探究股骨粗隆間骨折PFNA髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床治療效果

李江龍

（臨汾市堯都區(qū)人民醫(yī)院 骨1科，山西 臨汾 041000）

0 引言

股骨粗隆間骨折多發(fā)老年人群，隨著人口老齡化，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生率也隨之提升，因患有一種或多種基礎(chǔ)疾病，因此骨折后極易引發(fā)各種并發(fā)癥，對(duì)骨折預(yù)后造成了很大影響。髓內(nèi)釘固定是治療股骨粗隆間骨折最佳方案，以往臨床多采用PFN（股骨近端髓內(nèi)釘），也就是使用2枚近端螺釘，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)提升，PFNA（股骨近端抗旋髓內(nèi)釘）加強(qiáng)了整套部件的旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，經(jīng)壓實(shí)松質(zhì)骨強(qiáng)化穩(wěn)定性，符合生物力學(xué)[1]。針對(duì)不穩(wěn)定、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，尤其是高齡（＞80歲）患者，PFNA術(shù)后極易發(fā)生股骨頭頸切割、內(nèi)固定退釘?shù)炔l(fā)癥，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不同長(zhǎng)度PFNA所取得治療效果也不同。本次研究中旨在分析PFNA髓內(nèi)釘（300 mm以上的長(zhǎng)釘、200 mm以內(nèi)的短釘）內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效，以下為詳情報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料。對(duì)2017年9月至2020年9月間在我院行PFNA髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行分析，按照隨機(jī)分組法將100例患者分為兩組，一組命名為對(duì)照組，一組命名為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組中男29例、女21例，年齡在65～88歲間，平均（76.5±7.3）歲，Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，各5例、28例、17例。實(shí)驗(yàn)組中男30例、女20例，年齡在65～87歲，平均（76.0±7.1）歲，Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，各5例、27例、18例。將兩組患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示（P＞0.05），表明可進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法。入選研究100例患者均進(jìn)行PFNA髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，上牽引床，健肢屈膝髖并外展固定或剪刀位，患肢外旋外展并牽引下內(nèi)旋內(nèi)收固定，通過C形臂X線機(jī)透視觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后在大粗隆頂點(diǎn)上方4 cm處做縱向切口，切口長(zhǎng)約4 cm，C形臂X線機(jī)透視確定進(jìn)釘點(diǎn)，正位在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)、側(cè)位導(dǎo)針方向與股骨髓腔方向一致，近端擴(kuò)髓，并徒手置入髓內(nèi)釘，C形臂X線機(jī)透視確定進(jìn)釘深度，并對(duì)前傾角度進(jìn)行調(diào)整。打入螺旋刀片導(dǎo)針，確保正位導(dǎo)針處于股骨頸中下三分之一處，導(dǎo)針方向與股骨頸長(zhǎng)軸相同。進(jìn)針深度以正位及側(cè)位至股骨頭軟骨下0.5 cm為宜，打入螺旋刀片，加壓鎖緊，遠(yuǎn)端靜態(tài)鎖定，經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位、固定效果，滿意后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組患者使用PFNA主釘長(zhǎng)度為300 mm以上的長(zhǎng)釘，實(shí)驗(yàn)組患者使用PFNA主釘長(zhǎng)度為200 mm以內(nèi)的短釘，術(shù)后皮下注射低分子肝素10～14 d、進(jìn)行功能鍛煉及抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 評(píng)估指標(biāo)。①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②比較兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率；③兩組患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月隨訪，隨訪率為100%。比較兩組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛（經(jīng)VAS評(píng)分法對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，得分0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重）與髖關(guān)節(jié)功能（經(jīng)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用。研究獲取數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 19.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中實(shí)施對(duì)比。計(jì)數(shù)型指標(biāo)使用n/%表示，用獨(dú)立樣本卡方進(jìn)行檢驗(yàn)；計(jì)量型資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，用t檢驗(yàn)計(jì)算器，當(dāng)P值結(jié)果檢驗(yàn)為＜0.05時(shí)說明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的對(duì)比（±s）

分組 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 50 50.1±5.1 137.5±8.4 10.5±1.9實(shí)驗(yàn)組 50 36.1±3.9 75.3±6.5 10.2±1.7 t - 15.419 41.410 0.832 P - ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)疼痛及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)后1個(gè)月時(shí)均有所改善，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比（±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段疼痛、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)后1個(gè)月比較，＊P＜0.05。

分組 例數(shù) 疼痛評(píng)分 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 50 4.2±1.2 3.0±0.8＊ 62.2±5.6 76.5±6.9＊實(shí)驗(yàn)組 50 4.1±1.1 2.8±0.5＊ 63.0±5.8 76.3±6.7＊t - 0.434 1.499 0.702 0.147 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折是比較嚴(yán)重的一種骨折，臨床治療以手術(shù)為主，PFNA手術(shù)有著彎矩小、力臂短的優(yōu)勢(shì)，更減少了松質(zhì)骨的丟失、出血量[2]。螺旋刀片打入疏松骨中，使松質(zhì)骨變得更密集與扎實(shí)，保護(hù)骨量避免過度流失，強(qiáng)化了抗旋轉(zhuǎn)能力，此外對(duì)主釘末端螺釘間距離進(jìn)行了改良，避免了股骨干骨折發(fā)生率。

目前臨床常用髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度為300 mm以上的長(zhǎng)釘和200 mm以內(nèi)的短釘，對(duì)于髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的選擇還沒有統(tǒng)一觀點(diǎn)，長(zhǎng)釘有著生物力學(xué)特性好、適用性廣、生物力學(xué)固定效果好的特點(diǎn)，短釘有著與股骨解剖形態(tài)吻合度好、置入方便等優(yōu)勢(shì)[3]。以往臨床多選擇長(zhǎng)釘，認(rèn)為長(zhǎng)釘更符合生物力學(xué)原理，可提高內(nèi)固定成功率，但是也有以下不足：①與短釘比較，長(zhǎng)釘需要更大的擴(kuò)髓腔，也就是說長(zhǎng)釘造成創(chuàng)傷較大；②遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的問題一直存在，使用長(zhǎng)釘會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，手術(shù)難度也增加，此外手術(shù)醫(yī)生也需要承受更多的輻射；③當(dāng)患者有既往股骨骨折、較大的股骨前弓時(shí)，會(huì)出現(xiàn)髓內(nèi)釘與股骨弧度不匹配情況，手術(shù)難度不僅增加，醫(yī)源性骨折或術(shù)后骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)提升。研究顯示，使用短釘患者的手術(shù)時(shí)間較短，且出血量少，與長(zhǎng)釘比較，短釘更容易置入股骨髓腔中，因此手術(shù)時(shí)間縮短，此外對(duì)股骨髓腔造成的破壞較小，因此出血量少[4]。不同髓內(nèi)釘長(zhǎng)度對(duì)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥產(chǎn)生的影響不大，雖然長(zhǎng)釘更符合生物力學(xué)及避免中褲效應(yīng)，固定效果也較好，但是短釘操作簡(jiǎn)單，對(duì)髓腔不會(huì)造成太大破壞，更利于術(shù)后康復(fù)。

為了提高手術(shù)治療效果，在手術(shù)治療過程中需注意以下幾點(diǎn)：①若復(fù)位不滿意，不能進(jìn)行開口擴(kuò)髓；②嚴(yán)禁暴力擴(kuò)髓，以免影響到手術(shù)效果；③根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最合適的髓內(nèi)釘長(zhǎng)度[5]。

綜上所述，PFNA髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果較好，300 mm以上的長(zhǎng)釘和200 mm以內(nèi)的短釘取得效果基本一致，相比較短的髓內(nèi)釘有著操作簡(jiǎn)單、出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，更利于術(shù)后康復(fù)。