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    甘露醇療程與急性頸脊髓損傷后繼發(fā)低鈉血癥的相關性分析*

    2021-07-26 05:15:46尚明富
    實用醫(yī)藥雜志 2021年7期
    關鍵詞:低鈉血癥甘露醇繼發(fā)性

    尚明富,祁 健

    隨著我國社會和經(jīng)濟的不斷發(fā)展,脊柱骨折的患者不斷增加,脊髓損傷是脊柱骨折的最主要并發(fā)癥,其中頸脊髓損傷后果嚴重,不但患者本身造成完全癱瘓或者不完全癱瘓,同時在治療過程中會產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥,給患者、家庭和社會帶來巨大的負擔[1]。據(jù)報道,每年每百萬人中約有50人發(fā)生頸脊髓損傷,其病死率居高不下,其中90%的患者死于去醫(yī)院的途中[2]。頸脊髓損傷是指直接或者間接的外在因素引起的脊髓損傷,不但引起功能障礙,同時引起感覺、運動以及大、小便障礙的病理性反應。最近幾年,頸脊髓損傷的發(fā)病率逐年遞增,對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重影響。頸脊髓損傷不但引起脊髓原發(fā)性損傷,同時也出現(xiàn)由局部炎性反應、激素誘導水腫以及全身炎癥反應引起的繼發(fā)性損傷[3]。以往的文獻和臨床經(jīng)驗表明,治療急性脊髓損傷主要是治療繼發(fā)性損傷引起的反應,因為原發(fā)性損傷發(fā)病快,進展快,大多數(shù)都處于不可逆階段[4,5]。目前來說,除了激素能夠減少或者延緩繼發(fā)性損傷外,甘露醇也是臨床上常用的治療頸脊髓損傷后繼發(fā)性損傷的方法。甘露醇作為一種高滲性的脫水劑,在頸脊髓損傷患者中的早期應用,能夠減少脊髓損傷后組織水腫,并且能夠促進脊髓損傷后的恢復[6]。低鈉血癥是頸脊髓損傷后常見和嚴重的并發(fā)癥。低鈉血癥能夠?qū)е率人?、癲癇、昏迷、心律失常和死亡[7]。頸脊髓損傷后并發(fā)低鈉血癥應引起高度重視。在頸脊髓損傷的病例中,需要仔細監(jiān)測損傷后的血鈉水平。有研究認為,頸脊髓損傷后低鈉血癥與甘露醇的用量有關,但是未見臨床報道和分析。該研究對2008年1月—2018年12月筆者所在科收治的頸脊髓損傷患者進行回顧性分析,分析不同劑量的甘露醇與頸脊髓損傷后并發(fā)低鈉血癥之間進行的相關性?,F(xiàn)將研究結果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象收集筆者所在醫(yī)院2008年1月—2018年12月收治的頸脊髓損傷患者。納入標準:(1)頸脊髓損傷后急性期患者(1 h至7 d);(2)通過影像學檢查(CT、MRI)確診為頸脊髓損傷。排除標準:(1)合并顱腦外傷(骨折、血腫)以及昏迷患者;(2)全身多發(fā)嚴重損傷,不能進食者;(3)患者肝腎功能異常,內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者;(4)服用影響電解質(zhì)的藥物等患者。

    1.2 方 法

    1.2.1 治療方案 所有頸脊髓損傷患者根據(jù)損傷程度選擇手術治療或保守治療方案。所有患者早期均行糖皮質(zhì)激素沖擊治療(甲強龍,首次劑量按30 mg/kg,靜脈15 min內(nèi)輸入,間隔45 min后,用5.4 mg/kg·h靜脈維持),后使用甘露醇治療,具體用藥方案為:20%甘露醇注射液125 ml,快速靜脈滴注1次/8 h。

    1.2.2 血清鈉檢測 密切監(jiān)測患者血清鈉的變化,患者入院時、應用甘露醇前、應用甘露醇5 d、應用甘露醇7 d、出院前分別進行空腹抽血,檢測血清中鈉等生化指標。如出現(xiàn)低鈉血癥,給予限水、補鈉以及進食含鈉食物等對癥支持治療。同時補充膠體液,促進頸脊髓損傷后低鈉血癥的治療。

    1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以(±s)表示,相關因素分析采用χ2檢驗和Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 一般資料共收集358例急性頸脊髓損傷患者,其中男218例,女140例;中位年齡41歲(年齡18~65歲);根據(jù)Frankel分級:A級(即完全性損傷)74例;不完全損傷284例,包括B級85例,C級95例,D級104例。358例患者中260例患者行手術治療,98例患者行保守治療。平均住院時間為30 d。

    2.2 頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥多因素分析358例急性頸脊髓損傷患者中出現(xiàn)低鈉血癥患者173例。單因素統(tǒng)計分析顯示急性頸脊髓損傷后低鈉血癥的發(fā)生和性別、年齡、住院時間、治療方案以及激素沖擊無相關性(P>0.05),但是和脊髓損傷后Frankel分級和甘露醇療程有相關性(P<0.05),見表1。同時多因素Logistic回歸分析顯示Franke分級和甘露醇療程兩個影響因素都保留在Logistic回歸模型中,OR值=3.07,P<0.05,說明頸脊髓損傷后低鈉血癥與甘露醇療程有關,見表2。

    表1 頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥單因素分析

    表2 頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥多因素Logistic回歸分析

    2.3 甘露醇療程與頸脊髓損傷繼發(fā)低鈉血癥的相關性對不同甘露醇療程的頸髓脊髓損傷患者發(fā)生低鈉血癥的發(fā)病率進行統(tǒng)計,結果顯示甘露醇療程≤5 d的患者中42.52%(91/214)的患者繼發(fā)低鈉血癥,甘露醇療程>5 d的患者中56.64%(82/144)的患者繼發(fā)低鈉血癥,二者存在明顯差異(P<0.05)。

    3 討論

    頸脊髓損傷通常發(fā)生于交通意外事故、高處墮落傷、暴力打擊以及高強度體育運動,在人群中具有很高的發(fā)病率。頸脊髓損傷能夠?qū)е滤闹c瘓,呼吸抑制甚至發(fā)生死亡。脊髓損傷后的病理變化包括出血、壞死、囊腫形成、微血管缺血缺氧以及組織水腫[8]。手術減壓內(nèi)固定可緩解脊髓水腫、脊髓內(nèi)壓力和生物力學穩(wěn)定性,從而改善脊髓的血液循環(huán),避免或減少脊髓的繼發(fā)性損傷,然而療效很差[9],因為頸脊髓損傷后的炎性反應往往加速其繼發(fā)性損傷。目前臨床上應用除了應用激素治療繼發(fā)性損傷外,同時也應用甘露醇治療脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷。頸脊髓損傷后容易產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂,主要表現(xiàn)為低鈉血癥[7,10],但其發(fā)病原因還不清楚,目前只要認為存在兩種機制產(chǎn)生的,分別為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征和腦低鹽綜合征[11],通過影響體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng),使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到抑制,導致腎小球旁器合成、釋放腎素減少,醛固酮水平降低,腎保鈉作用降低,排鈉增多,最終導致低鈉血癥。同時還有報道認為血管源性利鈉因子例如心鈉素、腦鈉素,也能引起頸脊髓損傷后的低鈉血癥。

    甘露醇是一種脫水劑,可以用于頸脊髓損傷后的治療,能夠促進利尿、減輕水腫、降低血液黏稠度、改善組織灌注,同時還抗氧化,作為自由基清除劑,保護組織細胞。但是,我們的回顧性研究觀察到連續(xù)應用甘露醇大于5 d的低鈉血癥發(fā)生率比短時間應用甘露醇的低鈉血癥發(fā)生率要高,這表明頸脊髓損傷后應用甘露醇也存在發(fā)生低鈉血癥的風險,原因可能為甘露醇能夠影響腎功能,以往有報道認為甘露醇能夠引起腎衰竭,其機制可能為甘露醇能夠改變腎小管細胞膜的通透性以致脫水,從而引起水、電解質(zhì)的紊亂。

    綜上所述,頸脊髓損傷后應注意甘露醇的用量和時間,同時經(jīng)常檢測血鈉水平,減少低鈉血癥的發(fā)生率。甘露醇用量相同而用時超過5 d后,應適當補鈉??傊?,頸脊髓損傷后控制好甘露醇的用量和時間,可有效降低低鈉血癥的發(fā)生率。

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