觀察實(shí)施“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目前后，腦卒中患者吞咽功能和日常生活活動(dòng)能力的護(hù)理效果

張?jiān)凭?，王永利，張文?/p>

（廣東同江醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528300）

0 引言

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中的死亡率逐年下降，患者生存期得到了延長(zhǎng)，但預(yù)后的并發(fā)癥仍然存在，其中吞咽困難、偏癱是腦卒中患者常見(jiàn)后遺癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者預(yù)后發(fā)生吞咽困難的比例高達(dá)30%以上，偏癱比例高達(dá)40%以上[1]?；颊叱霈F(xiàn)吞咽困難，常是因?yàn)槟X卒中時(shí)，負(fù)責(zé)吞咽功能的中樞或感覺(jué)通路發(fā)生損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽乏力等癥狀，甚至出現(xiàn)吸入性肺炎、窒息等危急并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。除了臨床治療外，輔助護(hù)理在恢復(fù)患者吞咽及肢體運(yùn)動(dòng)能力方面具有重要作用。一般護(hù)理，內(nèi)容單一，缺乏針對(duì)性的護(hù)理措施，不能滿足患者的護(hù)理需求?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理，是在對(duì)患者實(shí)施全方位護(hù)理的同時(shí)，針對(duì)其所患疾病特點(diǎn)，實(shí)施專業(yè)、有效的科學(xué)護(hù)理干預(yù)，從而改善其癥狀的護(hù)理方式。本研究對(duì)我院30例腦卒中患者應(yīng)用“一病一品”護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年2月至2020年2月本院60例腦卒中患者按抽簽法分為2組。對(duì)照組30例，男20例、女10例，年齡50～70歲，平均（60.43±3.18）歲。實(shí)驗(yàn)組30例，男19例、女11例，年齡50～70歲，平均（60.03±3.08）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《基于指南的腦卒中吞咽困難識(shí)別與管理的循證實(shí)踐方案的應(yīng)用》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡≥50歲；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查者；②不能正常交流者；③老年癡呆者及神志不清者。2組基線資料對(duì)比保持均衡（P＞0.05）。

1.2 方法。對(duì)照組患者行一般護(hù)理，如監(jiān)測(cè)患者血壓等生命體征，簡(jiǎn)單宣教，遵醫(yī)囑發(fā)藥換藥等。實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施“一病一品”護(hù)理，具體如下。

1.2.1 健康宣教：根據(jù)患者文化程度，采用通俗易懂的語(yǔ)言，耐心為其講解腦卒中病因、危險(xiǎn)因素、治療特點(diǎn)及相關(guān)功能障礙的康復(fù)措施，同時(shí)給患者發(fā)放本院自制腦卒中防治知識(shí)手冊(cè)，方便患者學(xué)習(xí)。指導(dǎo)患者健康飲食，多食高蛋白、易消化的食物，如魚(yú)湯、雞蛋、乳類等；少食高脂、高鹽的食物如動(dòng)物內(nèi)臟、腌制食物等。禁煙酒。

1.2.2 心理護(hù)理：患者入院后，主動(dòng)向其介紹科室環(huán)境及病友，拉近護(hù)患關(guān)系。每天與患者交流10 min，了解患者康復(fù)情況及心理狀態(tài)，對(duì)其不良情緒進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)。運(yùn)用暗示法，在病房墻上張貼寫有“我一定能康復(fù)”等鼓勵(lì)內(nèi)容的海報(bào)?；颊哌M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，在其旁邊播放調(diào)動(dòng)情緒的音樂(lè)如《英雄波蘭舞曲》，激發(fā)患者治療積極性。

1.2.3 吞咽護(hù)理：①指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，即囑患者先行深吸氣，然后按住其腹部，命其屏氣3 s，然后讓患者快速用力咳嗽；②對(duì)患者進(jìn)行咽部冷刺激訓(xùn)練：患者空腹?fàn)顟B(tài)下后用冷棉簽棒蘸涼生理鹽水對(duì)其軟腭、咽后壁、腭弓、舌根交替刺激，約3 min后囑患者做3次空吞咽動(dòng)作；③鍛煉患者舌體功能：用壓舌板輕壓患者舌背，促進(jìn)其舌體向前伸；同時(shí)囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)，并按照指令上、下、左、右移動(dòng)；④咀嚼訓(xùn)練：指導(dǎo)患者張口，對(duì)其雙側(cè)咀嚼肌按摩，并囑患者做鼓腮等動(dòng)作。每次吞咽護(hù)理持續(xù)30 min。

1.2.4 日常生活康復(fù)護(hù)理：協(xié)助臥床患者在床上活動(dòng)上肢，握住患者手腕，將其手臂抬至90°，然后放下，來(lái)回15次；托住患者肘部，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸曲動(dòng)作，來(lái)回20次；指導(dǎo)患者旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)1 min；對(duì)于患者下肢，護(hù)理人員一只手托住患者踝關(guān)節(jié)，一只手按住其膝關(guān)節(jié)，進(jìn)行下肢伸曲動(dòng)作，左右腿各30次；每天對(duì)患者進(jìn)行20 min的四肢按摩。當(dāng)患者可以下床時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行舉啞鈴、扶墻下蹲、走路訓(xùn)練，逐漸加強(qiáng)上下肢肌力。隨著患者病情恢復(fù)，逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度，如指導(dǎo)患者嘗試自行上下樓梯等動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)。①患者日常生活能力。采用巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)估，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便等內(nèi)容，每項(xiàng)分值按獨(dú)立完成--10分、部分需要幫助--5分、完全需要幫助--0分?？偡?00分，（0～20分）代表極嚴(yán)重功能障礙，（21～40分）代表嚴(yán)重功能障礙，（41～70分）代表中度功能障礙，（71～99分）代表輕度功能障礙；②護(hù)理前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙評(píng)價(jià)量表（SSA）、X線透視吞咽試驗(yàn)（VFSS）進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)。SSA量表總分46分，包括臨床檢查（23分）、吞咽5 mL水3次（11分）、吞咽60 mL水（12分），總分46分，得分越高提示吞咽功能越差。VFSS量表中根據(jù)造影劑吞咽情況評(píng)估，在X線透視下對(duì)口、咽、食管等吞咽活動(dòng)作特殊造影，根據(jù)難度進(jìn)行評(píng)分，總分10分，得分越低提示吞咽功能越差；③生活質(zhì)量。以浙江大學(xué)翻譯的中文版SF-36為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、情感職能、軀體功能、社會(huì)功能和一般健康狀況5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)高生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，日常生活能力、吞咽功能、生活質(zhì)量（±s）行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（n，%）行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活能力比較。護(hù)理后，兩組日常生活能力評(píng)分有差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后Barthel指數(shù)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前后Barthel指數(shù)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P對(duì)照組 30 43.13±4.59 62.60±6.79 13.012 0.001實(shí)驗(yàn)組 30 43.08±4.16 73.77±7.23 20.152 0.001 t - 0.044 6.168 - -P - 0.965 0.001 - -

2.2 SSA、VFSS評(píng)分。護(hù)理前兩組SSA、VFSS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），護(hù)理后兩組上述評(píng)分均有所改善，其中實(shí)驗(yàn)組組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后SSA、VFSS評(píng)分對(duì)比（±s）

表2 兩組護(hù)理前后SSA、VFSS評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) SSA評(píng)分 VFSS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組 30 34.15±4.31 26.73±3.37 3.71±0.61 6.06±0.97實(shí)驗(yàn)組 30 34.28±4.54 19.48±2.74 3.69±0.52 8.74±1.05 t - 0.114 9.143 0.137 10.269 P - 0.910 0.001 0.892 0.001

2.3 兩組生活質(zhì)量比較。護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組5個(gè)項(xiàng)目評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組SF-36評(píng)分比較（±s）

表3 兩組SF-36評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 生理機(jī)能 情感職能 軀體功能 社會(huì)功能 一般健康狀況對(duì)照組 30 60.35±4.13 62.25±4.43 65.25±4.67 63.15±4.58 64.25±4.93實(shí)驗(yàn)組 30 72.45±5.38 76.25±5.39 76.75±6.36 77.15±6.31 77.35±6.23 t-7.659 10.991 7.983 9.835 9.031 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

腦卒中，是各種原因?qū)е履X血管出現(xiàn)梗死或出血，造成腦組織損傷的臨床常見(jiàn)急性腦血管疾病，具有高死亡率，高致殘率的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道，腦卒中死亡率位居我國(guó)疾病死亡原因的第一位[3]。腦卒中病因復(fù)雜，多為腦動(dòng)脈血栓、栓塞造成的梗死及外傷、動(dòng)脈瘤破裂造成的腦出血所致，高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒是此病的高危因素?；颊甙l(fā)病后，經(jīng)過(guò)搶救治療，能夠挽救其生命，但此病常造成偏癱、吞咽困難等并發(fā)癥，使患者喪失部分或全部的吞咽及自主生活能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭造成了一定程度的負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)腦卒中患者越早進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，越能減輕患者偏癱及吞咽困難程度，促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常[4]?！耙徊∫黄贰弊o(hù)理，是針對(duì)科室疾病特點(diǎn)，制定高質(zhì)量的專科護(hù)理項(xiàng)目，為患者提供有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)專業(yè)護(hù)理。熊合明[5]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中患者采用“一病一品”護(hù)理模式有助于患者恢復(fù)日常生活及吞咽能力，為本研究提高了理論支持。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后與對(duì)照組患者Barthel指數(shù)評(píng)分相比，實(shí)驗(yàn)組更高（P＜0.05）；護(hù)理后，SSA、VFSS評(píng)分存在差異（P＜0.05），說(shuō)明“一病一品”護(hù)理方式能夠有效提升患者日常生活能力，緩解其吞咽障礙等癥狀。這是因?yàn)?，患者通常?duì)腦卒中并發(fā)癥存在錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為大腦損傷后，吞咽困難等功能障礙不可能恢復(fù)，易出現(xiàn)消極治療等現(xiàn)象。本護(hù)理中，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行腦卒中治療及康復(fù)等相關(guān)知識(shí)的講解，一方面糾正了患者錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于患者配合醫(yī)護(hù)人員的各項(xiàng)安排，促進(jìn)疾病康復(fù)。吞咽障礙與生活能力喪失，常引起患者出現(xiàn)各種負(fù)面情緒，不利于患者恢復(fù)，“一病一品”護(hù)理模式中，護(hù)理人員熱心接待患者、對(duì)其負(fù)面心理進(jìn)行疏導(dǎo)、運(yùn)用音樂(lè)及暗示法，不僅緩解了患者緊張、焦慮等消極情緒，同時(shí)增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，提高了患者護(hù)理配合度，對(duì)其早日康復(fù)具有主要作用。對(duì)于患者的吞咽困難，本研究通過(guò)對(duì)其實(shí)施呼吸訓(xùn)練、咽部冷刺激訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等護(hù)理措施，一方面刺激了患者吞咽反射，避免了咀嚼肌發(fā)生萎縮，同時(shí)鍛煉了患者舌頭的靈活性，增強(qiáng)其吞咽能力，有效改善了患者吞咽障礙。腦卒中患者，常臥床不起，導(dǎo)致四肢缺乏有效刺激和鍛煉，很容易出現(xiàn)肌肉萎縮，影響日后生活能力。本護(hù)理模式中，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行四肢被動(dòng)訓(xùn)練，可防止患者肌肉萎縮，同時(shí)幫助患者逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)四肢。隨著患者肌力逐漸恢復(fù)，通過(guò)加大訓(xùn)練力度，使患者肌力進(jìn)一步加強(qiáng)，最終使其恢復(fù)到能夠正常生活的水平，為其積極融入社會(huì)生活創(chuàng)造有力條件，極大提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者采取“一病一品”護(hù)理項(xiàng)目效果顯著。