新鮮第五掌骨頸骨折采用閉合復(fù)位克氏針橫行固定的效果分析

田敬峰

（吉林省敦化市醫(yī)院，吉林 敦化 133700）

0 引言

掌骨為小型長(zhǎng)骨，共有5塊，由橈側(cè)相尺側(cè)依次為第1-第5掌骨，分為掌骨頸、掌骨干、掌骨底，以掌骨局部腫脹、疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)，以橫斷和粉碎性多見，按解剖位置可分為掌骨頭骨折、掌骨脛骨骨折、掌骨干骨骨折和掌骨基底部骨折，治療時(shí)既要充分固定同時(shí)需要早期適當(dāng)活動(dòng)，有利于手功能的恢復(fù)[1]。第五掌骨骨折通常見于外力砸傷，一般情況下若移位不明顯，沒有成角畸形，沒有并發(fā)腕掌關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，可采用手的功能位固定4～6周后去除，加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)手指功能，若存在明顯的外觀畸形或粉碎性骨折可能會(huì)影響到手的功能，則需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。第五掌骨頸骨折是常見損傷，骨折近端背側(cè)移位，形成背側(cè)成角畸形，給患者帶來疼痛，并嚴(yán)重影響到日常生活，需要及時(shí)進(jìn)行治療，臨床常見的治療方法有閉合復(fù)位外固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等方式[3]，切開復(fù)位造成創(chuàng)傷較大，治療費(fèi)用較高，本研究對(duì)新鮮第五掌骨頸骨折患者，采用閉合復(fù)位克氏針橫行固定，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取吉林省敦化市醫(yī)院2010年3月至2020年12月第五掌骨頸骨折患者共90例為研究對(duì)象，抽簽分對(duì)照、觀察兩組，各45例，分別采用接骨板治療、閉合復(fù)位克氏針橫行固定治療。對(duì)照組男23例，女22例，年齡23～54歲，平均（38.19±3.15）歲，左手25例，右手20例；受傷原因：意外事故傷15例，拳擊傷30例；觀察組男24例，女21例，年齡22～54歲，平均（38.45±3.06）歲，左手19例，右手26例，受傷原因：意外事故傷18例，拳擊傷27例，兩組患者基本資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為新鮮骨折；②患者掌骨頸干角超過40°；③患者明確研究目的并自愿參與，簽署知情同意書；④患者均符合手術(shù)治療適用癥；⑤患者意識(shí)清醒，認(rèn)知能力、溝通會(huì)能力均正常，可以配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除伴有凝血功能異常者；②排除合并嚴(yán)重心肺臟器疾病者；③排除合并精神類疾病、語言障礙者；④排除伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或凝血系統(tǒng)疾病者；⑤排除不符合手術(shù)適應(yīng)證或?qū)κ中g(shù)不耐受者；⑥排除臨床資料不全者；⑥排除不愿參與研究或中途退出研究者。

1.2 方法。對(duì)照組：采用接骨板治療，常規(guī)消毒麻醉，在掌骨背側(cè)形成約2.5 cm左右的切口，充分暴露骨折區(qū)域，過程中注意避開手部靜脈，然后切開關(guān)節(jié)囊，處理骨折區(qū)域，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，可暫時(shí)使用克氏針維持復(fù)位，根據(jù)骨折情況合適的接骨板，放入骨折位置，使用螺釘將其固定妥善，完成后注意觀察對(duì)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)是否有影響，使用透視確定復(fù)位及固定的情況，無誤后，進(jìn)行縫合，患者術(shù)后1天可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后1月進(jìn)行x線檢查，觀察骨折部位情況，術(shù)后3～4個(gè)月可根據(jù)情況拆除接骨板。觀察組：采用閉合復(fù)位克氏針橫行固定治療，常規(guī)消毒，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將骨折側(cè)手握住，使第五掌指關(guān)節(jié)與近指間關(guān)節(jié)呈90°屈曲，向近端方向推頂，向上推頂掌側(cè)至骨折區(qū)，此時(shí)應(yīng)對(duì)骨折端進(jìn)行按壓，是關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶保持緊張，然后進(jìn)行復(fù)位，需平行放入2枚克氏針，直徑為1.25 mm，置入位置分別為第五掌骨側(cè)方，骨折區(qū)域的遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)，需穿入第四掌骨皮質(zhì)，使用骨皮質(zhì)固定妥善，透視關(guān)注查其復(fù)位情況，無誤后減短克氏針末端，保留5 mm并折彎，治療完成后對(duì)掌指關(guān)節(jié)性支具固定，術(shù)后1個(gè)月行X線檢查，根據(jù)情況可拔除克氏針。

1.3 觀察指標(biāo)。①觀察患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、愈合時(shí)間、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度等變化情況，兩組相比較；②以中華醫(yī)學(xué)會(huì)手指活動(dòng)度為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，活動(dòng)度在250°～270°則為優(yōu)；190°～245°則為良；135°～185°則為可；130°以下則為差，計(jì)算總優(yōu)良率，兩組作比較，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%；③對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、內(nèi)固定位移、骨不連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）、計(jì)數(shù)資料行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)比。P＜0.05為差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比。兩組相比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、愈合時(shí)間均低于對(duì)照組，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）治療費(fèi)用（元）愈合時(shí)間（周）掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)照組 45 56.15±12.414085.15±314.16 6.15±1.10 80.12±5.16觀察組 45 24.36±11.262648.45±325.025.02±1.3287.59±4.12 t - 12.726 21.321 4.412 7.589 P - 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比。兩組相比較，觀察組患者治療優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（3/45），其中切口感染2例，骨不連1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%（11/45），其中切口感染3例，內(nèi)固定位移3例，骨不連2例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.41，P=0.020）。

3 討論

第五掌骨骨折占所有掌骨骨折的25%，一般多由于直接暴力如打擊、擠壓所造成的，可以為單一骨折，也可為多個(gè)掌骨骨折，骨折類型以橫斷和粉碎者多見，因扭轉(zhuǎn)和間接暴力可發(fā)生斜型或螺旋形骨折[4]。第五掌骨頸骨折也稱拳擊骨折，由于握拳時(shí)打擊到硬物挫傷第五掌骨，造成第五掌骨頭和掌骨干過渡區(qū)域出現(xiàn)骨折，常會(huì)出現(xiàn)掌骨頭移位，多向掌側(cè)移位，復(fù)位后掌側(cè)容易出現(xiàn)骨缺損，由于骨間肌的牽拉作用容易再次出現(xiàn)移位現(xiàn)象，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生角畸形現(xiàn)象，角度較小，可不進(jìn)行矯正，但日常進(jìn)行手部精細(xì)、抓物等動(dòng)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)不適癥狀[5]。第五掌骨頸骨折一般可以通過保守整復(fù)并進(jìn)行石膏固定方式治療，通?？扇〉靡欢ǖ闹委熜Ч?；但石膏固定治療的收件較長(zhǎng)，不利于患者早期進(jìn)行手部各關(guān)節(jié)功能鍛煉，容易引發(fā)關(guān)節(jié)硬化等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)側(cè)指間關(guān)節(jié)痙攣、彎曲等不良現(xiàn)象，此外，窿凸也可能會(huì)因長(zhǎng)期受壓而壞死，從而影響患者預(yù)后。這些不足之處的存在也在一定程度上限制了治療在臨床上的應(yīng)用[6]。因此，臨床上仍需要探究更為理想的治療方式，尤其是對(duì)于整復(fù)失敗或伴有嚴(yán)重移位、背側(cè)成角增大現(xiàn)象者，應(yīng)及時(shí)開展手術(shù)治療。目前臨床上常用的手術(shù)方式主要包含克氏針、接骨板、鋼板固定等幾種，此種骨折骨折線在掌指關(guān)節(jié)附著點(diǎn)的附近，若進(jìn)行鋼板固定會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)囊造成一定損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)韌帶與肌腱粘連，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直現(xiàn)象[7]。

閉合復(fù)位克氏針橫行固定治療，在閉合復(fù)位時(shí)需要拉扯小指2～3 min，有利于恢復(fù)第五掌骨長(zhǎng)度，需按壓背側(cè)和尺側(cè)，恢復(fù)其寬度，利用石膏固定在腕關(guān)節(jié)背伸尺片偏位，復(fù)位后進(jìn)針時(shí)應(yīng)保持關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)和掌橫紋的恢復(fù)，若相鄰的兩根骨掌同時(shí)骨折，支撐選擇鄰近完整掌骨進(jìn)行固定，若兩根骨折掌骨不相鄰則按照單一骨折來處理，多發(fā)骨折時(shí)掌骨側(cè)方不穩(wěn)，可臨時(shí)使用克氏針貫穿掌骨，支撐穩(wěn)定后再將克氏針拔出[8]。該治療有手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用低、耗時(shí)短的優(yōu)點(diǎn)，可有效維持骨折復(fù)位，2枚克氏針可以防止骨折遠(yuǎn)端發(fā)生旋轉(zhuǎn)，閉合復(fù)位對(duì)患者骨膜及周圍韌帶不會(huì)造成損傷，對(duì)骨折管部位血運(yùn)破壞較小，骨折愈合時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)沒有影響，克氏針末端留于皮外，取出時(shí)較方便，避免二次手術(shù)創(chuàng)創(chuàng)傷，術(shù)后1個(gè)月將固定石膏拆除后通過進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)效果顯著，但術(shù)中多次實(shí)施X線透視，克氏針尾端留置在體外，可能會(huì)對(duì)部分患者皮膚造成影響。接骨板可提供較強(qiáng)硬的固定，且術(shù)后1 d左右即可開始功能鍛煉，有利于恢復(fù)，但在手術(shù)過程中對(duì)患者造成傷害相對(duì)較大，肌腱、骨膜、神經(jīng)等都有不同程度的損傷，手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，并且還要進(jìn)行二次手術(shù)取出固定物，增加患者痛苦，可能會(huì)留下較明顯瘢痕，對(duì)患者心理及經(jīng)濟(jì)造成較大壓力。兩種方式相比較，閉合復(fù)位克氏針橫行固定治療更加有優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者造成傷害小，且恢復(fù)時(shí)間段，避免二次傷害，減輕患者生活壓力，本研究通過比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、愈合時(shí)間、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度等情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療優(yōu)良率為82.22%，觀察組為95.56%，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%明顯低于對(duì)照組的24.44%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示相對(duì)于常規(guī)接骨板治療而言，閉合復(fù)位克氏針橫行固定治療在新鮮第五掌骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果更為理想。

但是需要注意的是，閉合復(fù)位克氏針橫行固定術(shù)也具有一定的不足之處，如克氏針的固定強(qiáng)度具有一定限制性，治療早期可能回對(duì)患者的肢體活動(dòng)情況產(chǎn)生輕微影響；同時(shí)在予以患者克氏針穿刺治療時(shí)，若操作不當(dāng)還可能會(huì)損傷患者肌腱韌帶，增加患者帶來生理及心理上的痛苦，臨床治療時(shí)需要十分小心謹(jǐn)慎，以防給患者帶來不必要的損傷。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)材料科學(xué)的進(jìn)展，克氏針強(qiáng)度已經(jīng)有了明顯增強(qiáng)，且克氏針體積也較以往明顯縮小，這也在很大程度上減輕了克氏針固定給患者肢體活動(dòng)造成的限制及不利影響，有利于促進(jìn)患者及早進(jìn)行早期肢體活動(dòng)，促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)。此外，為保證手術(shù)治療效果，在予以新鮮第五掌骨頸骨折患者閉合復(fù)位克氏針橫行固定術(shù)治療時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下述幾點(diǎn)的重視：①手術(shù)前醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真觀察患者病理掌骨的完整性及骨折形態(tài)，以保證髓內(nèi)針固定支撐效果；②手術(shù)醫(yī)生應(yīng)充分掌握手術(shù)操作方法與技巧，尤其是Jahss 復(fù)位法的操作規(guī)范，如應(yīng)先對(duì)近端掌骨進(jìn)行復(fù)位，然后再性掌骨關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲處理；同時(shí)應(yīng)保證進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，以提升手術(shù)效果，減少手術(shù)對(duì)患者神經(jīng)組織的損傷。

綜上所述，對(duì)新鮮第五掌骨頸骨折患者，采用閉合復(fù)位克氏針橫行固定，可縮短住院、愈合時(shí)間，提高掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，及治療效率，臨床可推廣。