腹腔鏡膽總管切開取石術后行T管引流與一期縫合治療肝外膽管結石的療效分析

張璞

（徐州市中醫(yī)院 普外科，江蘇 徐州 221000）

0 引言

膽總管結石（CBDS）是一種非常常見的膽道系統(tǒng)疾病，在膽道系統(tǒng)結石性疾病中占比約為1/20～1/3，平均為1/5。腹腔鏡膽囊切除術后也具有較高的CBDS風險，發(fā)生率約為10%～18%[1]。患者發(fā)生膽總管結石后，可能誘發(fā)急性重癥胰腺炎、嚴重膽管炎，造成嚴重后果。在臨床治療方面，目前仍主要采取手術治療。1889 年，T管引流首次被應用于膽總管切開探查取石術，可引流膽汁，支撐膽管，為殘留結石的清除提供通道。1991年，腹腔鏡技術首次被應用于鏡膽總管切開取石術，使膽總管結石治療進入了微創(chuàng)時代，并逐漸成為膽總管結石治療的首選方案[2]。但與此同時，T管引流的問題也越來越明顯，例如可能造成電解質紊亂、膽汁鹽大量丟失等，有學者指出，在腹腔鏡、膽道鏡輔助下，膽總管一期縫合也具有較高的成功率[3]。目前，臨床上對取石后進行T管引流或一期縫合還存在一定爭議。因此，本文將對腹腔鏡膽總管切開取石術后分別應用以上兩種方案，并比較其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年1月至2020年12月，在徐州市中醫(yī)院治療的100例膽總管結石患者。納入標準：①經(jīng)上腹部CT/MRCP等檢查確診為膽總管結石；②無括約肌病變，膽總管下端通暢；③首次手術；④對本次研究知情同意。排除標準：①肝內膽管結石患者；②急性胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病患者；③心、肝、腎功能障礙患者；④重度貧血、低蛋白血癥、高血糖患者等。采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組50例，男26例，女24例，年齡34～72歲，平均（52.23±5.82）歲，平均膽管結石數(shù)目（3.56±1.21）枚，平均膽總管直徑（11.78±2.58）mm；肝功能指標：總膽紅素水平（66.67±23.42）μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（187.28±24.96）U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（201.29±54.34）U/L。對照組50例，男27例，女23例，年齡33～71歲，平均（51.89±5.99）歲，平均膽管結石數(shù)目（3.62±1.42）枚，平均膽總管直徑（11.52±2.66）mm；肝功能指標：總膽紅素水平（67.02±22.90）μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（189.20±25.45）U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（202.22±54.78）U/L。本次研究已獲得倫理委員會審核。兩組患者上述資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。兩組患者均應用腹腔鏡膽總管切開取石術，術前檢查及準備：進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、心電圖、凝血功能、心肺功能、上腹部CT、MRCP、肝膽脾胰B超等檢查，排除手術禁忌，對肝功能異常的患者，應適當給予護肝、抗感染治療，使用異甘草酸鎂、頭孢呋辛納等。采取仰臥位，進行氣管插管全身麻醉，使用2%碘酊消毒，隨后應用75%酒精脫碘消毒3次。在臍上作弧形小切口，長約1.0 cm，應用氣腹針穿刺，建立人工氣腹，壓力維持在12～14 mm HgCO2。采取4孔法操作，置入Trocar探查腹腔，確定無異常后，暴露并解剖膽囊三角，游離膽囊管，使膽總管前壁充分暴露，應用Hem-o-lock夾，夾閉膽囊管、膽囊動脈并切斷。切開膽總管前壁10～15 mm，于右側肋緣下作穿刺孔，將膽道鏡置入，對肝內膽管情況進行探查，隨后探查膽總管下段、乳頭，使用網(wǎng)籃取出結石。對于部分質硬的嵌頓結石，可進行膽道鏡下鈥激光碎石，隨后將碎石取出。退鏡時，應全程顯露膽道管腔。手術后，觀察組患者采取一期縫合，使用4～0可吸收線縫合膽總管前壁切開部位，對膽總管前壁進行連續(xù)或間斷縫合?？p合時，應確保全層一次性縫合，注意縫合距離，維持在1.5 mm?？p合后，使用干紗布條輕輕擠壓膽總管前壁，檢查有無膽漏。進行膽囊切除，注意膽囊床止血。留置多孔硅膠引流管，經(jīng)右側肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，妥善固定，連接引流袋。對照組患者采取T管引流，置入16～18號乳膠T管，使用4-0可吸收線對膽總管全層進行間斷縫合，進行注水測試，確定無滲漏后，經(jīng)右上腹穿刺孔垂直引出T管。兩組患者均進行腹腔沖洗，吸凈積液，選擇Winslow孔，置入1根腹腔引流管，經(jīng)右肝下、右側腋前線引出。術后1周，對患者進行膽道彩超、肝功能復查，若患者有黃疸、腹痛表現(xiàn)，應行MRCP檢查，檢查有無殘留結石。

1.3 評價標準。①對比兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、出血量、胃腸道恢復、首次下床活動、拔除腹腔引流管及住院時間。②對比兩組患者的膽管殘余結石情況及術后并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 手術相關指標對比。兩組患者的出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的手術時間明顯短于對照組，且術后胃腸道恢復、首次下床活動、拔除腹腔引流管、住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 出血量（mL） 胃腸道恢復（d） 首次下床活動（d） 拔除腹腔引流管（d） 住院時間（d）觀察組 50 108.89±14.26 27.56±10.78 2.62±0.23 2.23±0.34 5.22±0.48 13.09±1.78對照組 50 133.34±15.59 26.47±11.01 3.54±0.52 3.08±0.44 6.02±0.56 14.89±1.82 t - 8.183 0.500 11.441 10.809 7.670 5.000 P - ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 膽管殘余結石情況及術后并發(fā)癥情況對比。觀察組患者膽管殘余結石1例（2%），對照組2例（4%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術后并發(fā)癥率為6%，明顯低于對照組的24%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥情況對比[n（%）]

3 討論

膽總管切開取石、T管引流是以往治療膽總管結石的主要方案，近年來，隨著腔鏡技術的應用，腹腔鏡微創(chuàng)手術已經(jīng)逐步取代了開腹手術，同時，在留置T管引流方面局限性也越來越明顯，例如帶管時間長、生活護理不便、疼痛、膽汁丟失、T管脫落等[4]。因此，越來越多的學者開始質疑T管引流的必要性，尤其是取石干凈、膽管條件良好、病情單一的患者。也有研究指出，在腹腔鏡取石手術后，進行一期縫合也是一種有效的方案，且術后恢復更快，并發(fā)癥更少。

分析膽總管切開取石、T管引流的應用優(yōu)勢，首先，可進行膽汁外引流，通過降低膽道壓力，可減輕膽總管前壁張力，能夠減少因膽道高壓引起的術后膽汁漏。其次，該手術方案能夠對膽總管發(fā)揮撐持作用，可防止膽管塌陷，減少術后膽道狹窄發(fā)生。在手術后，通過T 管造影復查，可檢測有無殘留結石，在竇道形成后，可經(jīng)竇道取出殘留結石。但在臨床治療中，也發(fā)現(xiàn)長期留置T管的弊端，主要體現(xiàn)在以下方面，第一，在進行膽汁引流時，可能引起水電解質平衡紊亂，大量丟失膽鹽、多種消化酶，對患者消化功能影響較大，患者術后胃腸功能恢復較慢。第二，腹腔鏡手術對腹腔干擾較小，腹腔內粘連較少，而與傳統(tǒng)開腹手術相比，T 管竇道形成的時間更長，T管留置至少為6周，而長期帶管對患者生活質量影響較大，在拔除T管時，可能引起膽汁性腹膜炎。以往有研究顯示，在膽總管切開取石、T管引流術后58 d將T 管拔除時仍有可能造成膽漏[5]。在帶管過程中，還可能出現(xiàn)意外拔出等情況。此外，作為一種異物，長期留置T 型引流管可能引起膽道感染等并發(fā)癥，甚至可能造成結石形成。有研究指出，在膽總管切開取石后進行一期縫合，可減少留置 T管引起的并發(fā)癥，同時也能夠避免拔除T管引起的膽汁性腹膜炎、膽汁漏等情況發(fā)生。

在本次研究中，觀察組患者膽管殘余結石率為2%，對照組為4%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見兩種方案的膽管殘余結石率相當。膽管殘余結石率是評估手術療效的重要指標，因此可以推測兩者的臨床療效無顯著差異。主要是由于膽總管結石多為低密度、顆粒狀、直徑4～6 mm的膽固醇結石，在膽道鏡水流作用下，可漂浮至肝內膽管，不易被發(fā)現(xiàn)，而在術后下移則會造成低位膽道梗阻。但通過熟練的膽道鏡操作、密切的取石配合，能夠在發(fā)現(xiàn)殘留結石后及時處理，因此并未增加殘余結石風險。同時，觀察組患者的手術時間明顯短于對照組，且術后胃腸道恢復、首次下床活動、拔除腹腔引流管、住院時間明顯短于對照組，術后并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見一期縫合的安全性更高，可減少并發(fā)癥發(fā)生，同時有利于術后快速康復?？梢哉J為，留置 T 型引流管并不是必要的，在嚴格掌握適應證的情況下，膽總管切開取石后進行一期縫合具有可行性。以往有研究顯示，膽總管切開取石后進行一期縫合的術后禁食時間、腸功能恢復時間、住院時間、下床活動時間均較留置T型引流管更具優(yōu)勢，且兩者術后膽漏發(fā)生率分別為4.00%、4.50%，可見其是安全的、可行的。與留置T型引流管相比，一期縫合手術時間更短，出血量更少，術后住院時間更短，更符合微創(chuàng)及快速康復外科理念。但應注意的是，一期縫合并不能完全替代T管引流，應根據(jù)患者的具體情況確定處理方案。若患者無法術中一次取完結石、伴有嚴重膽管炎、肝內外膽管狹窄或膽汁成膿性，則建議留置 T 管。

在本次研究中，觀察組患者出現(xiàn)切口感染、腹腔感染、膽漏各1例，雖然其術后并發(fā)癥率明顯低于T管引流患者，但仍具有一定的并發(fā)癥風險，應采取恰當?shù)念A防治療措施。膽汁漏為腹腔鏡下膽總管切口取石的常見并發(fā)癥，以往有研究顯示，膽汁漏發(fā)生率約為1/20。分析其發(fā)生原因，主要與膽道系統(tǒng)高壓有關，而膽道系統(tǒng)高壓可能與術后殘存結石阻塞膽道或術中反復取石引起十二指腸乳頭水腫有關。同時，若縫針太粗大、術中造成膽道損傷、膽囊殘端生物夾脫落、低蛋白血癥也可能引起膽汁漏。為預防膽汁漏發(fā)生，應盡量取凈結石，盡量避免殘存結石，維持膽道系統(tǒng)通暢。在手術操作時，應注意保護膽總管內壁粘膜，妥善處理膽囊床創(chuàng)面、膽囊殘端，盡量選擇生物相容性良好的縫線。在進行縫合操作時，應注意針距與邊距，對膽總管前壁進行全層縫合。同時，應常規(guī)留置腹腔引流管，確保充分引流膽汁，必要時可使用醫(yī)用生物蛋白膠，預防膽漏。以往有研究顯示，腹腔鏡膽道切開取石后膽總管殘余結石率約為2.6%～8.0%。分析其發(fā)生原因，主要是由于膽總管內結石、肝內膽管結石未取干凈。因此，若無法一次性全部套出膽總管結石，應留置 T 型管引流，不適合一期縫合。在取石時，應綜合使用鈥激光、取石網(wǎng)籃等方法，提高一次取石成功率。有研究顯示，術中應用鈥激光碎石的碎石成功率、結石取凈率約為100%、96.9%，且能夠減少膽漏、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在膽總管縫合前，應再次檢查有無結石殘留，確認無誤后再進行一期縫合。

在進行膽總管切開取石、一期縫合時，要求醫(yī)師熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡操作技術，可快速、準確完成操作，同時應掌握手術適應證及禁忌證，確保術前明確結石大小、部位、數(shù)量。在手術時，若發(fā)現(xiàn)結石無法一次取完、膽汁成膿性、嚴重膽管炎、肝內外膽管狹窄、膽總管直徑異常等情況，應留置T型管。在切開膽總管時，應采取電切法，避免電凝，注意保護膽總管壁周圍血管，減少膽總管壁缺血壞死。

綜上所述，與T管引流相比，進行一期縫合可縮短患者手術時間及術后恢復時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，且不會增加結石殘留風險，具有明顯優(yōu)勢。