青光眼患者應(yīng)用復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)的臨床效果與安全性研究

陸川

（解放軍第九六〇醫(yī)院 眼科，山東 濟(jì)南 250031）

0 引言

青光眼是嚴(yán)重的眼部疾病，其發(fā)病率和致盲率較高。臨床治療方式多以小梁切除術(shù)為主，其手術(shù)效果雖然較好，但易出現(xiàn)低眼壓和淺前房，引起繼發(fā)性結(jié)膜纖維病變，不利于患者預(yù)后，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。所以，探尋安全性高的、利于患者術(shù)后效果的治療方法是關(guān)鍵。有研究指出，復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)不僅治療效果好，且并發(fā)癥較少，安全性高[1]。本文就對(duì)青光眼患者應(yīng)用復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)的臨床效果與安全性進(jìn)行了探討，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取解放軍第九六〇醫(yī)院在2020年1月至2020年12月收治的96例青光眼患者作為研究對(duì)象。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查其癥狀、體征均確診為青光眼；符合外科手術(shù)適應(yīng)征；均自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼部外科手術(shù)史；有明顯眼部外傷；精神異常者。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=48）：對(duì)照組年齡39～78歲，平均（62.2±3.6）歲，男25例，女23例，其中急性閉角型16例，繼發(fā)性10例，慢性閉角型10例，慢性開角型12例；研究組年齡40～78歲，平均（62.4±3.7）歲，男24例，女24例，其中急性閉角型13例，繼發(fā)性12例，慢性閉角型12例，慢性開角型11例。兩組的基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法。術(shù)前14 d均對(duì)兩組患者停用抗膽堿酯酶劑，以減少術(shù)中出血及充血情況；術(shù)前3 d停用β腎上腺阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑，以維持房水正常水平，促進(jìn)形成濾過泡；并應(yīng)用2%利多卡因抗生素眼藥水；眼壓較高者使用甘露醇靜脈滴注調(diào)整，眼壓高于40 mmHg時(shí)，配合用高滲劑。

對(duì)照組進(jìn)行小梁切除術(shù)，即：進(jìn)行局部或表面麻醉，經(jīng)顯微鏡下，自穹隆基底沿角鞏膜上方位為結(jié)膜瓣，結(jié)膜切開、分離，將角鞏膜暴露，于角膜緣后1.5 mm位置切開3 mm的平橫切口，將結(jié)膜切開關(guān)閉后用尼龍繩縫合拉緊，密閉切口。

研究組進(jìn)行復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)，具體包括：麻醉后顯微鏡下提起角膜緣，剪開結(jié)膜邊7 mm，確保角膜緣無殘邊，對(duì)筋膜囊薄的患者，自筋膜囊和鞏膜行后分離，對(duì)筋膜囊厚的患者，提起結(jié)膜邊緣，切斷角膜緣和筋膜緣附著物，使結(jié)膜與筋膜囊為解剖平面，推后筋膜囊，較厚的可切除，翻開鞏膜，置入0.4 mg/mL絲裂霉素 C 溶液棉片，靜待4 min后取出，用生理鹽水沖洗術(shù)野及角膜，刺穿前房進(jìn)行小梁切除，剪開虹膜放出房水，將虹膜多余基底切除。尼龍線縫合鞏膜瓣，穿刺扣注入平衡鹽液于前房，如滲出較多，縫合線適當(dāng)收緊，如無滲出，適當(dāng)放松?？p合結(jié)膜切口及筋膜囊，術(shù)后注射地塞米松2.5 mg及慶大霉素2萬U，涂抗菌素眼膏。

對(duì)兩組術(shù)后均進(jìn)行抗菌素及復(fù)方血栓通膠囊口服。敷料解除后進(jìn)行抗炎眼藥水滴用。術(shù)后第一天恢復(fù)前房者于第三天拆一側(cè)縫線，查看濾過情況，若情況良好可拆除另一邊。拆除縫線在顯微鏡下進(jìn)行，線結(jié)拉開后左右搖擺以完整抽出。對(duì)前房I度以上檢查其滲漏情況，引流過暢可用紗墊壓迫濾過泡，其他情況用阿托品散瞳至前房恢復(fù)。對(duì)術(shù)后未拆縫線出現(xiàn)淺前房，檢查滲漏情況，對(duì)無滲漏及濾過不明顯，使用阿托品散瞳，并加皮質(zhì)類固醇或脫水劑至前房恢復(fù)。對(duì)拆除縫線過濾不明顯，進(jìn)行上眶緣下節(jié)律的眼球按摩，經(jīng)裂隙燈檢查濾過泡情況，早期濾過泡堅(jiān)持1～2次/d，30下/次。

1.3 觀察指標(biāo)。①對(duì)比兩組術(shù)后淺前房情況。根據(jù)前房角寬度法分為III度，I度為中央前房形成，角膜內(nèi)皮接觸四周虹膜；II度為瞳孔晶體狀未接觸角膜，其余虹膜面均接觸內(nèi)皮；III度為前房消失，虹膜及晶體狀前囊均接觸角膜內(nèi)皮?？偘l(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；②對(duì)比兩組的功能性濾過泡形態(tài)。過濾泡形成根據(jù)Kronfeldl31標(biāo)準(zhǔn)分為IV型，I型為濾過泡微小囊狀隆起，壁薄、色白、角膜緣處見分房狀微小囊泡；II型為濾過泡扁平隆起，略高球結(jié)膜，壁略厚、色白或少量小血管；III型為濾過泡呈局限隆起，壁厚、表面及周圍充血狀、四周局限性邊界形成；IV型為隆起嚴(yán)重，壁很厚、表面及周圍明顯充血狀、四周邊界明顯。功能性過濾泡形成為I+II型，非功能性過濾泡形成為III+IV型；③對(duì)比兩組視力情況。包括：視力提高、視力下降；④對(duì)比兩組眼壓情況。包括術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、術(shù)后1年；⑤對(duì)比兩組的并發(fā)癥情況。包括：角膜水腫、虹膜炎、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼干癥。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生總例數(shù)/總例數(shù)＊100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（n）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料y以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后淺前房情況。對(duì)照組的淺前房發(fā)生率為18.8%，顯著高于研究組的4.2%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后淺前房情況比較[n（%）]

2.2 兩組的功能性濾過泡形態(tài)。對(duì)照組的功能性過濾泡形成率為62.5%，顯著低于研究組的91.7%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的功能性濾過泡形態(tài)比較[n（%）]

2.3 兩組的視力情況。對(duì)照組的視力提高率顯著低于研究組（P＜0.05），視力下降率顯著高于研究組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的術(shù)后情況比較[n（%）]

2.4 兩組眼壓情況。兩組術(shù)前的眼壓對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），兩組術(shù)后均有明顯降低，且對(duì)照組的術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、術(shù)后1年的眼壓情況明顯高于研究組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組眼壓情況比較（）

表4 兩組眼壓情況比較（）

2.5 對(duì)比兩組的并發(fā)癥情況。對(duì)照組的角膜水腫、虹膜炎、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼干癥總發(fā)生率為16.7%，顯著高于研究組的4.2%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

青光眼是常見的眼科疾病，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國青光眼患病率高達(dá)27.4%，是世界首位[2]。引起青光眼的因素有：視神經(jīng)受損、病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足。其臨床特征表現(xiàn)為視神經(jīng)出現(xiàn)凹陷性萎縮、特征性視野缺損，患者視力水平受到影響，其早期無明顯臨床癥狀，一般到病情晚期視力受損才會(huì)發(fā)覺[3]。如不進(jìn)行有效治療，極易誘發(fā)視力障礙，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致患者失明，極不便于患者的生活、工作。

臨床上將青光眼細(xì)分為先天性、原發(fā)性、繼發(fā)性，治療原則以控制眼壓為目的，以保持患者的視野清晰，使其恢復(fù)視神經(jīng)功能[4]。其治療方法多是采用微創(chuàng)手術(shù)治療方案，包括：小梁切除術(shù)、青光眼濾過手術(shù)、復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)。其中小梁切除術(shù)應(yīng)用范圍較高。處理方式是于患者眼角膜緣位置上建立新通道，以緩解眼睛內(nèi)部壓力[5]。這種手術(shù)有一定的效果，能有效改善患者的近期病情，但操作較困難，術(shù)后常出現(xiàn)濾過不足、濾道阻塞及纖維增生，使濾過泡包裹形成纖維病變，導(dǎo)致角膜水腫、虹膜炎、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼干癥等并發(fā)癥，進(jìn)而引起青光眼復(fù)發(fā)，使其安全性較低，不僅不利于患者預(yù)后，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。而青光眼濾過手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，因其術(shù)中鞏膜和球結(jié)膜下纖維細(xì)胞過度增生，瘢痕和纖維化會(huì)阻塞濾過口[6]。所以，尋求安全有效的新型青光眼治療方法勢(shì)在必行。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)是近年來推廣的新型手術(shù)方式，它是在小梁切除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善而來。有相關(guān)研究指出，復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)相較于小梁切除術(shù)和青光眼濾過手術(shù)的安全性更高，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況更少[7]。復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C溶液，它是抵抗代謝藥物，是經(jīng)頭狀鏈霉菌產(chǎn)生的抗生素混合物成分，有烷化作用，可與DNA的雙螺旋交聯(lián)，破壞其結(jié)構(gòu)及功能，抑制增生期細(xì)胞的DNA復(fù)制情況，減緩其纖維母細(xì)胞的形成。它對(duì)增殖期中細(xì)胞有一定殺傷作用，也作用靜止期細(xì)胞，能有效阻止術(shù)后濾過纖維細(xì)胞增生及瘢痕形成。臨床有對(duì)動(dòng)物應(yīng)用絲裂霉素C溶液的實(shí)驗(yàn)表明，0.4 mg/mL絲裂霉素置于鞏膜面5 min，可阻止膠原纖維生長30 d[8]。說明應(yīng)用絲裂霉素能顯著抑制纖維細(xì)胞增生，避免濾過口纖維化形成。而另有研究指出單獨(dú)使用絲裂霉素C溶液雖然能抑制纖維細(xì)胞增生及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，但絲裂霉素 C溶液使用后會(huì)引起傷口滲漏、淺前房、低眼壓等并發(fā)癥。

為此，在復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素 C溶液的同時(shí)配合鞏膜可松解縫線技術(shù)等。側(cè)切口房水流出程度可定量調(diào)整進(jìn)行精準(zhǔn)控制，能促進(jìn)患者前房恢復(fù)，利于形成功能性濾過泡，且能確保眼壓降低，避免脈絡(luò)膜下腔出血出現(xiàn)虹膜膨出情況；手術(shù)末期經(jīng)側(cè)切口注入平衡鹽液，觀察房水濾過，較適中的標(biāo)準(zhǔn)是鞏膜瓣下有緩慢滲液，術(shù)后根據(jù)前房、眼壓、濾過泡大小情況對(duì)縫合線的松緊進(jìn)行調(diào)整，松解或拆除，對(duì)情況不佳進(jìn)行濾過泡按摩，以提供房水過濾條件，促進(jìn)前房及濾過泡的形成，進(jìn)而有效控制持續(xù)性低眼壓，確保患者舒適度；術(shù)后的前房如形成良好，眼壓在10～14 mmHg，可在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間將縫合線拆除，能減少術(shù)后反應(yīng)和刺激虹膜，加速濾過泡形成。拆除一側(cè)縫線后若患者眼壓過高，按摩無效后拆除另一側(cè)，按摩過濾泡，控制房水流出量，確保手術(shù)效果的安全性及有效性[9]。多種技術(shù)融合，能相互促進(jìn)相互制約，以有效形成功能性濾過泡、控制眼壓、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本文通過對(duì)96例青光眼患者分組手術(shù)治療研究，結(jié)果顯示，小梁切除術(shù)組的淺前房發(fā)生率為18.8%，顯著高于復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)組的4.2%（P＜0.05）。對(duì)比兩組的過濾泡形成情況，小梁切除術(shù)組的功能性過濾泡形成率為62.5%，顯著低于復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)組的91.7%。對(duì)比兩組視力情況，小梁切除術(shù)組的視力提高率顯著低于復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)組，視力下降率顯著較高。對(duì)比兩組術(shù)后不同時(shí)間段的眼壓情況顯示，小梁切除術(shù)組的術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、術(shù)后1年的眼壓情況明顯高于復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)組。對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，小梁切除術(shù)組的角膜水腫、虹膜炎、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、眼干癥總發(fā)生率為16.7%，而復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)僅為4.2%，復(fù)合組并發(fā)癥顯著更低。結(jié)果說明，復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)在小梁切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合絲裂霉素 C 溶液，可減少患者術(shù)后瘢痕形成，有利于遠(yuǎn)期效果；聯(lián)合可調(diào)整拆除縫合線，可減少術(shù)后并發(fā)癥，有效控制眼壓，提高手術(shù)臨床效果及安全性。

綜上所述，青光眼患者應(yīng)用復(fù)合式青光眼濾過手術(shù)的臨床效果顯著，能有效降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。