1例鼻咽側壁巨大多形性腺瘤病例報告

趙月菊，歷建強，亓化峰

（解放軍第九六0醫(yī)院（泰安院區(qū)），山東 泰安 271000）

0 引言

鼻咽側壁巨大多形性腺瘤是一種少見性疾病，往往因瘤體明顯腫大，易誤診為其他疾病，治療也很困難。筆者經治l例，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，80歲，因“左側耳悶、耳鳴，伴聽力下降1年”于2020年10月29日收入院。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9年，身體消瘦。體格檢查見左側軟腭、咽腭弓及咽側壁隆起，懸雍垂偏離中線，被擠向右側，雙側扁桃體Ⅰ°肥大，表面光滑，無紅腫，無分泌物附著，咽后壁見有少量淋巴濾泡增生。雙側耳廓無畸形，雙側外耳道正常，左側側鼓膜內陷，活動差；右側鼓膜標志清，活動好。音叉128HZ測試左耳RT：AC＜BC，右耳RT：AC＞BC，WT偏左，雙側乳突區(qū)無壓痛。聲導抗左耳B型曲線。頸部未觸及腫大淋巴結。纖維喉鏡示：鼻咽部左側咽隱窩光滑新生物生長，表面新生血管，根基廣，會厭無充血，雙側聲帶無充血，無新生物生長，活動閉合可。不排除鼻咽癌可能。入院前曾行鼻咽部腫物活檢，病理回示：“鼻咽部”黏膜慢性炎，局部淋巴組織增生并擠壓。免疫組化：CD3（-）；CD20（2+）；Syn（-）；CD56（-）。入院后行鼻咽部CT平掃+增強：①左側鼻咽部占位；②頜下區(qū)多發(fā)結節(jié)影，考慮淋巴結可能。核磁共振增強檢查所見：左側咽部及咽旁間隙可見橢圓形占位，其內大部分區(qū)域呈稍高信號，部分區(qū)域呈點狀低信號，大?。ㄗ笥?、前后及上下徑）約為4.8×2.3×3.9 cm，病灶邊界清，鄰近大血管受壓，病灶向咽腔突出，左側頜下區(qū)可見結節(jié)影，其短徑約為0.5 cm。術前診斷：①鼻咽部腫瘤；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈搭橋術后、穩(wěn)定型心絞痛；③高血壓病3級；④貧血。

因患者高齡，曾多次因“冠心病、CABG術后、不穩(wěn)定型心絞痛”于我院住院治療。為評估手術風險、探討手術方式，做好術前準備，組織全院會診。于2020年11月2日在氣管插管全麻下行頸外徑路聯合鼻內鏡下口咽入路行鼻咽腫瘤切除術。術中見腫瘤約5×4×3 cm大，淡紅色，表面光滑，腫瘤來源左側咽旁間隙，腫瘤突入鼻咽部，與周圍組織粘連，將其仔細分離，完整切除。在鼻內鏡下經鼻咽部觀察，發(fā)現鼻咽部黏膜破損，鼻竇內窺鏡深入鼻咽部，經口腔內縫線將破損處黏膜對位縫合兩針。3日后術后病理回示（圖1）：“咽旁間隙”多形性腺瘤，合計大小6×4.5×1.5 cm，部分區(qū)域細胞較豐富，偶見核分裂像。請注意復查。免疫組化：AE1/AE3（腔面上皮3+）；calponin（肌上皮3+）；EMA（部分2+）；SMA（部分2+）；S-100（部分3+）；CD34（血管內皮+）；CD117（2+）；Ki-67（+，＜5%）。

圖1 病理圖片：“咽旁間隙”多形性腺瘤

2 討論

多形性腺瘤又稱混合瘤，因腫瘤各種成分來源于腺上皮，故稱涎腺多形性腺瘤。多發(fā)于腮腺深葉，原發(fā)于鼻咽側壁的多形性腺瘤少見[1-2]。鼻咽部的多形性腺瘤早期多無特異的臨床表現，由于鼻咽部解剖位置較隱蔽，早期癥狀不明顯，容易漏診及誤診[3]。因病變發(fā)生位置及大小的不同出現相應的臨床表現：阻塞后鼻孔出現鼻塞；壓迫咽鼓管引起耳悶脹感，聽力下降；突入咽腔可使咽腔狹窄，軟腭前移，咽部異物感、進食困難；當腫物巨大阻塞呼吸道可出現呼吸困難。易被誤診為鼻咽癌。本患者因耳部癥狀就診，纖維喉鏡見左側鼻咽部側壁新生物生長，表面黏膜光滑。曾于門診活檢回示：“鼻咽部”黏膜慢性炎證，局部淋巴組織增生并擠壓?？紤]腫瘤位于黏膜下呈外生膨脹性生長，鼻咽癌不排除。入院后完善CT、MRI影像學檢查，見腫瘤邊界清楚，考慮良性腫瘤，多形性腺瘤可能性大。首選手術治療。本患者存在術前取活檢過于盲目，應在行CT或MRI等相關影像學檢查后視情況決定是否有必要行活檢。此病例術前所取活檢組織為鼻咽部正常黏膜，因瘤體位于黏膜下，很難取到病變組織[4]。

該患者高齡，有心臟病史，術中有大出血、心臟驟停的風險，爭取在最短手術時間內順利將腫瘤切除。因鼻咽部位置偏高，空間狹小，巨大的腫瘤單純經口、經鼻徑路，難以將瘤體完整切除。手術能否整塊切除腫瘤是治愈的關鍵[5-6]。經多學科會診后，決定在氣管插管全麻下行頸側咽旁間隙入路聯合鼻內窺鏡口鼻咽入路。咽旁間隙位置較深，神經、血管結構復雜，術中結合CT、MRI顯示的腫瘤位置、大小、范圍、鄰近大血管受壓情況，注意保護頸內動、靜脈及舌下神經。術中瘤體破裂是導致復發(fā)的主要因素[8]。術中清楚暴露鼻咽部側壁腫瘤邊界后，在鼻內窺鏡直視下在腫瘤包膜外仔細分離，切勿擠壓，完整將瘤體切除。因瘤體貼近咽側壁處黏膜菲薄，分離時難免破裂[9]。如果在內窺鏡下通過口咽部進行修補，是一種很好的手術方式。此患者術后復查愈合好。術后耳悶，耳鳴等癥狀緩解，聽力逐漸恢復[10]。此手術方式：視野暴露清，較好保護咽部、鼻腔黏膜，縮小手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，術后疼痛減輕，住院時間縮短，為切除鼻咽部側壁巨大多形性腺瘤提供更好地手術途徑。

多形性腺瘤為交界性腫瘤，易復發(fā)且有惡變傾向，需要長期隨訪。