探討兩種不同術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效對比分析

范生平

（四川省廣元市利州區(qū)工農(nóng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，四川 廣元 628000）

0 引言

膽囊結(jié)石為臨床常見肝膽性疾病，種類較多，以膽固醇結(jié)石較為常見，與膽囊動力學紊亂、膽固醇過飽和等存在相關性[1]。膽囊結(jié)石多合并膽總管結(jié)石，研究指出，膽囊結(jié)石者發(fā)病率約為10.0%。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石表現(xiàn)為右上腹、劍突下脹滿不適、噯氣等，嚴重者出現(xiàn)感染性寫，威脅患者生命安全。因此，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者需及時給予有效治療[2]。目前，臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多采用膽囊切除術(shù)治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)在一定程度上可改善患者病情，且對愈后有一定的積極影響，但因此種手術(shù)具有創(chuàng)口較大、術(shù)中出血量多及影響胃腸道功能等缺點，對術(shù)后恢復十分不利。腹腔鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、有效縮短術(shù)后恢復時間、并發(fā)癥少等優(yōu)點，療效確切[3]。本文將以70例患者為對象進行研究，探究兩種不同術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效，為臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。以膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例為對象，研究時間是2019年1月至2020年1月，分組如下：參照組（35例，開腹膽囊切除手術(shù)治療）、研究組（35例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療）。參照組，男20例，女15例；年齡42～63歲，平均（51.86±5.43）歲；膽總管結(jié)石最大直徑是0.89～1.89 cm，平均（1.24±0.23）cm。研究組，男21例，女24例；年齡40～61歲，平均（51.37±6.72）歲；膽總管結(jié)石最大直徑是0.78～1.78 cm，平均（1.23±0.31）cm。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：患者的資料完整；均經(jīng)實驗室診斷確診為疾病；可行手術(shù)操作；均熟知本次研究，并表示自愿參加。排除標準：惡性腫瘤；心胸等重要器官功能障礙；手術(shù)不耐受；精神障礙；藥物過敏；不配合研究者。

1.2 方法。所有患者在入院后均實施補液、胃腸減壓、抗炎、體外營養(yǎng)支持等對癥治療。參照組實施傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療：實施全身麻醉，患者需調(diào)整成平臥位體位，在肋緣下部做一切口，長約10 cm，將腹壁逐層切開，明確膽囊的位置。將膽囊管、結(jié)扎動脈離斷、結(jié)扎，膽囊剝離。結(jié)合患者的實際情況，選擇應用引流管，隨后縫合膽囊床。術(shù)后，結(jié)合患者實際情況選擇抗生素治療。研究組實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)：實施全身麻醉，指導患者保持平臥位體位，碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌手術(shù)巾，保留導尿。于臍上位置做12 mm切口，置入氣腹針，建立CO2氣腹，控制氣腹壓為10～14 mmHg，置入腹腔鏡，在腹腔鏡的引導下，在劍突下約1cm、左側(cè)鎖骨中線下肋緣約0.5 cm、右胸前約0.5 cm做操作孔，常規(guī)探查三角區(qū)域、膽囊。操作者使用鈦夾將膽囊管與膽囊動脈近端夾閉，完全分離膽囊床中膽囊，隨后采用順行或者逆行方式切除，由腹壁口將膽囊直接取出，在術(shù)后，取T管引流。術(shù)后，結(jié)合患者實際情況選擇抗生素治療。

1.3 觀察指標。①兩組患者治療后胃腸功能比較，術(shù)后觀察并記錄兩組患者肛門排氣時間、開始進食時間、腸鳴音恢復時間等；②記錄手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量；③兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后觀察并記錄兩組患者切口感染、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；④隨后，抽取靜脈血，測量炎癥指標；⑤評估患者疼痛程度，在術(shù)后1 d、術(shù)后3 d分別進行評估，評估量表為VAS量表，分數(shù)越高，越疼痛；⑥評估治療效果，

1.4 統(tǒng)計學分析。本研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]、計量資料以（）表示，組間比較運用χ2、t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能。參照組患者應用開腹膽囊切除手術(shù)治療，研究組患者應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，胃腸功能比較：治療后研究組患者肛門排氣時間、開始進食時間、腸鳴音恢復時間短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復情況比較（,h）

表1 兩組患者胃腸功能恢復情況比較（,h）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較。參照組患者應用開腹膽囊切除手術(shù)治療，研究組患者應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)情況比較：研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于參照組（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.3 并發(fā)癥情況。參照組患者應用開腹膽囊切除手術(shù)治療，研究組患者應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，并發(fā)癥情況比較：治療后研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者炎癥反應比較。研究組治療后TNF-α水平、IL-6水平更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 炎癥指標比較（，ng/L）

表4 炎癥指標比較（，ng/L）

2.5 疼痛程度情況。研究組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d疼痛評分優(yōu)于參照組，存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者疼痛程度比較（）

表5 兩組患者疼痛程度比較（）

3 討論

3.1 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病現(xiàn)狀。膽囊結(jié)石以成年人為高發(fā)人群，女性發(fā)病率高于男性。膽囊結(jié)石患者不伴隨明顯癥狀，往往在體檢時確診疾病[4]。膽囊結(jié)石誘發(fā)因素較多，如糖尿病、高脂肪飲食、肥胖、妊娠、女性激素、高脂血癥、長期腸外營養(yǎng)、肝硬化、胃切除術(shù)等。在膽囊結(jié)石患者中，多為膽固醇結(jié)石、黑色膽色素結(jié)石等[5]。研究數(shù)據(jù)表明，我國的膽囊結(jié)石患者高達1.2億人，膽囊癌患者中約有70%伴隨膽囊結(jié)石，另外我國膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者數(shù)量不斷增多，需及時給予有效治療，避免病程延長威脅患者生命安全[6]。

3.2 臨床診斷分析。近年來，隨著臨床對于膽囊結(jié)石的深入研究，對于該疾病的診療方式也在不斷變化。對于膽囊結(jié)石的診斷，主要診斷方式包括超聲、CT、磁共振、手術(shù)等[7]。得益于醫(yī)療水平的提高，各醫(yī)療設備、技術(shù)等不斷趨于完善，超聲的應用也越來越廣泛。選擇合理的影像學檢查方式，盡可能提高膽囊結(jié)石的診斷準確率具有重要意義[8]。膽囊結(jié)石的診斷方法主要有CT、B超等。對于膽囊結(jié)石的診斷，彩色多普勒超聲診斷是一種常用的影像學檢查方法，應用廣泛而且更安全更方便[9]。近年來，超聲檢查技術(shù)愈加完善，應用范圍也較廣，具有操作簡單、費用低、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，對于膽囊結(jié)石的診斷，超聲在定位以及診斷方面均具有積極意義。分析原因可能是超聲檢查的圖像較清晰，顯像更為直觀，可準確了解膽結(jié)石的大小、位置、數(shù)量等，因而準確率較高[10]。

3.3 手術(shù)治療方案。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法為開腹手術(shù)，操作簡單，充分暴露膽囊，盡可能完善手術(shù)效果，然而治療效果不佳。開腹手術(shù)具有較大切口，操作時間較長，不利于預后。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、操作簡單等特點，術(shù)中術(shù)野清洗，有利于手術(shù)操作，同時腹腔鏡下行根治術(shù)，使用超聲刀游離與離斷組織，更好的控制術(shù)中出血量。除此之外，在腹腔鏡引導下，操作者可直視手術(shù)視野，可避免損傷周圍組織、血管與器官，同時還可將膽囊充分暴露出來，以便徹底清除結(jié)石。

本文中，參照組應用開腹手術(shù)治療，研究組應用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究結(jié)果可見，研究組患者并發(fā)癥發(fā)病率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于參照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d疼痛評分優(yōu)于參照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。證實了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎具有良好的治療效果，且體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢所在。有學者選取急性結(jié)石性膽囊炎患者進行研究，采用對比實驗法，分別采用開腹手術(shù)治療、腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，研究結(jié)果可見，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療組患者的術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)病率均更優(yōu)，與本次研究結(jié)果保持一致。另外，研究結(jié)果可見，研究組肛門排氣時間、開始進食時間、腸鳴音恢復時間、住院時間均低于參照組。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對消化道的牽拉作用、麻醉藥物以及手術(shù)創(chuàng)傷應激反應，使胃動素與胃泌素分泌異常，從而影響胃腸道功能，而腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)，局部創(chuàng)傷小，對消化道牽拉作用小，有助于改善腸道功能，表現(xiàn)為肛門排氣時間、開始進食時間、腸鳴音恢復時間均縮短，促進恢復，縮短治療時間。

IL-6為炎癥反應標記物，是纖維細胞、單核局勢細胞等產(chǎn)生的細胞因子，水平高低和炎癥反應程度存在相關性。TNF-α為機體炎癥反應物啟動物質(zhì)，對多種細胞產(chǎn)生作用，可激發(fā)IL-6、IL-1細胞因子瀑布效應。TNF-α、IL-6高水平引起廣泛性、局部腦組織二次損傷，造成血腦屏障破壞、腦水腫形成。對于急性結(jié)石性膽囊炎患者而言，IL-6水平、TNF水平升高，伴隨炎癥反應。本次研究結(jié)果中，研究組患者實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，結(jié)果可見，研究組治療后TNF-α水平、IL-6水平更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可有效控制炎癥反應，促進治療，對患者具有重要意義。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，有效縮短治療時間，減少術(shù)中出血量，促進恢復，同時還可預防并發(fā)癥，治療效果顯著，可廣泛應用于臨床。