雙鏡聯(lián)合與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對比研究

方明勝

（武警浙江省總隊醫(yī)院，浙江 杭州 310051）

0 引言

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是普外科常見的疾病之一，此類結(jié)石的形成與人們?nèi)粘５纳罴帮嬍秤泻艽蟾淖儯陙?，其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病后主要表現(xiàn)為腹部劇痛，若不盡快行外科手術(shù)治療，會引發(fā)嚴重并發(fā)癥，危害患者健康。目前針對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石主要采取外科手術(shù)，如開腹手術(shù)切除、腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)以及膽道鏡微創(chuàng)術(shù)等，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)口大，術(shù)后恢復(fù)慢，而微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)口小，出血少，術(shù)后康復(fù)快，為了進一步分析各自手術(shù)治療的優(yōu)缺點，本文將以收治的膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石展開研究，旨在分析其各自手術(shù)效果和作用[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集2019年9月至2021年2月來武警浙江省總隊醫(yī)院就診治療的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者80例展開研究，以隨機數(shù)表法為原則分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男24例，女16例，年齡26～74歲，平均（50.22±4.43）歲；結(jié)石平均大?。?.56±0.44）cm。觀察組男23例，女17例；年齡25～75歲，平均（50.44±4.48）歲；結(jié)石平均大?。?.58±0.45）cm。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有均衡可比性。納入標準：經(jīng)B超、磁共振以及內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）檢查確診；符合手術(shù)治療指征；結(jié)石直徑＜3.5 cm；患者知情并自愿同意參與。排除標準：手術(shù)禁忌證；凝血功能障礙；嚴重感染性休克；惡性腫瘤；重要臟器功能不全者；合并其他類型的結(jié)石、精神類疾病。

1.2 方法。對照組予以傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，給予患者全身麻醉，保持仰臥位，于腹部右肋邊緣下做一斜切口，依次分離皮下組織，按照逆行或順行方式切除膽囊，打開膽管觀察結(jié)石情況，結(jié)合其結(jié)石大小和直徑等進行取石術(shù)，待結(jié)石被徹底清除后留置T管引流，并縫合切口，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。觀察組接受雙鏡（腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)鏡十二指腸）聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)需指導(dǎo)患者行仰臥位，予以全身麻醉，采用腹壁四孔穿刺法治療，觀察孔為腹部正中臍孔下緣1 cm，操作孔為劍突下方1 cm穿刺點，副操作孔為有鎖骨中線和右腋前線穿刺點，明確各穿刺孔后建立人工氣腹（腹壓13 mmHg），于觀察孔置入腹腔鏡觀察膽囊位置以及膽管結(jié)石等，然后從操作孔中置入手術(shù)器械分別分離并夾閉膽囊管和膽囊動脈，用超聲刀離斷膽囊動脈并止血，清理膽囊管和膽總管的關(guān)系，鉗閉膽囊管后離斷，觀察有無膽汁漏出及出血情況，電切剝離膽囊并從劍突位置取出切除的結(jié)石；內(nèi)鏡十二指腸需叮囑患者保持左側(cè)臥位，于劍突下孔插入內(nèi)鏡探查十二指腸大乳頭，然后注入造影劑觀察膽囊和膽管情況，明確結(jié)石位置后常規(guī)留置導(dǎo)絲并于乳頭12點位置切1.5 cm切口，然后取出結(jié)石，若結(jié)石體積大可先行碎石器碎石后再取石，對于細小碎石可使用沖洗泵沖洗，最后再用取石網(wǎng)籃取石，注入造影劑觀察有無殘留結(jié)石，然后用少量生理鹽水沖洗膽管，最后退出手術(shù)器械，術(shù)后常規(guī)留置引流管，禁食至少24 h，常規(guī)配合抗感染、抑酸和補液治療，叮囑患者多飲水，術(shù)后一個月復(fù)查，確定體內(nèi)無殘留結(jié)石后可拔除T管[2-3]。

1.3 觀察指標。觀察記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標以及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，具體記錄其手術(shù)時間、出血量、腹腔引流時間、腸胃功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間以及切口感染、膽漏、醫(yī)源性胰腺炎、殘留結(jié)石等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計用SPSS 23.0軟件處理，計數(shù)資料的描述形式用率（%），檢驗用χ2，計量資料的描述形式用（±s），行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標對比。觀察組患者的手術(shù)相關(guān)指標與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

表1 手術(shù)相關(guān)指標對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 腹腔引流時間（d） 腸胃功能恢復(fù)時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）觀察組 40 76.51±10.43 28.58±7.24 2.11±0.58 30.15±6.87 19.18±2.93 5.78±1.66對照組 40 99.46±13.54 94.55±10.72 2.74±0.89 43.78±7.93 30.88±3.66 9.44±2.55 t - 8.492 32.254 3.751 8.216 15.783 7.608 P - 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 并發(fā)癥結(jié)果比較。觀察組患者手術(shù)治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 并發(fā)癥結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石主要由膽固醇等混合性結(jié)石所致，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石主要表現(xiàn)為膽絞痛、腹部劇痛以及惡心、發(fā)熱等，此類結(jié)石疾病一般多見于肥胖人群、暴飲暴食者以及缺乏運動的成年人，膽囊內(nèi)的結(jié)石若不盡早清除會不斷刺激膽囊黏膜，進而引發(fā)膽囊炎癥，甚至?xí)D在膽囊頸部，引起繼發(fā)急性感染，甚至可能導(dǎo)致膽囊癌發(fā)生，因此確診為結(jié)石疾病應(yīng)盡早就醫(yī)治療。

現(xiàn)階段，針對膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石主要采取外科手術(shù)治療，既往多行開腹膽囊切除手術(shù)、膽管探查取石術(shù)以及T管引流術(shù)等，這些術(shù)式具有理想的取石效果，留置T管后能降低膽漏發(fā)生，但是此術(shù)式的創(chuàng)口大，術(shù)后身體恢復(fù)緩慢，而且需要長時間住院恢復(fù)，若處理不當還會引發(fā)其他并發(fā)癥，影響其預(yù)后效果。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到推廣，微創(chuàng)技術(shù)是在傳統(tǒng)術(shù)式上進行改進和提升，其治療目標的縮小手術(shù)創(chuàng)傷，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促使患者能安全、快速愈合[4]。對于膽囊結(jié)石一般采取腹腔鏡手術(shù)即可完成，但是膽囊合并膽總管結(jié)石則需要配合雙鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，選擇腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸手術(shù)，雙鏡手術(shù)有各自的優(yōu)勢，在臨床中發(fā)展成熟，結(jié)合使用能克服單獨治療的局限性，還能最大限度保留膽道結(jié)構(gòu)及正常的生理功能，降低手術(shù)創(chuàng)傷[5-6]。本研究顯示，觀察組患者的治療后的下床活動時間、腸胃功能恢復(fù)時間、住院時間和腹腔引流時間、手術(shù)時間均比對照組短，其術(shù)中出血量比對照組少，對比差異顯著；觀察組患者的并發(fā)癥概率明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此差異證實了采取雙鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的優(yōu)勢相比開腹手術(shù)更顯著，不僅能減少出血量，縮短康復(fù)時間，還能降低手術(shù)風險，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)影響其預(yù)后。開腹手術(shù)取石的切口大，但是取石屬于盲取，術(shù)中無法直視膽總管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，因此無法準確判斷是否存在殘余結(jié)石，另外盲取過程中可能會損傷膽道壁，嚴重者可導(dǎo)致膽道穿孔，增加膽漏風險，而選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)采取四孔操作，借助腹腔鏡能清晰的觀察到膽囊及膽管位置、結(jié)石大小以及與周圍組織的粘連情況，在腹腔鏡指導(dǎo)下精準切除膽囊和結(jié)石，不僅不會損傷膽道壁，還能保證結(jié)石全部被清除。內(nèi)鏡手術(shù)能清晰的觀察膽管情況以及膽總管直徑和狹窄位置，術(shù)中切開十二指腸乳頭后能快速將結(jié)石經(jīng)腸道排出，通過造影劑還能清楚的了解是否有殘留結(jié)石，并及時清理，故選擇雙鏡手術(shù)的價值更高[7-8]。

綜合上述，雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的手術(shù)優(yōu)勢和安全性均顯著高于開腹手術(shù)，對加速患者康復(fù)和生理功能恢復(fù)具有積極意義。