肥胖對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響分析

王亮，李子泉，吳青霞，郭明剛，林莉，蒲超

（四川省南充市中心醫(yī)院 骨科，四川 南充 637000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的關(guān)節(jié)置換手術(shù)類型，以重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者實施最多。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常發(fā)生貧血，影響患者的康復質(zhì)量，引起了臨床重視。研究顯示，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期不僅存在術(shù)中出血及術(shù)后引流，還存在外滲在組織間隙和積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，這些是容易被臨床忽視的隱性出血[1]。肥胖患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，圍手術(shù)期失血量往往高于非肥胖患者，即使給予輸血，術(shù)后貧血的糾正也較高，明顯增加了手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥風險[2]。本研究進一步分析肥胖對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2020年5月至2021年5月在四川省南充市中心醫(yī)院骨科行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的20例肥胖患者作為A組，男7例，女13例，年齡54～78歲，平均（67.4±8.1）歲，BMI≥28 kg/m2；將同期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的20例超重患者作為B組，男8例，女12例，年齡55～79歲，平均（67.8±7.6）歲，BMI在24～27 kg/m2；將同期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的20例非肥胖患者作為C組，男7例，女13例，年齡53～79歲，平均（67.6±7.9）歲，BMI＜24 kg/m2；所有患者均經(jīng)CT檢查確診為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)存在畸形及嚴重功能障礙，擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前血常規(guī)檢查正常，Hb均在正常范圍內(nèi)；排除合并嚴重心腦血管疾病、慢性消耗性疾病、血液系統(tǒng)疾病、心肺儲備功能差等；對比三組的年齡、性別等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。所有患者均在全身麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后12 h開始抗凝治療。術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、3 d、5d分別檢測血常規(guī)，用術(shù)前1 d及術(shù)后5 d血常規(guī)結(jié)果計算失血量。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量，總失血量=術(shù)前血容量×（術(shù)前Hct-術(shù)后HCT），隱性失血量=總失血量-顯性失血量[3]。圍手術(shù)期輸血指征為Hb＜70 g/L，或＞70 g/L，但出現(xiàn)明顯缺氧癥狀。輸血量按1 u懸浮紅細胞等于200 mL標準紅細胞容量。

1.3 觀察指標。記錄顯性失血量、隱性失血量、總失血量；檢測術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d的Hb，計算Hb下降值；分析肥胖與顯性失血量、隱性失血量、總失血量相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，均數(shù)±標準差（）表示計量資料，率（%）表示計數(shù)資料，行F檢驗，肥胖與圍手術(shù)期失血量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，有統(tǒng)計學差異為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期失血量比較。顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較，A組＞B組＞C組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組圍手術(shù)期失血量比較（，mL）

表1 三組圍手術(shù)期失血量比較（，mL）

2.2 三組術(shù)前術(shù)后Hb水平比較。三組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d的Hb、Hb下降值相比無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 三組術(shù)前術(shù)后Hb水平比較（，g/L）

表2 三組術(shù)前術(shù)后Hb水平比較（，g/L）

2.3 肥胖與圍手術(shù)期失血量相關(guān)性分析。肥胖與顯性失血量、隱性失血量、總失血量呈正相關(guān)（r=0.842，0.674，0.870，P＜0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量主要包括顯性失血量和隱性失血量兩部分。顯性失血量為術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，通過直觀觀察和計算即可得出結(jié)果，易于被臨床發(fā)現(xiàn)，并做好針對性防治措施。而隱性失血量主要為手術(shù)出血滲入組織間隙或流入關(guān)節(jié)腔，也是造成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)貧血的主要原因[4]。引發(fā)隱性失血的因素較多，主要有以下三點。①手術(shù)直接損傷機體組織及血管，部分出血直接滲入組織間隙及關(guān)節(jié)腔內(nèi)，無法直觀顯示；②手術(shù)操作、麻醉等引發(fā)機體應激反應，釋放大量氧自由基，破裂紅細胞膜，降低Hb水平；③術(shù)中使用止血帶，造成紅細胞長時間缺氧，當止血帶松開后，易發(fā)生溶血，引發(fā)紅細胞丟失[5]。

臨床大多對隱性失血的危害認識不足，認為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)成熟，手術(shù)時間也不長，術(shù)中出血量可控，術(shù)后發(fā)生貧血概率不高?？膳R床實踐顯示，部分患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后Hb水平明顯降低，大大超過術(shù)前預期，即使輸血量已超過術(shù)中出血量，術(shù)后Hb仍難以快速恢復到術(shù)前水平[6]。因此，隱性失血的危害較大，需要臨床的高度重視。

肥胖是引起膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量增多的重要因素之一。本研究結(jié)果顯示，顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較，A組＞B組＞C組（P＜0.05）。肥胖患者的顯性失血量、隱性失血量、總失血量均明顯升高，也證實了肥胖是引發(fā)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的重要危險因素。這可能是由于肥胖患者體質(zhì)量較大，手術(shù)暴露相對困難，截骨與關(guān)節(jié)清理等操作更復雜，且軟組織厚度增加，增大了受損血管面積，增加了術(shù)中出血量以及術(shù)后更多血液通過組織間隙滲入關(guān)節(jié)腔，從而增加了顯性及隱性失血量[7]。但肥胖及超重患者具有較高的剩余血量，血液儲備充足，導致術(shù)后Hb的下降幅度無明顯增加，從而減少輸血需求[8]。本研究結(jié)果也顯示，三組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d的Hb、Hb下降值相比無明顯差異（P＞0.05）。證實了肥胖對圍術(shù)期Hb的影響較小，雖然存在較高的顯性及隱性失血量，但并未升高圍手術(shù)期輸血率。相關(guān)性分析顯示，肥胖與顯性失血量、隱性失血量、總失血量呈正相關(guān)（r=0.842，0.674，0.870，P＜0.05）。提示應重視肥胖患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的失血管理，尤其是重視隱性失血量的控制，盡量縮短手術(shù)時間，加強術(shù)中止血，減少血液滲漏，并合理應用氨甲環(huán)酸等止血藥物，減少肢體綁定止血帶時間，提高對顯性及隱性失血的控制。

綜上所述，肥胖對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量有明顯影響，兩者呈正相關(guān)，臨床應重視對顯性及陰性失血的控制，提高失血管理。