“2+1”改良三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果分析

戴彥夏

（淮安市楚州中醫(yī)院 腹部外科，江蘇 淮安 223200）

0 引言

膽囊結(jié)石屬于臨床十分常見的一種疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年膽囊結(jié)石患病率高達(dá)4.5%～13.0%，尤其與女性患者居多[1]。迄今為止，臨床治療膽囊結(jié)石首選腹腔鏡手術(shù)方案，其優(yōu)勢在于切口小、患者疼痛感低、術(shù)后恢復(fù)快、美觀度佳等，臨床也將減輕患者痛楚、減小手術(shù)創(chuàng)傷、追求更高的美容效果作為奮斗目標(biāo)[2]。我院基于傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，研發(fā)“2+1”改良三孔腹腔鏡手術(shù)，改良了trocar穿刺位置，減輕患者痛感，使瘢痕更加隱蔽，備受患者認(rèn)可。本文針對57例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行研究，簡述“2+1”改良三孔腹腔鏡手術(shù)的具體方法與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究確立時(shí)間于2019年3月至2021年6月，研究目標(biāo)選擇我院收治膽囊結(jié)石患者57例，以數(shù)字表法分組，對照組30例，女18例，男12例，年齡范圍38～76歲，平均（61.9±3.4）歲。觀察組27例，女17例，男10例，年齡范圍32～75歲，平均（62.5±3.5）歲。兩組患者性別、年齡等基本資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為膽囊結(jié)石；②經(jīng)超聲、磁共振檢查患者膽囊輪廓清晰，膽囊腹部厚度均不足4 mm；③患者BIM指數(shù)均不足32；④患者均知曉此次研究，統(tǒng)計(jì)配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除嚴(yán)重急性炎癥、并發(fā)癥患者；②排除萎縮性膽囊患者；③排除存在手術(shù)禁忌證患者；④排除抵觸配合研究患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法：為對照組采用腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，選擇傳統(tǒng)切口方案。首先在肚臍上緣作觀察孔，長度控制在1 cm左右，方向?yàn)闄M向，經(jīng)由此孔置入鞘管并建立人工二氧化碳?xì)飧?，要求手術(shù)過程中氣腹壓力始終保持在12 mmHg左右，待氣腹建立完畢后放入腹腔鏡并觀察膽囊和周圍組織狀態(tài)。然后分別作兩個操作孔，其中主操作孔位于劍突中線下略偏右位置，長度控制在10 mm，方向?yàn)榭v向；輔助操作孔則位于右側(cè)肋骨下緣和鎖骨中線的交接點(diǎn)，長度控制在5 mm，方向?yàn)榭v向。手術(shù)操作方法按照常規(guī)腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)執(zhí)行，切割下的膽囊組織經(jīng)由主操作孔取出，術(shù)后需將觀察孔和主操作孔組織給予逐層縫合，輔助操作孔無需縫合。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法：觀察組同樣采用腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，但手術(shù)切口選擇“2+1”改良三孔方案。首先在肚臍下緣偏右側(cè)的位置作觀察孔，長度控制在1 cm左右，方向?yàn)闄M向，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧购罄^續(xù)作兩個操作孔。其中主操作孔位置選擇在肚臍上緣偏左的位置，和觀察孔呈旋轉(zhuǎn)對稱狀態(tài)，長度控制在10 mm，方向?yàn)闄M向；輔助操作孔位置和傳統(tǒng)切口位置完全相同，長度控制在5 mm，方向?yàn)闄M向。膽囊切除后經(jīng)由主操作孔取出，如膽囊內(nèi)結(jié)石直徑過大，則可在取出時(shí)適當(dāng)延長主操作孔長度。手術(shù)結(jié)束后對觀察孔和主操作孔進(jìn)行逐層縫合，為修補(bǔ)肚臍周圍皮膚，應(yīng)在對齊切口后縫合，并以專用縫合膠水進(jìn)行粘合，最大程度確保切口的吻合度，另外主刀醫(yī)生需根據(jù)實(shí)際情況選擇是否在輔助操作孔處預(yù)留引流管。

1.3 觀察指標(biāo)。記錄對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長、出血量、術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用）差異。利用VAS量表對兩組患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評估，以0～10分劃分等級，0分為無痛，隨著疼痛程度的增加得分相應(yīng)提高，10分為劇烈疼痛無法忍受。觀察評估兩組患者瘢痕美觀情況，以0-10分計(jì)，分?jǐn)?shù)與瘢痕程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。整理結(jié)果數(shù)據(jù)，利用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，（±s）表示計(jì)量資料，t值檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比。經(jīng)對比分析結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

名稱 手術(shù)時(shí)長（min） 術(shù)中出血量（mL） 下床時(shí)間（h） 排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 總費(fèi)用（元）觀察組 40.15±5.85 8.14±1.03 14.87±4.24 15.96±3.77 5.15±1.33 9046.85±103.19對照組 40.13±5.84 8.15±1.05 14.89±4.25 15.98±3.75 5.17±1.32 9047.12±103.15 t 0.013 0.036 0.018 0.020 0.057 0.010 P 0.990 0.971 0.986 0.984 0.955 0.992

2.2 兩組患者疼痛評分、瘢痕評分對比。觀察組患者術(shù)后疼痛評分、瘢痕評分結(jié)果均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者疼痛評分、瘢痕評分對比（±s）

表2 兩組患者疼痛評分、瘢痕評分對比（±s）

名稱 VAS 瘢痕評分觀察組 1.65±0.35 1.29±0.23對照組 3.78±0.33 3.02±0.24 t 23.644 27.713 P 0.001 0.001

3 討論

世界上首臺腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)是在1985年進(jìn)行的，而這也開啟了微創(chuàng)膽結(jié)石治療的先河，隨著這項(xiàng)技術(shù)在憑借自身的優(yōu)勢在臨床上得到了快速且廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡下手術(shù)的核心目的在于控制外科切除手術(shù)對患者機(jī)體造成的損傷，包含了表皮組織損傷和內(nèi)部組織損傷兩大類[3]。自進(jìn)入21世紀(jì)以來腹腔鏡技術(shù)處于持續(xù)性革新和完善狀態(tài)下，加之現(xiàn)代外科手術(shù)對創(chuàng)傷愈合美觀度的越來越重視，使得更小手術(shù)切口、更小瘢痕成為了重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，且手術(shù)方案中切口的數(shù)量也從以往的“四孔式”發(fā)展到現(xiàn)在的“三孔式”“兩孔式”，甚至部分特殊腹腔鏡手術(shù)可以通過“單孔式”完成，但單孔式腹腔鏡手術(shù)需要采取多通道的附加處理方式，對主刀醫(yī)生個人素質(zhì)要求極高，且部分醫(yī)療費(fèi)用尚未被列入我國醫(yī)保范疇內(nèi)，也就導(dǎo)致應(yīng)用范圍受到極大的限制[4]。

“2+1”改良式三孔腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)三孔式方案的不同在于，其將觀察孔和主操作孔集中在肚臍周圍，有效利用了該處腹壁厚度相對較薄的特點(diǎn)，使得手術(shù)操作形成的內(nèi)部創(chuàng)傷進(jìn)一步降低，術(shù)后患者疼痛感可有效降低，且形成瘢痕后更加隱蔽[5-6]。改良后的術(shù)式無需添加任何特殊的醫(yī)療器械，和傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)完全相同，手術(shù)費(fèi)用也無額外增加，不會對患者造成任何不良的影響。但需要注意的是，由于主操作孔和觀察孔距離較近，因此可能出現(xiàn)器械間干涉的情況，因此手術(shù)時(shí)間可能會部分延長[7]。從本次研究結(jié)果中可以看出，觀察組手術(shù)總時(shí)間為（40.15±5.85）min，而對照組為（40.13±5.84）min，二者無明顯差異，和主刀醫(yī)生個人操作熟練有著密切聯(lián)系，另外觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等數(shù)據(jù)均無明顯差異。但觀察組患者術(shù)后VAS和瘢痕評分均明顯低于對照組，即說明改良術(shù)后不僅不會增加手術(shù)和恢復(fù)的時(shí)間，反而可有效降低患者術(shù)后疼痛感，減少瘢痕的形成，值得在臨床實(shí)踐應(yīng)用中進(jìn)行推廣。