經(jīng)腹、腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床對(duì)比研究

蔡紅

（江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 高郵 225600）

0 引言

全子宮切除術(shù)主要指整體切除宮頸與子宮體，適用于子宮腺肌病、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等疾病治療[1]。TAH、LTH為全子宮切除術(shù)的主要手術(shù)方案，TAH為常規(guī)手術(shù)方案，其主要缺陷為手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)速度緩慢。LTH對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷輕微，可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。為深入分析全子宮切除術(shù)的最佳手術(shù)方案，本研究擇取本院患者為基礎(chǔ)評(píng)估樣本，探究對(duì)比TAH、LTH的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究時(shí)間跨度范圍為2020年1月至2020年12月，擇取研究樣本為本院收治84例全子宮切除術(shù)患者，其中子宮肌瘤38例、子宮腺肌病22例、功能失調(diào)性子宮出血24例。依據(jù)手術(shù)方案差異分組模式將其均分為甲組、乙組，樣本均42例。全部患者經(jīng)婦科綜合檢查均符合全子宮切除術(shù)手術(shù)指征，無基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，且對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意?？偨Y(jié)分析2組基礎(chǔ)性資料，甲組年齡跨度35～61歲，平均（48.75±2.86）歲。乙組年齡跨度33～60歲，平均（48.52±2.74）歲，基礎(chǔ)資料對(duì)比分析未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法。術(shù)前2組患者均行腸道準(zhǔn)備，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。甲組患者為TAH治療，麻醉方案為全身麻醉，依據(jù)操作方案規(guī)范化切斷縫扎，并妥善處理子宮血管，完成操作后切斷部分主韌帶，保留部分主韌帶與骶韌帶，宮頸筋膜組織利用電刀實(shí)施環(huán)切，完成操作后利用可吸收線縫合前后腹膜及陰道前后壁。乙組患者為L(zhǎng)TH治療，麻醉方案為全身麻醉，將患者體位調(diào)整為膀胱截石體位，常規(guī)消毒后于臍孔上方穿刺并建立人工氣腹，10 mmTrocar穿刺并置入腹腔鏡。利用腹腔鏡輔助觀察盆腔與腹腔臟器，下腹部雙側(cè)設(shè)置手術(shù)切口，置入5 mmTrocar，經(jīng)由套管置入手術(shù)器械。經(jīng)手術(shù)切口置入子宮操縱器，使子宮偏向單側(cè)，利用超聲刀將輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶等切斷，宮角區(qū)域血管切斷操作中需控制速度，待完全凝固后實(shí)施切斷操作。子宮體推向單側(cè)，利用超聲剪分離闊韌帶前后葉腹膜，并將其切斷，前方位置向下方需達(dá)到膀胱腹膜反折區(qū)域，后方位置下方分離直子宮骶韌帶。推開宮旁疏松組織，使子宮血管充分暴露。膀胱腹膜充分暴露，反折并提起后使腹膜下方疏松組織分離，并采用超聲刀將其切開。采用舉宮杯輔助定位分離宮頸與膀胱間隙，向下方推動(dòng)膀胱。利用超聲剪鉗夾凝固子宮血管，待子宮動(dòng)脈凝固閉塞后宮體顏色變?yōu)樽仙?，可切斷血管，并利用腹腔鏡輔助觀察結(jié)扎血管斷端。采用超聲鉤緊貼子宮頸將主韌帶切斷，并切斷子宮地骶骨韌帶。腹腔鏡輔助觀察，利用超聲鉤切開陰道壁，經(jīng)陰道取出子宮。完成上述操作后陰道填塞紗布，二次建立人工氣腹，腹腔鏡輔助觀察縫合陰道前后壁與前后腹膜，術(shù)畢常規(guī)檢查創(chuàng)面，并行電凝止血。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。以SPSS 23.0軟件為本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比2組術(shù)中出血量與術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)，乙組、丙組均顯著優(yōu)于甲組（P＜0.05），對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間，丙組長(zhǎng)于甲組、乙組（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

表1 對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)（±s）

（h） VAS評(píng)分 住院時(shí)間（d）甲組 76.22±2.36 124.41±12.76 47.38±4.89 3.95±1.27 8.24±1.45乙組 79.85±2.75 84.75±9.86 23.51±3.76 1.41±0.58 5.36±1.28 t 6.491 15.938 25.078 11.790 9.650 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）排氣時(shí)間

3 討論

全子宮切除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌病的主要手術(shù)方案，TAH為常規(guī)手術(shù)方案，適應(yīng)證較廣，惡性婦科腫瘤、盆腔手術(shù)史、腹腔粘連、子宮體積等均不影響手術(shù)操作，術(shù)中于患者腹壁組織設(shè)置尺寸適宜的切口，可為醫(yī)師提供較為開闊的手術(shù)視野，子宮等部位暴露效果良好，可降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間。TAH主要缺陷為術(shù)中操作對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重，術(shù)中大量失血，患者術(shù)后切口疼痛，恢復(fù)速度較慢[3]。

LTH為全新微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有TAH的優(yōu)勢(shì)，利用腹腔鏡觀察可獲得清晰的手術(shù)視野，繼而避免術(shù)中操作損傷健康組織，且能夠降低附件處理及盆腔黏連分離難度。LTH具有切口面積小及術(shù)中出血量較少等優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后切口疼痛輕微，可有效縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。與TAH手術(shù)方案相比，LTH可利用腔鏡觀察可獲取較為開闊的手術(shù)視野，便于醫(yī)師全面了解患者腹腔及盆腔狀況，并可及時(shí)確定腹腔與盆腔病變來源，避免腹壁大切口引發(fā)的手術(shù)創(chuàng)傷，也可減少手術(shù)操作對(duì)患者腹腔臟器的不良影響[4]。LTH可在腹腔鏡輔助下將盆腔與腹腔的粘連有效分離，準(zhǔn)確切斷卵巢固有韌帶組織及輸卵管峽部區(qū)域，并可將子宮反折腹膜打開，使膀胱有效分離，進(jìn)而降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中如需將患者附件組織切除，可利用腹腔鏡輔助觀察，實(shí)現(xiàn)安全迅速的切除。另外，利用腹腔鏡探查可確定患者病變范圍，評(píng)估是否合并盆腔廣泛性粘連，便于及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療，有助于提高治療安全性。術(shù)畢可利用腹腔鏡進(jìn)行二次檢查，可評(píng)估手術(shù)效果，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)部活動(dòng)性出血，進(jìn)而降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。LTH手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高，術(shù)中建立人工氣腹存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用昂貴[5]。為提高腹腔鏡手術(shù)療效，醫(yī)師需熟練掌握術(shù)中各項(xiàng)操作，準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開腹指征，減輕患者監(jiān)測(cè)評(píng)估，以有效預(yù)防各類不良事件。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)臨床優(yōu)勢(shì)顯著，但該術(shù)式存在特定適用范圍。如患者合并子宮惡性腫瘤、合并內(nèi)外科并發(fā)癥、子宮體過大等，則不建議采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)對(duì)優(yōu)勢(shì)操作技能要求較高，術(shù)中需妥善處理骶骨韌帶與子宮動(dòng)脈，避免損傷輸尿管。行單極電凝操作中，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)可導(dǎo)致輸尿管壞死，為此需規(guī)范精細(xì)完成手術(shù)操作，電凝圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管過程中需同時(shí)完成宮旁組織與血管的處理。術(shù)中子宮動(dòng)脈、靜脈及其分支子宮血管經(jīng)電凝后如產(chǎn)生蛋白凝固，需及時(shí)實(shí)施鉗夾操作，以避免子宮血管出血，并確保手術(shù)視野清晰。術(shù)中電凝子宮血管操作建議在推離膀胱后完成，以避免輸尿管與膀胱損傷。

腹腔鏡全子宮切除術(shù)常見并發(fā)癥主要包括腸道損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷及出血等，誘發(fā)并發(fā)癥的原因較為復(fù)雜，與醫(yī)師、手術(shù)器械、患者個(gè)體因素均具有相關(guān)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)術(shù)中出血病因多為組織切斷操作中血管未完全閉合，部分醫(yī)師操作中將未凝固閉合的血管組織切斷也可導(dǎo)致出血。為有效預(yù)防術(shù)中出血，醫(yī)師需熟練掌握電凝操作流程，規(guī)范使用器械，術(shù)中詳細(xì)探查患者血管走行及準(zhǔn)確位置，完成血管分離后再行阻斷操作。術(shù)后出血的發(fā)生多與血管未徹底凝固相關(guān)，殘端血管開放也可導(dǎo)致術(shù)后出血。為避免術(shù)后大量出血，需加強(qiáng)引流管監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)出血后及時(shí)處理。腸道損傷也屬多發(fā)并發(fā)癥，術(shù)中分離子宮直腸粘連操作中極易導(dǎo)致腸道損傷，部分子宮內(nèi)膜異位癥患者分離操作中多合并穿孔，臨床可通過注氣試驗(yàn)等方式確認(rèn)是否合并穿孔，并采用鏡下修補(bǔ)及結(jié)腸造瘺等手術(shù)方案修補(bǔ)。腹腔鏡全子宮切除術(shù)早期及術(shù)中極易誘發(fā)泌尿系統(tǒng)損傷。術(shù)中如探查發(fā)現(xiàn)輸尿管切斷，需及時(shí)進(jìn)行鏡下修補(bǔ)操作，并常規(guī)留置導(dǎo)尿管。如術(shù)后患者合并膀胱陰道瘺，需優(yōu)先進(jìn)行保守治療干預(yù)，通過持續(xù)性引流促進(jìn)瘺口縮小及愈合，如保守治療效果不佳，可采取手術(shù)治療干預(yù)。為降低各類并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后需指導(dǎo)患者保持合理體位，6 h內(nèi)嚴(yán)格禁食，并加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，以改善恢復(fù)效果。

總結(jié)本研究，乙組術(shù)中出血量與術(shù)后恢復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于甲組，乙組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于甲組，可認(rèn)為L(zhǎng)TH應(yīng)用效果優(yōu)于TAH。

綜上所述，臨床行全子宮切除術(shù)治療期間，需依據(jù)患者病情特點(diǎn)及不同術(shù)式適用范圍合理選擇手術(shù)方案，LTH術(shù)后恢復(fù)迅速，手術(shù)時(shí)間較短，可作為首選方案。同時(shí)，本研中納入患者樣本量較少，缺乏同類型資料的對(duì)比分析，全子宮切除術(shù)的最佳方案仍需進(jìn)一步分析。