老年膝骨性關(guān)節(jié)炎患者人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)

林 琳

骨性關(guān)節(jié)炎患者大多是中老年人群，有數(shù)據(jù)顯示約50%的骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)退變發(fā)生在內(nèi)側(cè)間室［1］。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）將65歲以上人群定義為老年期，隨著社會進步和醫(yī)療保健衛(wèi)生的完善，人均壽命延長以及老齡化現(xiàn)象加劇，有研究對老年患者數(shù)據(jù)深度分析后重新定義老年期年齡為75歲以上［2，3］。對于中晚期內(nèi)側(cè)間室退變的老年骨性關(guān)節(jié)炎患者而言，由于身體功能衰退且常合并多種內(nèi)科疾病，其圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率要高于正常人群，單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具備手術(shù)創(chuàng)傷小，快速康復(fù)等優(yōu)點，同全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）相比，減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率。正確的膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉計劃有助于老年患者膝關(guān)節(jié)功能更好更快地恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥和病死率［4-6］。目前對于老年骨性關(guān)節(jié)炎患者單髁置換圍手術(shù)期患膝的功能康復(fù)方法研究較少，該研究比較75歲以上膝骨性關(guān)節(jié)炎患者人工單髁關(guān)節(jié)置換不同功能康復(fù)方法的效果，為老年單髁關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)提供指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇筆者所在醫(yī)院2007年4月—2017年6月收治的年齡>75歲，應(yīng)用Oxford第三代人工單髁關(guān)節(jié)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者73例作為研究對象，男36例，女37例；年齡（77.16±2.57）歲，病程（5.23±3.41）年。CPM聯(lián)合運動療法組35例，男女比17∶18，年齡（75.34±3.49）歲，病程（4.89±4.57）年；運動療法組38例，男女比19∶19，年齡（76.13±2.15）歲，病程（5.14±2.09）年。納入標(biāo)準：（1）年齡75歲以上患者；（2）術(shù)前影像學(xué)評估僅為內(nèi)側(cè)間室退變的患者；（3）術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度＞90°，內(nèi)翻畸形＜15°，屈曲畸形＜15°。排除標(biāo)準：（1）術(shù)中探查前交叉韌帶功能不全的患者；（2）全膝關(guān)節(jié)炎性病變的患者；（3）嚴重骨質(zhì)疏松患者。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名資深骨科醫(yī)師主刀，該組患者全部采用第3代Oxford活動半月板型單髁假體。患者采用全麻麻醉，手術(shù)步驟均按照標(biāo)準UKA操作手冊實施［7］；切口從髕骨內(nèi)側(cè)中點斜向外至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上（長約6～8 cm），采用髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，術(shù)中不脫位髕骨，常規(guī)探查確認內(nèi)側(cè)間室軟骨病變，交叉韌帶完整性和股骨滑車磨損情況；切除內(nèi)側(cè)半月板，清理周緣增生骨贅，采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨，測量切下的脛骨平臺，以確定脛骨假體的尺寸；股骨行髓內(nèi)定位（在后交叉韌帶止點前約1 cm處），先行后髁截骨，再研磨股骨髁，股骨研磨從1 mm開始逐漸增加致屈伸間隙平衡；按照假體試模確認無撞擊，內(nèi)外翻應(yīng)力試驗示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗骨面，安裝假體，骨水泥固定后安裝聚乙烯活動襯墊，再次確認襯墊無撞擊和旋轉(zhuǎn)；松止血帶，電刀充分止血，關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒后逐層縫合手術(shù)切口，手術(shù)常規(guī)放置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。

1.2.2 術(shù)后功能鍛煉 統(tǒng)計術(shù)前患者股四頭肌肌力，術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)到3級的時間，術(shù)后患者屈膝到90°的時間。術(shù)后股四頭肌肌力1 d記錄2次（記錄時間為上午11：00和下午17：00，若上午肌力恢復(fù)則記錄為0.5 d，記錄時間從術(shù)后第1天開始）。術(shù)后患者屈膝度數(shù)1 d記錄2次（記錄時間為11：00和17：00，若上午膝關(guān)節(jié)屈膝達到90°則記錄為0.5 d，記錄時間從術(shù)后第1天開始）。

根據(jù)患者術(shù)后功能鍛煉方法隨機分為CPM聯(lián)合運動療法組（35例）和單純運動療法組（38例）；單純運動療法組術(shù)后逐步實施患者肌力、關(guān)節(jié)活動度及部分負重和行走訓(xùn)練；CPM配合運動療法組患者在行運動療法的同時術(shù)后第1天采用關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動（continuous passive motion，CPM）。

股四頭肌功能訓(xùn)練：股四頭肌非負重直腿抬高訓(xùn)練，早中晚各3組，20次/組。

CPM訓(xùn)練方法：從15°～30°開始，速度緩慢，20 min/次，2次/d，平均每1～2 d增加5°～10°。

運動療法包括：（1）肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始行直腿抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練股四頭肌肌力，記錄股四頭肌肌力達到3級的時間，以患肢可自主抬離床面為準；（2）踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練：術(shù)后囑患者自主行踝關(guān)節(jié)背伸活動，以預(yù)防下肢并發(fā)癥的發(fā)生；（3）膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練：術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直滯缺患者給予患者患膝壓沙袋或跟腱墊高以使膝關(guān)節(jié)懸空的方法行伸直訓(xùn)

練；（4）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始，患者自行屈曲膝關(guān)節(jié)，以利用小腿自重逐步增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動度或者患者坐床邊，患膝自然屈曲，利用健側(cè)下肢給患肢加壓的方式增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動；（5）部分負重和行走訓(xùn)練：術(shù)后股四頭肌肌力達3級以上即可下地，在助行器幫助下部分負重和行走，助行器一般建議使用6周。

1.2.3 膝關(guān)節(jié)HSS評分 采用膝關(guān)節(jié)HSS評分（Hospital for Special Surgery knee-rating）評價患者術(shù)前，術(shù)后1周和3個月關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度、肌力、畸形情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料用（±s）表示，2組間比較采用獨立性t檢驗分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后肌力與功能恢復(fù)情況比較CPM聯(lián)合運動療法組和單純運動療法組術(shù)前患者股四頭肌肌力，術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)到3級的時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。CPM聯(lián)合運動療法組和單純運動療法組術(shù)后屈膝到90°和120°時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2組術(shù)前術(shù)后肌力恢復(fù)比較（±s）

表1 2組術(shù)前術(shù)后肌力恢復(fù)比較（±s）

?

表2 2組術(shù)后屈膝到90°和120°時間比較（±s，d）

表2 2組術(shù)后屈膝到90°和120°時間比較（±s，d）

?

2.2 2組HSS評分比較CPM加運動療法組術(shù)前HSS評分42.13～56.5分，平均（50.77±3.91）分；術(shù)后1周41.27～67.13分，平均（52.97±7.39）分；術(shù)后2周64.75～81.13分，平均（71.99±5.12）分。單純運動療法組術(shù)前HSS評分40.25～60分，平均（49.78±4.38）分；術(shù)后1周45～61.13分，平均（53.64±4.85）分；術(shù)后2周54.75～82.75分，平均（72.08±6.29）分。CPM加運動療法組和單純運動療法組術(shù)后1周和術(shù)后2周分別行獨立t檢驗，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

老年骨性關(guān)節(jié)炎患者病程多在5年以上，較年輕患者恢復(fù)時間長，關(guān)節(jié)周圍肌肉，尤其股四頭肌肌肉會發(fā)生不同程度的萎縮，影響患者的下地行走和膝關(guān)節(jié)的動力穩(wěn)定性，也對患者術(shù)后屈膝活動度的快速恢復(fù)造成影響［8，9］。有研究報道股四頭肌肌力是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要動力因素，當(dāng)肌力下降至正常值的60%時，患者下蹲過程中就會發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［10，11］。通過主動功能鍛煉和被動機械鍛煉及時實現(xiàn)股四頭肌肌力的快速恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)活動度的短期最佳化，加快了患者術(shù)后下地時間和增加患者活動量，對于75歲老年骨性關(guān)節(jié)炎患者而言，大大減少了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

國內(nèi)外對于TKA手術(shù)術(shù)后的功能康復(fù)文獻報道較多，大部分文獻認為CPM聯(lián)合運動療法比單純CPM訓(xùn)練或單純運動療法對改善膝關(guān)節(jié)的功能，恢復(fù)下肢負重及行走能力效果更為顯著［13，14］。對于單髁關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)報道較少，部分文獻僅報道了單髁術(shù)后康復(fù)速度優(yōu)于TKA術(shù)后［15-17］。關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、肌腱和韌帶攣縮或粘連是導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動度差的主要原因，術(shù)后早期運動功能鍛煉可改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的血液循環(huán)，防止肌萎縮，并可改善膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及軟組織的平衡協(xié)調(diào)性。有研究報道機械作用力可以調(diào)節(jié)新形成的膠原纖維的方向和生長，術(shù)后盡快的功能鍛煉可以調(diào)整纖維的生長方向，有利于患膝康復(fù)到最大范圍。同時相關(guān)文獻還報道早期開始物理治療會縮短住院日，只要治療方案適當(dāng)，并不會增加假體感染、髕骨半脫位、脛骨裂縫等不良反應(yīng)的發(fā)生率，反而會降低深靜脈血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此術(shù)后盡快開展膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉是有必要的［16，18］。

目前快速康復(fù)外科理念在UKA置換手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)揮了良好的作用，快速康復(fù)外科理念在要求有系統(tǒng)科學(xué)的護理康復(fù)方法的同時，還要求針對不同患者進行“個性化”治療［19-21］。

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，假體設(shè)計和手術(shù)適應(yīng)證的不斷完善。與TKA手術(shù)相比，UKA手術(shù)患者心理接受程度高，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后患者康復(fù)時間短，功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險發(fā)生率低，具有較高的關(guān)節(jié)手術(shù)遺忘率［22，23］。既往有大量文獻研究TKA圍手術(shù)期患膝功能鍛煉方法，對于高齡單髁患者圍手術(shù)期功能鍛煉指導(dǎo)的研究較少。老年患者在圍手術(shù)期較普通患者而言，更容易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和較高的病死率；該研究發(fā)現(xiàn)老年單髁患者術(shù)后的功能鍛煉需要有助于早期的康復(fù)，術(shù)前的股四頭肌鍛煉更可以減少患者術(shù)后臥床時間。老年患者對于功能鍛煉思想的接受度和依從性較差，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在臨床工作中外科手術(shù)占用了大量時間；而護士可以給予高齡患者鍛煉培訓(xùn)和指導(dǎo)，及時記錄患者各時間段的肌力及HSS評分情況，在與老年患者溝通以及監(jiān)督患者按時功能鍛煉方面有很大優(yōu)勢。