內(nèi)鏡血腫清除和鉆孔引流在高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用

黎耀，黃琦丹，黃志偉，閆憲磊，李學(xué)東

（廣西柳州市工人醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 柳州 545007）

0 引言

高血壓腦出血為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的出血，此病起病較急，并且病情的發(fā)展迅速，致死率及致殘率較高。如果患者出現(xiàn)腦位移腦積水，出血量較大，具有明顯的腦組織受壓，使用保守治療會影響患者神經(jīng)功能的康復(fù)，嚴(yán)重的還會導(dǎo)致患者腦疝[1]。高血壓腦出血主要是由于腦出血后的腦血流量下降，從而導(dǎo)致出現(xiàn)腦缺血損害，其的致殘率及病死率為腦卒中首位。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血在50～70歲年齡段有著較高的發(fā)病率，且患者病情嚴(yán)重程度與出血速度、部位以及出血量密切相關(guān)。其危險(xiǎn)因素主要包括用力、情緒激動以及飲酒刺激等。保守治療容易損傷大腦，復(fù)發(fā)率高，效果達(dá)不到預(yù)期。在治療高血壓腦出血過程中，一般使用手術(shù)治療[2]，為了研究不同手術(shù)方式在高血壓腦出血治療過程中的效果，本研究就選擇廣西柳州市工人醫(yī)院收治的100例高血壓腦出血患者為觀察對象，分別為患者進(jìn)行內(nèi)鏡血腫清除和鉆孔引流，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2020年1～12月在廣西柳州市工人醫(yī)院接受治療的高血壓腦出血患者100例為研究對象，根據(jù)不同的治療方法將患者分為對照組和觀察組，每組各50例。男性60例，女40例，年齡40～86歲，平均（48.45±6.35）歲；病程2～15年。首先為兩組患者實(shí)施CT掃描，出血部位分別為：45例基底節(jié)區(qū)的患者，30例皮質(zhì)下的患者，25例小腦的患者。在入院時(shí)18例意識清楚的患者，30例嗜睡患者，32例昏睡患者，20例昏迷患者。觀察組男29例、女21例，年齡41～85歲，平均（48.39±6.31）歲，平均病程（7.35±1.16）年；出血部位：基底節(jié)區(qū)23例，皮質(zhì)下15例，小腦12例。對照組男31例、女19例，年齡40～86歲，平均（48.49±6.57）歲；平均病程（7.32±1.13）年；出血部位：基底節(jié)區(qū)22例，皮質(zhì)下15例，小腦13例，兩組有可比性（P＞0.05）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)CT、MRI檢查均確診為高血壓腦出血，與中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國腦出血診治指南(2019)》診斷描述相符[3]；②研究前為患者及家屬介紹目的與意義，在知情并了解的基礎(chǔ)上征得患者同意，在知情同意書簽字，醫(yī)學(xué)倫理會查閱申請及相關(guān)項(xiàng)目表示認(rèn)可，并予以支持；③資料齊全，均為成年人；④所有患者均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷；②合并精神類疾?。虎郯┌Y患者；④合并全身性感染疾病者；⑤配合度差或未能堅(jiān)持到研究結(jié)束者；⑥因腦外傷、腦梗死等其他因素引起的腦出血患者；⑦不耐受手術(shù)者；⑧存在免疫系統(tǒng)疾病或凝血障礙者；⑨妊娠婦女。

1.2 方法。對照組使用內(nèi)鏡血腫清除，使用德國高清神經(jīng)內(nèi)鏡，為患者進(jìn)行全麻，使患者為仰臥姿勢，對鋪巾進(jìn)行常規(guī)消除消毒，取冠狀縫前3 cm，失狀線旁2 cm作為鉆孔處，做4 cm豎直切口，顱骨鉆孔之后呈星行將硬腦膜切開，使用5 mL注射器改裝為工作通道，穿刺植入血腫腔，順著穿刺道緩慢植入腦室鏡。在高清顯示器的引導(dǎo)，輕柔地將腦內(nèi)血腫清除。觀察組使用鉆孔引流，在手術(shù)之前使用CT檢查血腫腔的部位，將血腫最大的層面和頭皮距離最近的地方作為穿刺靶點(diǎn)，盡量避開功能區(qū)和重要的血管及神經(jīng)。之后使用注射器將血腫吸出。

1.3 觀察指標(biāo)。評估患者NIHSS評分、GOS評分改善程度，觀察兩組患者的血腫清除率、并發(fā)癥機(jī)率及生活恢復(fù)情況。①神經(jīng)功能缺損評分參照NIHSS量表，分值范圍為0～42分，高分值代表更為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷程度；②預(yù)后評估采用GOS評分，評分最低為1分，最高5分，1分表示患者死亡；2分：患者表現(xiàn)為植物人狀態(tài)，反應(yīng)小，可睜眼；3分：患者伴隨重度殘疾，但大腦清醒，生活無法自理，需要照料；4分：患者有輕度殘疾，回歸正常生活能自理，但需要在保護(hù)下完成工作；5分：患者術(shù)后得到良好的恢復(fù)，僅有輕度缺陷[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。利用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用%表示，檢驗(yàn)利用χ2進(jìn)行；計(jì)量資料表示，檢驗(yàn)利用t開展，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評分、GOS評分比較。評估患者NIHSS評分、GOS評分，可以發(fā)現(xiàn)治療后兩組均改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算顯示（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算組間差異顯示治療前差異小（P＞0.05），治療后差異比較（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組NIHSS評分、GOS評分比較（，分）

表1 兩組NIHSS評分、GOS評分比較（，分）

2.2 兩組患者的血腫清除率。觀察組患者的血腫清除＞90%的患者占據(jù)60%，血腫清除為60%～90%的患者占據(jù)30%，血腫清除＜60%的患者占據(jù)10%，對照組患者的血腫清除＞90%的患者占據(jù)20%，血腫清除為60%～90%的患者占據(jù)30%，血腫清除＜60%的患者占據(jù)50%，明顯鉆孔引流血腫清除比內(nèi)鏡下引流患者的血腫清除率好（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的血腫清除率[n（%）]

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組患者在治療過程中的顱內(nèi)感染及腦積水發(fā)生率分別為1（2%）、2（4%）；對照組患者在治療過程中的顱內(nèi)感染及腦積水發(fā)生率分別為5（10%）、12（24%），明顯觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率比對照組少（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后生活恢復(fù)情況。觀察組患者的術(shù)后生活恢復(fù)良好率為90%，對照組患者的術(shù)后生活恢復(fù)良好率為76%，明顯對照組患者的術(shù)后生活恢復(fù)情況比B優(yōu)（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況[n（%）]

3 討論

高血壓屬于臨床常見綜合病癥，在病情不斷發(fā)展的過程中，會損害到患者各器官功能，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括腦出血。如果出現(xiàn)腦出血，就會影響到患者神經(jīng)功能，對患者生存方式造成嚴(yán)重影響。另外，高血壓腦出血之后腦室內(nèi)會有大量的積血，擴(kuò)大腦室系統(tǒng)，使腦干受壓導(dǎo)致變形，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受到障礙，顱內(nèi)壓明顯提高，并且血腫液化釋放毒性物質(zhì)對腦細(xì)胞代謝造成影響，血性腦脊液堵塞會吸收腦脊液，從而導(dǎo)致出現(xiàn)腦積水，患者的病情會在短時(shí)間內(nèi)惡化，具有較高的病死率及致殘率。

目前，高血壓性腦出血患者大部分為50歲以上中老年群體，都是因?yàn)槟X底小動脈局限性擴(kuò)張導(dǎo)致，主要臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)壓上升、頭痛等，對患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅。穩(wěn)定患者血壓水平，對機(jī)體腦血腫程度進(jìn)行改善為人們治療高血壓性腦出血的主要手段。但是相應(yīng)治療方法比較多，如何使用有效治療方法為人們關(guān)心的重點(diǎn)。在治療過程中，避免患者出現(xiàn)繼發(fā)性病理變化的主要措施就是清除腦出血，通過內(nèi)鏡及鉆孔引流兩種手術(shù)方法治療[5-6]。開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)為臨床高血壓腦出血患者治療主要方法，前者能夠在短時(shí)間內(nèi)去除血腫，并且完全減壓，具有良好的手術(shù)視野，并且快速止血；但是此手術(shù)需要對患者全麻，并且切口比較長，手術(shù)過程中具有較多的并發(fā)癥，患者治療依從性比較差。后者操作比較簡單，具有較高的安全性，能夠?qū)η鹉X等重要功能區(qū)進(jìn)行保護(hù)，使預(yù)后質(zhì)量得到提高。此手術(shù)方法的費(fèi)用比較低，創(chuàng)傷性比較小，在手術(shù)過程中的密閉性比較良好，能夠降低顱內(nèi)感染。但是此手術(shù)方式在穿刺過程中比較困難，要對血腫精準(zhǔn)定位，避免出現(xiàn)二次顱內(nèi)出血。另外，此手術(shù)無法在直視下消除血腫，并且減壓不徹底，無法在重型患者中使用，能夠在病情比較輕的患者中使用，病情進(jìn)程慢、血腫形態(tài)規(guī)則等患者能夠使用。臨床對微創(chuàng)術(shù)治療還有一定的爭議。大部分患者表示腦出血6～24 h開展微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)效果良好，主要是因?yàn)榘l(fā)病6 h組內(nèi)患者的血壓波動比較明顯，并且CT結(jié)果表示不規(guī)則血腫患者可能會再次出血。在發(fā)病12 h內(nèi)將血腫去除，能夠?qū)︼B內(nèi)高壓狀態(tài)進(jìn)行改善，促進(jìn)腦組織功能快速恢復(fù)，使腦組織受損程度得到降低。

之前認(rèn)為微創(chuàng)鉆孔在高血壓腦出血治療中無法在直視下止血，會導(dǎo)致出血，主要包括鉆孔出血和血腫再出血。但是近年實(shí)踐表示，使用微創(chuàng)鉆孔治療只要手術(shù)操作得當(dāng)，能夠使出血率得到降低。在手術(shù)過程中要求：手術(shù)精準(zhǔn)定位，盡量使用立體定向技術(shù)實(shí)現(xiàn)血腫定位；在第一次抽取血腫的時(shí)候，不能夠超過血腫量的三分之二；根據(jù)患者病情抽取；在抽吸負(fù)壓的時(shí)候，抽吸速度為1～3 mL·min-1，并且抽吸量不能夠太多；對血壓合理控制。高血壓腦出血患者多伴隨神經(jīng)功能缺損，本研究觀察組患者經(jīng)過治療GOS評分及NIHSS評分顯著改善，對照組盡管也有改善，但與觀察組相比差異較大，說明應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流在改善患者神經(jīng)功能及增強(qiáng)預(yù)后方面效果更為突出。通過本文研究表示，鉆孔引流血腫清除比內(nèi)鏡下患者的血腫清除率好（P＜0.05）；其在治療過程中的顱內(nèi)感染及腦積水發(fā)生率比觀察組少（P＜0.05）；并且術(shù)后生活恢復(fù)情況比觀察組優(yōu)（P＜0.05）。

綜上所述，在高血壓腦出血患者治療過程中，鉆孔引流清除比內(nèi)鏡下的血腫清除率高，有利于患者神經(jīng)功能改善，患者預(yù)后好，并且并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率少，患者的恢復(fù)情況良好，值得臨床推廣使用。