水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)、下斜肌切斷術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于小兒斜視的治療效果觀察

劉玉超

（哈爾濱愛爾眼科醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

0 引言

小兒斜視是臨床兒科常見的眼外肌疾病，主要是指患兒雙眼無法同時注視同一個目標(biāo)，可根據(jù)眼球運(yùn)動及斜視角有無變化分為共同性斜視和非共同性斜視[1]。其中共同性斜視是指眼球能正常運(yùn)動，雙眼斜視度數(shù)一致；非共同性斜視包括麻痹性斜視及限制性斜視兩種[2]。斜視患兒常伴發(fā)下斜肌的功能亢進(jìn)，導(dǎo)致弱視、立體視覺減弱或喪失，同時也會對其美觀造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是治療小兒斜視的最為直接有效的治療手段，可有效矯正眼位、重建雙眼視功能、改善眼部美觀。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)主要是通過改變視軸方向而達(dá)到矯正視力的目的，但由于多數(shù)患兒合并的下斜肌功能亢進(jìn)可造成內(nèi)旋、外旋作用肌肉力量失衡，而下斜肌切斷術(shù)能夠針對下斜肌作出處理，故有學(xué)者提出將這兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用[3]。但目前聯(lián)合應(yīng)用于小兒斜視的報道還較少，本文將2018年1月至2019年12月本院98例患兒納入研究，觀察臨床療效及手術(shù)前后水平斜視度、視近、視遠(yuǎn)斜視度變化情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2018年1月至2019年12月本院接收的98例小兒斜視伴下斜肌功能亢進(jìn)患兒納入研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于小兒斜視診斷[4]；②經(jīng)眼部外觀、視力檢查及屈光檢查確診；③符合手術(shù)治療指征；④家長知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②合并先天性疾病；③合并嚴(yán)重的肝腎功能損害；④凝血功能障礙；⑤既往有眼部手術(shù)史；⑥眼球運(yùn)動障礙。根據(jù)術(shù)式的不同分為參照組49例：男29例，女20例；年齡2～11歲，平均（6.58±1.45）歲；病程3～22個月，平均（9.56±2.17）個月；斜視部位：左眼25例，右眼24例。研究組49例：男27例，女22例；年齡2～11歲，平均（6.63±1.52）歲；病程3～22個月，平均（9.24±2.05）個月；斜視部位：左眼26例，右眼23例。兩組基礎(chǔ)資料無顯著差異（P＞0.05），具有比較價值。

1.2 方法。參照組：予水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療。予全身麻醉，患兒取仰臥位；于顳側(cè)象限和鼻側(cè)分別與角膜水平位置作一長約3 cm切口，貫穿結(jié)膜、眼球筋膜、肌間膜至鞏膜。研究組：予水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)、下斜肌切斷術(shù)聯(lián)合治療。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)方案與參照組一致；鉤起下斜肌，分別將兩個大斜視鉤伸至外直肌和下直肌附著點(diǎn)，鉤起結(jié)膜眼球筋膜后唇，于鞏膜與tenon膜交界處可見下斜肌前緣；鉤起下斜肌前緣，分離小斜視鉤的尖端以暴露斜視鉤；分離與下斜肌有聯(lián)系的筋膜層組織叢，露出5～8 mm長的下斜肌，用兩個止血鉗夾住下斜肌，從中間切斷下斜肌，電凝殘余部；除去止血鉗，使下斜肌斷端自動縮回，縫合球結(jié)膜。

1.3 觀察指標(biāo)。以臨床療效、手術(shù)前后水平斜視度、視近、視遠(yuǎn)斜視度變化情況完成對治療效果的評價。①療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈：術(shù)后可上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)25°，水平斜視度＜15°；基本治愈：術(shù)后可上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)25°，水平斜視度15°～20°；欠矯：術(shù)后可上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)25°，水平斜視度＞20°?？傆行?治愈+基本治愈；②水平斜視度：分別于術(shù)前（術(shù)前10 min）、術(shù)后（術(shù)后3個月）采用兒童圖形視力表、新型視力檢查卡、視動眼震儀進(jìn)行斜視度的檢查，對比水平斜視度數(shù)；③對比兩組患兒術(shù)前、術(shù)后視近（5 m）、視遠(yuǎn)（33 m）斜視度變化情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效。研究組總有效率為93.88%，參照組為80.43%，對比差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 水平斜視度。術(shù)后，研究組水平斜視度較術(shù)前降低，且低于參照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后水平斜視度的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后水平斜視度的比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t P參照組 26.25±3.41 10.58±2.92 24.433 0.001研究組 26.47±3.55 6.41±1.86 35.037 0.001 t 0.313 8.431 - -P 0.755 0.001 - -

2.3 視近、視遠(yuǎn)斜視度。術(shù)后，研究組視近、視遠(yuǎn)斜視度均較術(shù)前降低，且低于參照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后視近、視遠(yuǎn)斜視度的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后視近、視遠(yuǎn)斜視度的比較（±s）

注：與同組入院時對比，＊P＜0.05。

組別 時間 視近斜視度 視遠(yuǎn)斜視度參照組 術(shù)前 36.52±3.74 31.58±2.69術(shù)后 6.58±2.02＊ 6.13±2.01＊研究組 術(shù)前 36.29±3.68 31.27±2.55術(shù)后 4.16±1.35＊ 4.86±1.27＊t組間術(shù)前 - 0.307 0.585 P組間術(shù)前 - 0.760 0.560 t組間術(shù)后 - 6.972 3.739 P組間術(shù)后 - 0.001 0.001

3 討論

小兒斜視是指雙眼視軸分離的情況，由于眼球位置或運(yùn)動異常所致，其病因較為復(fù)雜，常見的包括遺傳因素、外傷、眼內(nèi)直肌減弱、眼肌力失衡等[7]。眼球正常運(yùn)轉(zhuǎn)受6條眼外肌控制，依次為內(nèi)、外直?。ㄖ溲矍騼?nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)）、上、下直?。ㄖ饕饔弥溲矍蛏限D(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)），上、下斜?。ㄖ饕饔弥溲矍騼?nèi)旋、外旋），當(dāng)眼外肌功能異常時可造成斜視。正常情況下，兒童注視的物體影像會落于視網(wǎng)膜中心凹中，而斜視時物體影像則會落于中心凹外，故斜視患兒會出現(xiàn)復(fù)視感，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致患兒視覺發(fā)育不良，造成弱視。目前臨床針對小兒斜視主要包括手術(shù)及非手術(shù)治療兩種手段，其中非手術(shù)治療以戴眼鏡、正位視訓(xùn)練、戴眼罩遮蓋等，促進(jìn)雙眼的發(fā)育而對偏斜眼加以矯正，但其周圍較長，且對患兒配合度要求高，故在臨床上的應(yīng)用受到一定程度的限制。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是治療小兒斜視的常規(guī)手段，主要是通過直肌松解，糾正視軸方向，從而矯正視力[8]。但長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對下斜肌功能亢進(jìn)效果不顯著，故還需尋找更為積極有效的治療方案。肖志剛[9]認(rèn)為，在上述術(shù)式的基礎(chǔ)上配合下斜肌切斷術(shù)，能夠針對性對斜肌功能進(jìn)行處理，更加符合眼球轉(zhuǎn)動時眼外肌的支配原則，從而強(qiáng)化治療效果，改善患兒視力。本研究結(jié)果顯示治療后，聯(lián)合手術(shù)組水平斜視度、視近、視遠(yuǎn)斜視度均低于術(shù)前，且低于單一手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）；聯(lián)合手術(shù)組臨床有效率為93.88%，高于單一手術(shù)組80.43%，差異顯著。由此可見，聯(lián)合手術(shù)治療能夠提升臨床療效，顯著降低患兒的斜視度數(shù)，療效確切。下斜肌切斷術(shù)能夠沿眼外直肌、下直肌鉤出下斜肌，并離斷下斜肌，能夠有效改善斜肌功能亢進(jìn)情況，從而強(qiáng)化手術(shù)治療效果。閆利霞[10]將上述兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用于小兒斜視的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)組臨床有效率為95.45%，高于單一手術(shù)組的81.82%，差異顯著（P＜0.05）；治療后3個月，聯(lián)合手術(shù)組水平斜視度、視近、視遠(yuǎn)斜視度均低于術(shù)前，且低于單一手術(shù)組，差異顯著，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合手術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢，應(yīng)用于小兒斜視中切實(shí)可行。但本研究的缺陷在于未對手術(shù)的并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價，同時選取的樣本容量較少，故在今后的工作還需作進(jìn)一步的完善，如增加觀察指標(biāo)、擴(kuò)大樣本容量等，以明確本研究結(jié)論。

綜上所述，針對小兒斜視采取水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)、下斜肌切斷術(shù)聯(lián)合治療方案能夠強(qiáng)化治療效果，糾正外斜肌功能，降低斜視度數(shù)，提升臨床療效。