彩超引導(dǎo)下高壓球囊治療在腎透析用自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果

梁雨

（梧州市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 梧州 543000）

0 引言

腎透析用自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄可通過經(jīng)皮血管成形術(shù)治療，但約有50%的患者會在半年內(nèi)再次出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺狹窄的情況，而重新造瘺的患者可維持一年[1]。總體而言，上述兩種方式的處理效果均不甚理想，需探索一種更加有效（維持動靜脈內(nèi)瘺寬敞程度時間更長）的治療方式。近年來，高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療法逐漸進(jìn)入人們的視線。本研究旨在分析彩超引導(dǎo)下高壓球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于腎透析用自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄時的效果，現(xiàn)梳理研究過程，作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料?？剖医缍ǎ罕驹撼暱?、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科；時間限定：2020年1月至2021年1月；分析對象選定：60例腎透析用自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者。60例患者的一般資料如下：男33例，女27例，年齡49～65歲，平均（57.16±7.68）歲；患病側(cè)分布情況，左側(cè)32例、右側(cè)28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因多種原因?qū)е履I功能不全、代謝性酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、感染性休克且出現(xiàn)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，必須接受血液透析治療，行腎透析用自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄（局部血液流通率為周圍正常血管血液流通率的50%，或內(nèi)瘺血液流通量在每分鐘500 mL以下）的患者；②因各種原因?qū)е聼o法達(dá)到透析處方血流量的患者；③穿刺困難程度較高的患者；④透析呈現(xiàn)充分性下降的患者；⑤正常血管雜音及震顫明顯減弱、完全消失的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①借助人工血管通路完成透析治療的患者；②自體動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)感染現(xiàn)象的患者；③合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；④肝臟、心臟、肺部功能嚴(yán)重受損的患者；⑤因患有精神障礙類疾病，導(dǎo)致思維意識缺失，無法有效配合本院醫(yī)護(hù)人員的患者。

1.2 研究方法簡析

1.2.1 設(shè)備選擇：①選擇菲利普公司生產(chǎn)的IU ELITE HD11彩色多普勒超聲診斷儀；②配置的探頭分為L9-3級L12-5兩種型號，均為高頻陣線探頭；③主要用于擴(kuò)張內(nèi)瘺的球囊選擇DORADO高壓球囊導(dǎo)管，導(dǎo)管的內(nèi)徑大小共分為4 mm、5 mm、6 mm三種類型，需根據(jù)患者的實際情況合理選擇，盡最大努力保證患者的動靜脈內(nèi)瘺擴(kuò)張達(dá)到預(yù)期水平；配套器械：與球囊擴(kuò)張器相匹配的鞘管、導(dǎo)絲若干。

1.2.2 治療流程

（1）協(xié)助患者躺臥在治療床上（平躺），并將建立動靜脈內(nèi)瘺的肢體（手臂）攤開。

（2）將建立內(nèi)瘺一側(cè)朝上，完成吻合口、橈動脈、肱動脈、頭靜脈的掃查，目的在于確定內(nèi)瘺的內(nèi)鏡，并選擇對應(yīng)型號的高壓球囊導(dǎo)管。有關(guān)內(nèi)瘺狹窄程度的評估標(biāo)準(zhǔn)如下：①測定內(nèi)瘺口處的血液流通速度、流入道動脈血流速度及靜脈血流速度之間的比值，該數(shù)值如果低于2.5，則表明內(nèi)瘺狹窄程度低于正常值的50%；②還可以對內(nèi)瘺收縮期流速峰值進(jìn)行測定，若高于每秒400 cm，則同樣可以確定為內(nèi)瘺狹窄。

（3）進(jìn)行治療之前，應(yīng)使用酒精消毒液等，完成對患者內(nèi)瘺口及周邊區(qū)域皮膚的消毒處理，之后在超聲探頭上適量涂抹耦合劑。上述操作完成之后，還應(yīng)在超聲探頭表面套上一層無菌薄膜，務(wù)必保證整個超聲探頭表面被完全覆蓋。

（4）自患者手臂內(nèi)瘺處選擇合適位置（內(nèi)瘺狹窄處上方約5～8 cm處的靜脈）入針，行局部麻醉，之后對內(nèi)瘺進(jìn)行穿刺。在此基礎(chǔ)上，沿著逆向血流的方向，放入導(dǎo)絲（上述流程均在超聲引導(dǎo)下完成）。

（5）借助超聲顯像設(shè)備，務(wù)必保證導(dǎo)絲的尖端完全穿過內(nèi)瘺的狹窄處，之后置入鞘管。待鞘管行至合適的位置之后，注入適量肝素。在此期間，醫(yī)師應(yīng)務(wù)必注意內(nèi)瘺血液流動情況，防止出現(xiàn)血栓。

（6）繼續(xù)在超聲影像支持下，將高壓球囊逐漸移動至動靜脈內(nèi)瘺的狹窄之處，停止移動的標(biāo)準(zhǔn)為：球囊完全覆蓋內(nèi)瘺狹窄段。在此基礎(chǔ)上，借助內(nèi)瘺擴(kuò)張用壓力泵，將生理鹽水逐漸注入其中。執(zhí)行此項操作前，應(yīng)將球囊導(dǎo)管與壓力泵連接，且給予的壓力應(yīng)逐漸增大，嚴(yán)禁驟然給予過大的壓力。待球囊內(nèi)部壓力逐漸達(dá)到工作壓力后，可停止加壓。

（7）對球囊的膨脹程度進(jìn)行仔細(xì)觀察，待切跡展平之后，且工作壓力維持30 s至1 min之后，可逐漸釋放其中的壓力，并于球囊能夠收縮、回收后停止。

（8）重復(fù)球囊加壓、減壓過程2～3次后，整個內(nèi)瘺擴(kuò)張治療便宣告完成，此時應(yīng)拔除鞘管，并對內(nèi)瘺內(nèi)部原本處于狹窄狀態(tài)區(qū)域的血管內(nèi)徑、血流通量等指標(biāo)進(jìn)行測量。但手術(shù)收尾工作全部完成后，應(yīng)對患者手臂的穿刺點位進(jìn)行加壓包扎，并持續(xù)觀察半個小時，防止出現(xiàn)意外情況。

1.3 觀察指標(biāo)界定

（1）統(tǒng)計60例患者的治療情況，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①技術(shù)層面成功：術(shù)后24 h，對患者內(nèi)瘺處進(jìn)行影像學(xué)檢測，結(jié)果提示血流恢復(fù)正常，且殘留的狹窄區(qū)域未超過治療前的30%。②臨床層面成功：處于非透析狀態(tài)時，患者內(nèi)瘺的血流量至少達(dá)到每分鐘500 mL，且血液透析治療可完整進(jìn)行1次。

（2）記錄并比對60例患者治療前后內(nèi)瘺血管最狹窄處的直徑、狹窄血管收縮期峰值流速、肱動脈平均血流量。

（3）記錄60例患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為內(nèi)瘺血管輕微撕裂、血栓形成、假性動脈瘤、血管破裂、急性肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。其中，針對計量資料行“t”檢驗，所有結(jié)果均以“”的形式予以呈現(xiàn)；針對計數(shù)資料行“χ2”檢驗，相關(guān)結(jié)果以“n（%）”的形式呈現(xiàn)；當(dāng)P＜0.05時，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[2]。

2 結(jié)果

2.1 60例患者手術(shù)成功情況梳理。經(jīng)統(tǒng)計，60例患者彩超引導(dǎo)下高壓球囊擴(kuò)張術(shù)治療的技術(shù)層面成功率和臨床成功率均達(dá)到100%。

2.2 60例患者治療前后內(nèi)瘺血管最狹窄處直徑等三項指標(biāo)對比。手術(shù)后，60例患者內(nèi)瘺血管最狹窄處口徑及肱動脈平均血流量均值均低于手術(shù)后，內(nèi)瘺狹窄出收縮期峰值流速低于術(shù)前，P＜0.05。見表1。

表1 60例患者治療前后內(nèi)瘺血管最狹窄處直徑等三項指標(biāo)對比（）

表1 60例患者治療前后內(nèi)瘺血管最狹窄處直徑等三項指標(biāo)對比（）

2.3 60例患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比。60例患者手術(shù)治療期間，僅發(fā)生1例輕微血管撕裂情況，發(fā)生率為1.67%，無血栓形成、假性動脈瘤、血管破裂、急性肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是一種主要用于血液透析治療的血管吻合小手術(shù)，一般選在患者前臂靠近手腕部位的動脈及鄰近的靜脈，作縫合處理，并使吻合后的靜脈中流動動脈血，形成動靜脈內(nèi)瘺[3]。經(jīng)過該手術(shù)后的血管能夠為血液透析患者提供充足的血液，為透析治療提供充分的保障。但部分患者受解剖結(jié)構(gòu)異常、接受過手術(shù)、自身血管條件較差（存在血管硬化、糖尿病、肥胖等）的影響，導(dǎo)致腎透析用自體動靜脈狹窄，可造成低血壓透析中并發(fā)容量不足、過度超濾、休克、通路閉合性受壓。出現(xiàn)此癥狀的患者，其正常的血管雜音和震顫會有所減弱甚至完全消失，且導(dǎo)致穿刺困難、血流量不足，嚴(yán)重時會形成血栓，危及患者生命安全[4-5]。

高壓球囊是一種快速交換式球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，主要由連接器、球囊、軸管等構(gòu)成，且多涂油親水性涂層。該醫(yī)療器械主要用于冠狀動脈狹窄部分、搭橋狹窄部分、自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的擴(kuò)張，可有效改善血流量較低的情況。應(yīng)用該器械治療血管狹窄類疾病時，現(xiàn)將球囊逐漸引導(dǎo)至血管狹窄位置，之后向其中加壓，將血管狹窄段“撐大”，之后逐漸減壓，共重復(fù)2～3次。經(jīng)過此種治療后，患者的血管狹窄段會得到明顯改善。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用此種方式治療腎透析用自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄時，不僅治療成效極高（技術(shù)層面及臨床層面均達(dá)到100%），且安全性可得到保證（60例患者僅出現(xiàn)1例輕微血管傷損）。由此可見，此種治療方式具備較高的臨床應(yīng)用價值，應(yīng)予以推廣。