一對一LFD飲食內(nèi)容宣教。干預時間為12周。

1.3.2 質(zhì)性研究方法

采用半結(jié)構(gòu)、面對面深入訪談的方法收集資料。根據(jù)研究目的，檢索文獻和咨詢糖尿病臨床專家后初步擬定訪談提綱，并在訪談過程中不斷修改和完善提綱內(nèi)容。訪談提綱如下：①您平常的飲食習慣是怎樣的？②您在執(zhí)行低碳水化合物飲食方案過程中有什么不良感受？③您是如何執(zhí)行低碳水化合物飲食方案的？④哪些原因會阻礙您對該方案的執(zhí)行？⑤該飲食方案對您控制病情具體有什么幫助？訪談前向受訪者說明訪談的意義、目的，征得受訪者的同意。訪談時間與地點由受訪者自主選擇，確保在病人空閑且精力充沛的時間進行。研究者在訪談過程中如實做好錄音和筆錄，及時記錄受訪者的面部表情和肢體語言。每次訪談時間控制在25～40 min。按A～W順序?qū)κ茉L者進行編號。

1.3.3 量性研究評估工具

①一般資料調(diào)查表：在查閱文獻和咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上，由本研究小組自行編制，內(nèi)容主要包括性別、年齡等社會人口學資料和病程、使用藥物等臨床資料。②3 d飲食日記記錄表[17]：病人每月選取1周進行1次3 d飲食記錄，將3 d內(nèi)(包括2個工作日和1個休息日)每天攝入的所有食物名稱以及估算的質(zhì)量完整地記錄下來。運用飲食分析軟件(飛華營養(yǎng)軟件v2.72版)計算出病人平均每天的營養(yǎng)攝入量，包括總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物提供的熱卡及供能比，以評估研究對象相應(yīng)飲食方案執(zhí)行情況。③每周食用杏仁記錄表[9]：借助杏仁攝入的記錄表(主要包括每次食用的量、每周食用的包數(shù))，來衡量病人食用杏仁的依從性。每周食用杏仁量≥4包為依從性良好，每包50～60 g[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

1.4.1 量性研究

1.4.2 質(zhì)性研究

訪談結(jié)束24 h內(nèi)，反復聆聽錄音，將錄音內(nèi)容逐字逐句轉(zhuǎn)錄，并結(jié)合現(xiàn)場筆記進行分析推理。按照Colaizzi現(xiàn)象學資料7步分析法，對訪談內(nèi)容進行反復閱讀和分析，編碼、歸類、提煉出各層主題。研究者按照研究目的進行整合，加入自己的理解和反思，進一步提煉和升華主題，最終形成對T2DM病人實施LCD方案阻礙因素的深層次解析。

2 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果

2.1.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

(續(xù)表)

2.1.2 兩組三大宏量營養(yǎng)素供能比較(見表2)

表2 兩組三大宏量營養(yǎng)素比較

2.1.3 干預組杏仁食用依從性情況及每周食用杏仁包變化趨勢(見表3、圖1)

表3 干預組食用杏仁依從性情況 (n=23)

圖1 干預組每周食用杏仁包變化趨勢

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果

盡管研究人員認為通過“六字口訣”宣教的LCD方案簡單易行，但部分病人還是認為該方案在執(zhí)行過程中存在一定的難度。本研究訪談的23例病人中，3例明顯存在對LCD方案依從性不佳的問題，其余病人在執(zhí)行LCD過程中存在一定困難，但依從性未出現(xiàn)明顯影響，可能與本研究的隨訪頻度較高有關(guān)?，F(xiàn)將影響LCD執(zhí)行的阻礙因素總結(jié)如下。

2.2.1 認知失準

對LCD的相關(guān)認知失準，導致病人對該方案認可度不高。訪談中發(fā)現(xiàn)大部分病人都存在對LCD了解較刻板或表淺。如個案G：“我對LCD不是很懂，我覺得就是不吃甜的東西?！眰€案C：“飲食方案用堅果替換部分米飯，堅果有很多油脂，容易長胖！”有病人通過電視、手機等信息平臺獲取知識，對多吃堅果會帶來嚴重副作用表示擔憂。個案E：“電視上說這個杏仁吃多了會中毒，飲食活動結(jié)束，我就不吃了。”

2.2.2 飲食內(nèi)容繁雜

老年或低文化程度病人認為飲食方案內(nèi)容略繁雜。由于本研究納入的老年病人較多，可能對本方案的理解存在一定問題。如個案Q：“你們的‘六字口訣’記起來挺方便，做起來就比較煩，平時家里買菜就吃這些，搭配的不豐富，還要算量，做起來比較困難?！?/p>

2.2.3 飲食習慣固化

有病人明確表示既往飲食習慣，即主食攝入較多的習慣一時難以改變。個案M：“飲食習慣已經(jīng)形成了，只能部分改變，強行減少主食，總感覺沒吃飽?！眰€案D：“吃飯不是一時半會就能減掉一半，得慢慢適應(yīng)，一下子只吃半碗飯，感覺心慌。”

2.2.4 家庭支持欠缺

家庭支持是影響病人執(zhí)行LCD管理的重要因素，家人的言行支持能制約病人的不健康飲食行為。訪談中發(fā)現(xiàn)家庭成員對LCD管理的認識同樣模糊，這使他們對病人的飲食管理甚至起反作用。個案O：“兒子媳婦說別人都能吃的，你為什么就不能吃？我聽他們這么一說，也不注意飲食了，平常吃的也沒多控制?！?/p>

2.2.5 社交飲食影響

中青年病人作為家庭經(jīng)濟支柱，往往由于工作應(yīng)酬放棄糖尿病飲食。由于本研究的受試者多為老年病人，僅1例42歲的受試者反映此問題。個案P：“做生意的人經(jīng)常有應(yīng)酬，很難做到每天都堅持LCD飲食，只能盡量堅持?！?/p>

2.2.6 經(jīng)濟考量

本研究訪談23例受試者，其中有13例病人表示長期購買杏仁(或其他堅果)可能不太現(xiàn)實，有限的經(jīng)濟收入無法長期購買堅果作為日常食物，繼續(xù)減少攝入主食，并以杏仁替代對病人是種經(jīng)濟負擔。如個案O：“這個飲食方案挺好但是繼續(xù)堅持的活不可能一直去買堅果吃，經(jīng)濟負擔蠻重?！眰€案B：“參加研究3個月感覺這個杏仁是蠻好的，現(xiàn)在是你們免費給我們的，要是自己這么經(jīng)常去買，可能就做不到了?！?/p>

2.2.7 未提供計量模具

由于缺少計算分量的模具，導致研究對象不知如何定量分配的食物數(shù)量。個案A：“感到太煩了，1兩、2兩不好把握，一般沒有這個概念，我只知道，這么多就是1碗，你要非常精確，我做不到的呀！”個案C：“我覺得最好還是提供一些具體的稱重工具，這樣子我們用起來就比較方便?！?/p>

2.2.8 健康狀況不佳

由于個人健康狀況導致LCD方案執(zhí)行受限。本研究中有病人提出在實施LCD管理過程中，病人會因為自身健康問題而影響實施。個案D：“我可能是比較缺水的體質(zhì)，感覺堅果太硬太干了，每天還吃那么多，我老喝水也不行?！贝送猓捎谛尤适琴|(zhì)地較硬的堅果，對受試者的咀嚼能力是一種挑戰(zhàn)。盡管在研究篩選病人時，已排除牙齒脫落或咀嚼功能存在問題的人群，但對于年齡較大的病人來說仍是影響繼續(xù)堅持的阻力。如個案H：“前幾周吃下來還可以，后面天天吃，我這牙就不大行了，后來我弟弟就教我打成粉吃，這才堅持下來?！?/p>

3 討論

3.1 T2DM病人執(zhí)行LCD方案依從性情況

3.1.1 三大宏量營養(yǎng)素供能比符合標準

為了確定病人對推薦飲食的依從性，本研究根據(jù)干預前后受試者3 d飲食記錄，評估兩組病人每日攝入總熱量及三大宏量營養(yǎng)素熱量比是否符合各自飲食標準?；€時，干預組碳水化合物攝入量高于對照組，這也導致干預組每日總熱量高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。脂肪與蛋白質(zhì)的供能比在兩組間差異無統(tǒng)計學意義。干預結(jié)束時干預組碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)比例由最初的59∶22∶19轉(zhuǎn)變?yōu)?1∶39∶20，碳水化合物的供能比符合LCD要求[18]；而干預組三大宏量營養(yǎng)素的供能比維持基線時比例，達到LFD標準[14-16]，即表明兩組病人均表現(xiàn)出很好的飲食依從。碳水化合物在我國居民的膳食結(jié)構(gòu)中占據(jù)很大比重，過度限制碳水化合物的極低碳水化合物飲食模式不符合我國人群飲食習慣，也不符合指南推薦的“飲食模式需滿足病人飲食習慣和偏好”這一要求[19]。本研究未對碳水化合物進行非常嚴格的限制，僅要求碳水化合物供能比降至45%以下，滿足LCD標準即可。通過簡單的“六字口訣”，強調(diào)主食減半，為受試者提供免費的杏仁以補充總熱量。能量分析結(jié)果表明，本研究干預組的受試者其三大宏量營養(yǎng)素比例達到LCD要求，與前期研究結(jié)果保持一致，說明該LCD方案對于受試者是可接受且可執(zhí)行的。

3.1.2 食用杏仁依從性情況

本研究通過給受試者發(fā)放杏仁食用記錄表，根據(jù)受試者自我報告情況，評估食用杏仁的依從性。根據(jù)前期研究中的規(guī)定[9]，按量食用杏仁每周4包或以上視為依從性良好。按照此標準，干預組23例病人中，僅有3例病人依從性不佳，病人食用杏仁依從率達到86.96%。有研究通過自我報告食物記錄表評估飲食依從性，并檢測客觀生物標志物(血漿酮體和尿肌酐比值)進行確證[20]。但由于條件限制，本研究未能做到客觀評估，后續(xù)研究會進一步完善。12周干預結(jié)束后，干預組共脫落7例，脫落率為23.33%；對照組共脫落5例，脫落率為15.63%。干預組脫落率略高于對照組組，因為對照組僅實施指南推薦的低脂飲食，三大宏量營養(yǎng)素比例符合常規(guī)飲食習慣；而干預組強調(diào)要減少精制的碳水化合物，輔以杏仁補充脂肪，這種飲食模式與受試者常規(guī)飲食習慣相差較大，加之杏仁較為堅硬，對于參與本研究的老年糖尿病病人而言是一種挑戰(zhàn)。在長期LCD干預研究中亦發(fā)現(xiàn)，2年干預結(jié)束后，干預組受試者由研究開始的70例脫落至28例，對照組由74例減少至40例，干預組依從性低于對照組[21]。

3.2 LCD方案執(zhí)行過程中的阻礙因素

3.2.1 基于病人飲食偏好構(gòu)建LCD方案

飲食相對來說是一種低變異因素，其根植于傳統(tǒng)文化和生活方式，要求病人偏離其飲食喜好，長久堅持LCD管理方案并保持良好依從性存在較大困難，這也符合本研究中部分病人的反映。本課題組前期研究顯示，基于病人飲食習慣制定的寬松式LCD方案(碳水化合物供能比占總熱量39%)可有效改善T2DM病人的糖化血紅蛋白(HbA1c)，且由于只是適度減少主食的攝入，因而病人配合程度較高，飲食依從性表現(xiàn)良好[17]。因此，針對我國T2DM病人的LCD方案不能過多限制米面等碳水化合物的攝入，而先要評估病人的日常飲食偏好，針對性地指導病人選擇合適的食物來替代部分碳水化合物，緩慢減少碳水化合物的攝入量，逐漸增加替代食物如杏仁的量，讓病人逐漸適應(yīng)和接受，減少被迫接受LCD的情緒抵抗。

3.2.2 強化LCD內(nèi)容教育指導，簡化教育方式，提供科學的飲食指導

飲食教育作為飲食管理的重要內(nèi)容，是幫助病人規(guī)范飲食行為的橋梁。LCD教育的重點內(nèi)容在于讓病人掌握三大宏量營養(yǎng)素攝入比、熟悉常見富含碳水化合物的食物等。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)T2DM病人缺乏對飲食管理的基本認識，對“三大營養(yǎng)成分攝入量占總熱量的比例”這類基本問題的知曉率最低[22]。本研究訪談中的部分病人對LCD的認識同樣存在誤區(qū)，導致錯誤執(zhí)行飲食計劃，進而影響血糖控制。因此，提高病人對LCD治療的正確認識是亟待解決的問題。研究者應(yīng)根據(jù)病人的接受能力及存在的問題給予針對性的科學指導，將飲食教育貫徹病人治療的始終，全面提高病人的飲食管理能力。此外，對飲食教育內(nèi)容接受困難者，要豐富教育手段，同時要盡量簡化飲食教育的內(nèi)容，用病人可理解的語言進行闡述，增加飲食教育的可接受度。還要盡可能給受試者提供一些計量工具，如電子秤、量取食鹽的勺子等，以方便其較為準確地估計食物量。另外，研究者在訪談中還了解到，目前有部分病人的飲食信息來源缺乏科學性和準確性，誤以為杏仁有毒，多吃有害身體健康，故不敢多吃、長期吃。杏仁可分為甜杏仁和苦杏仁兩大類，其中甜杏仁不含或僅含少量苦杏仁甙，無毒或毒性極弱，藥用食用皆可，日常飲食中食用甜杏仁不會對健康造成影響[23]。在過去20年里，杏仁消費量顯著增加，杏仁已經(jīng)從1種零食轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持機體健康的基本食物[24]。

3.2.3 關(guān)注病人身心健康，加強多元支持

T2DM作為一種身心疾病，其病程長、并發(fā)癥多，需長期用藥，經(jīng)濟負擔重，病人健康狀況差，常導致焦慮、抑郁等負性情緒的出現(xiàn)，這均不利于糖尿病的有效控制[25]。病人不良身心狀況也會影響病人對糖尿病飲食方案的執(zhí)行。家屬對病人信念、情感和行為的大力支持，可增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，有利于疾病的管理。同時，家屬與病人一同參與糖尿病飲食管理，通過家屬的監(jiān)督和情感支持，可有效規(guī)范糖尿病病人的飲食管理行為[26]。本研究中，糖尿病病人家屬對于飲食管理的重要性以及如何控制飲食和選擇食物同樣缺乏認識，甚至錯誤指導病人，對病人的LCD管理造成干擾。因此，應(yīng)重視對家屬的飲食指導，不斷提高對糖尿病飲食的科學認識，掌握相關(guān)飲食技能，要求家屬對病人的飲食管理進行監(jiān)督。此外，家庭是T2DM病人重要的社會支持資源，病人在堅持LCD管理過程中，需購買杏仁或其他堅果，經(jīng)濟負擔相應(yīng)增加，故而需要家庭成員給予經(jīng)濟上的支持與幫助，以便病人更好的接受和堅持LCD管理。另外，還要重視病人的社會支持，充分調(diào)動并積極爭取可能的社會支持來源，積極引導病人的親屬、朋友等參與到病人的飲食管理中來，發(fā)揮各自的能動作用，支持與配合病人飲食治療方案的實施。

4 小結(jié)

本研究根據(jù)解釋性順序研究方法，開展量性與質(zhì)性研究，共同探討T2DM病人對基于堅果的LCD方案的依從性，發(fā)現(xiàn)大部分病人飲食依從性良好，但尚存在一定阻礙因素。應(yīng)從構(gòu)建LCD飲食方案內(nèi)容、加強LCD教育指導以及加強多元支持等方面促進LCD方案的實施，為更好地促進T2DM病人血糖達標提供簡單、科學的干預方式。本研究的局限性在于：①僅根據(jù)研究目的深入挖掘影響LCD依從性的阻礙因素，而未探討其促進因素；②僅針對干預組進行質(zhì)性訪談，而忽略對照組在飲食管理過程中的真實感受。未來將進一步探索，以彌補本研究的不足。