腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果觀察

賈保紅

（太原市小店區(qū)人民醫(yī)院 普外科，山西 太原 030032）

0 引言

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見膽道疾病，該病在我國發(fā)病率約為10%左右。目前手術(shù)治療仍是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方式，而隨著內(nèi)鏡器械及腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)作，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療手段已從傳統(tǒng)開腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變，并成為主流治療方式[1]。目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）及腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)（LCD）。本研究將LC聯(lián)合LCBDE用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2020年1月至2021年1月太原市小店區(qū)人民醫(yī)院收治的120例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，隨機將其分為對照組（60例）與研究組（60例）。對照組男38例，女22例，年齡36～68歲，平均（48.52±2.83）歲，病程1～7年，平均（4.11±0.72）年；研究組男36例，女24例，年齡35～69歲，平均（48.43±2.95）歲，病程1～7年，平均（4.22±0.62）年。兩組一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準。納入標準：患者診斷標準均與《胃腸外科學》中相關(guān)標準相符合，經(jīng)影像學檢查確診，凝血功能正常，既往未見腹部手術(shù)病史，患者簽署知情同意書。排除標準：合并化膿性或急重癥膽管炎、膽道狹窄，對氣腹手術(shù)不耐受，伴有嚴重器官功能障礙、凝血功能不全。

1.3 方法。所有手術(shù)操作均由同一團隊實施。患者均采取全身麻醉，并根據(jù)四孔法建立手術(shù)操作通道，使解剖膽囊三角充分暴露，對膽囊動脈予以夾閉及切斷，并將膽囊管游離至膽總管匯合處，明確膽總管與膽囊管關(guān)系。首先選用膽囊管膽總管入路予以探查，對膽囊管全部閉塞、膽囊管結(jié)合嵌頓及膽總管纖細脆弱者予以膽總管切開探查。若探查過程中，膽總管與膽囊三角前方嚴重黏連者，難以實施腹腔鏡手術(shù)則改為開腹手術(shù)。對照組采取腹腔鏡膽總管切口探查術(shù)，手術(shù)步驟如下：將膽總管前壁約1.0～1.5 cm處予以縱行切開，通過取石鉗將結(jié)石取出，置入膽道鏡予以確認，仍由殘留結(jié)石者選用取石網(wǎng)取凈，術(shù)畢后置入T管，并固定穩(wěn)妥。研究組采取LCBDE治療：在膽囊管遠處上夾，于膽囊管匯入膽總管5 cm處，將膽囊前壁剪開，約1/2周，通過探查鉗將膽囊管擴張；在膽囊管切開處縫合一針進行牽引，并自肋弓下套管針孔處將牽引線引出，并將該處套管針置入腹腔，靠近膽囊管開口處，以便為膽道鏡進入膽囊管開口處提供縱向支撐，將膽道鏡經(jīng)膽囊管進入后實施膽總管探查及取石。兩組患者接受膽總管探查術(shù)后實施LC手術(shù)。明確無膽漏、無活動性出血后，置入負壓引流管。術(shù)后均予以禁水、禁食、抑酸及補液等支持治療，告知患者待腸道功能恢復后予以正常飲食。嚴密關(guān)注患者腹部體征、引流管情況。若引起管引流量＜10 mL/d，且未有腹腔感染及膽漏等并發(fā)癥則拔除引流管。T管留置者術(shù)后14 d將其間斷夾閉，未有明顯發(fā)熱、腹脹痛者可不斷增加T管夾閉時間，未存在特殊不適者可帶留置管出院。手術(shù)后30 d予以T管造影，明確未見殘留結(jié)石后拔除T管。

1.4 觀察指標。比較兩組手術(shù)指標，包括手術(shù)費時、術(shù)中出血量、首次肛門排氣時間、腹腔引流拔除時間及住院時間。比較兩組術(shù)后殘留結(jié)石率、膽道狹窄率。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽道感染、切口感染、膽瘺。

1.5 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用（）表示，選擇t檢驗，計數(shù)資料用（n，%）表示，選擇χ2檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較。研究組患者手術(shù)費時較對照組顯著增加，而術(shù)中出血量、首次肛門排氣時間、腹腔引流拔除時間及住院時間均較對照組顯著縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

表1 兩組手術(shù)指標比較（）

2.2 兩組膽道狹窄率及術(shù)后結(jié)石殘留率比較。兩組均未見膽道狹窄發(fā)生率，研究組與對照組患者術(shù)后結(jié)石殘留率3.33%（2/60）vs5.00%（3/60）比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.209，P=0.648）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著減少（P＜0.05）。見表2。

表2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床外科常見結(jié)石疾病，其發(fā)病原因尚不清楚，可能與飲食習慣、年齡、膽道異常、膽石癥家族史和代謝性疾病有關(guān)。由于膽道系統(tǒng)中結(jié)石部位各異，可導致不同病理變化，所以較易誘發(fā)膽管炎、膽總管結(jié)石及化膿性膽管炎等并發(fā)癥，其中膽總管結(jié)石為常見并發(fā)癥之一。研究報道，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石會引發(fā)腹痛、黃疸及發(fā)熱等臨床癥狀，且反復發(fā)作，嚴重者威脅患者生命安全[2]。因此采取及時有效且安全的方式取出結(jié)石有助于改善患者預后。

LC是目前臨床治療膽囊結(jié)石的主要術(shù)式，而針對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者通過予以分階段手術(shù)，即首先予以內(nèi)鏡下奧迪括約肌切開術(shù)+經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，并擇期實施LC，但患者往往需經(jīng)歷兩次創(chuàng)傷所致的痛苦，且治療費用較高，治療周期偏長[3]。另外實施LC手術(shù)時結(jié)石可能掉入膽總管，內(nèi)鏡下奧迪括約肌切開術(shù)會引發(fā)膽道感染及腸液反流，導致手術(shù)風險增加。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展及微創(chuàng)理念的更新，臨床醫(yī)生希望采取一次性手術(shù)取出膽總管及膽囊結(jié)石[4]。而膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡的“雙鏡聯(lián)合”術(shù)式被提出，該術(shù)式在腹腔鏡下能一次性實施膽總管探查取石及膽囊切除術(shù)，可較好減少治療周期及手術(shù)風險，減輕治療痛苦。此外LTCBDE可對膽總管擴張度＜1 cm或無擴張者予以探查。但LTCBDE目前的適應證尚不確定，一般情況下，是否選擇LTCBDE需根據(jù)膽總管結(jié)石大小、數(shù)目及膽囊管條件。也由文獻報道，結(jié)石直徑＞6 cm、膽囊管直徑＜4 mm、膽囊管匯入部位過低均不宜采取LTCBDE[5]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)費時較對照組顯著增加，分析其原因為LTCBDE手術(shù)技巧所需的要求較高，且結(jié)石直徑過長、結(jié)石數(shù)目過多，導致難度加大，手術(shù)時間相對延長。本研究中行LCD患者術(shù)后常規(guī)置入T管進行引流，不僅能確保引流暢通，同時也為術(shù)后殘留結(jié)石處理提供便利條件。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中出血量、首次肛門排氣時間、腹腔引流拔除時間及住院時間顯著少于對照組，究其原因為LTCBDE能減少膽總管切開探查率，減少或避免切開探查所致的不良結(jié)局，同時該術(shù)式術(shù)后無需置入T管，能有效保持膽道正常生理功能，減輕膽總管探查前或探查后經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查帶來的創(chuàng)傷和痛苦，因此其術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后更易恢復。LCBDE手術(shù)后可能出現(xiàn)殘留結(jié)石、腹腔出血、穿刺口感染及膽漏等并發(fā)癥。而兩組術(shù)后并發(fā)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩者均具有較高安全性。

綜上所述，與LC聯(lián)合LCD與LC聯(lián)合LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效均較佳，但LC聯(lián)合LCBDE更有助于減輕術(shù)后損傷及促進術(shù)后恢復。