乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的臨床病理特征

蔣士召

（江蘇省邳州東大醫(yī)院 病理科，江蘇 邳州 221300）

0 引言

臨床上，IMPC是一種特殊的乳腺癌類型，發(fā)病率占乳腺癌的2.5%～6.0%。有報(bào)告顯示[1]，雖然IMPC的發(fā)病率低，但惡性程度高，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)率高，相較于其他類型的乳腺癌，侵襲轉(zhuǎn)移特性明顯，治療難度大，治愈的可能性極小。而且，由于患病部位特殊，病理特征也和預(yù)后有著一定的影響。因此，需要深入探討IMPC的臨床病理特征，以便提高對(duì)其的了解，為臨床的診治和預(yù)后評(píng)估提供可靠的保障[2]。本文以江蘇省邳州東大醫(yī)院32例IMPC患者為調(diào)查對(duì)象，探討了臨床病理特征和預(yù)后，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。抽取邳州東大醫(yī)院2015年2月至2019年2月IMPC患者32例為對(duì)象，均為女性，年齡35～73歲，平均（52.84±6.70）歲；病程5個(gè)月至5年，平均（2.96±1.35）年；左乳14例，右乳17例，雙乳癌1例；腫瘤直徑1.5～5.0 cm，平均（3.20±1.09）cm。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情本次調(diào)查，簽訂意向書；術(shù)前無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病理診斷確診為IMPC；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病患者；中途退出，隨訪資料不完整患者。

1.3 方法

1.3.1 組織病理：分析患者的病理切片，步驟：標(biāo)本均經(jīng)10%的中性福爾馬林固定，石蠟包埋，行連續(xù)4μm厚切片，常規(guī)HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察，記錄病理特征。

1.3.2 免疫組織化學(xué)染色：將石蠟標(biāo)本制成4μm厚切片，采用常規(guī)手段脫臘至水洗，抗原處理后按照說(shuō)明書進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，免疫組織化學(xué)采用EnVision兩步法。所有試劑和抗體均購(gòu)自福州邁新公司。結(jié)果判定：所有切片均經(jīng)資深病理醫(yī)生進(jìn)行閱片，腫瘤細(xì)胞核染色陽(yáng)性率≥1%，說(shuō)明孕激素受體、雌激素受體為陽(yáng)性；＜1%，說(shuō)明孕激素受體、雌激素受體為陰性。H-er-2染色的判定標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤細(xì)胞環(huán)周膜內(nèi)有黃色的細(xì)顆粒，染色結(jié)果為0或（+），說(shuō)明為陰性；染色結(jié)果為（++）時(shí)，采用熒光原位雜交法進(jìn)行驗(yàn)證；染色結(jié)果為（+++），說(shuō)明為陽(yáng)性。

1.3.3 隨訪：通過(guò)門診復(fù)查或電話隨訪，了解最近1次的復(fù)查情況，以及在內(nèi)分泌治療方面的情況等。本組32例患者，均隨訪了4年，未出現(xiàn)1例失訪。無(wú)病生存（DFS）時(shí)間，是指結(jié)束手術(shù)到疾病轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的時(shí)間；總生存（OS）時(shí)間，是指患者結(jié)束手術(shù)到隨訪結(jié)束，或者死亡的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本次所得數(shù)據(jù)，均錄入SPSS 25.0軟件。計(jì)量資料計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，行χ2檢驗(yàn)。多樣本分析采用F檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征。本組32例患者中，有4例患者有兩處病灶，其余均為單一病灶。絕經(jīng)前發(fā)病20例，絕經(jīng)后發(fā)病12例。其中，乳腺外上象限18例，外下象限7例，內(nèi)上象限4例，內(nèi)下象限3例。行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)3例，保乳術(shù)7例，改良根治術(shù)20例，局部擴(kuò)大切除術(shù)2例。隨訪過(guò)程中，有4例患者局部復(fù)發(fā)，5例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例患者死亡。

2.2 病理結(jié)果

（1）大體觀察。32例患者均為實(shí)性包塊，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀或分葉狀；切面呈灰白色，有顆粒狀；質(zhì)地硬，界限不清晰；有3例患者肉眼可見(jiàn)壞死性病灶。

（2）鏡下觀察。①30例患者微乳頭狀癌以不同比例與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌混合存在；②2例患者為單純型乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌，表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞團(tuán)排列成簇狀或桑葚狀，其外緣常呈鋸齒或毛刺狀，每個(gè)細(xì)胞團(tuán)與周圍間質(zhì)之間有大小不等的腔隙，其內(nèi)缺乏內(nèi)容物，低倍鏡形態(tài)類似于微小乳頭，乳頭缺乏纖維血管軸心，間質(zhì)空隙也不存在內(nèi)皮襯覆；癌細(xì)胞的形狀為立方狀或柱狀，胞質(zhì)較豐富、呈細(xì)顆粒狀或均質(zhì)紅染；在高倍鏡下，偶見(jiàn)核仁，核分裂通常不活躍。在32例患者中，微乳頭比例在10%以內(nèi)者2例，占比6.25%；在11%～30%之間者14例，占比43.75%；在31%～50%之間者10例，占比31.25%；在50%以上者6例，占比18.75%?；旌闲?0例，單純型2例。在30例混合型中，伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，伴有導(dǎo)管原位癌4例，其余均為非特殊類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果。32例患者均見(jiàn)病灶處有反表達(dá)—里面朝外，ki-67的表達(dá)率為31.25%，ER陽(yáng)性率為78.13%，PR陽(yáng)性率為68.75%。32例患者中，有23例轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為71.88%，形態(tài)和原發(fā)灶癌巢相同。17例患者的淋巴管內(nèi)有癌栓，發(fā)生率為53.13%。

2.4 預(yù)后和生存分析。分析顯示，HER-2表達(dá)陽(yáng)性、4枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、乳頭侵犯和HER-2表達(dá)陰性、4枚以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無(wú)乳頭侵犯患者的預(yù)后相比，有明顯差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。32例患者中，4年DFS為78.13%（25/32），OS為21.87%（7/32）。

表1 患者Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析

3 討論

在浸潤(rùn)性乳腺癌中，IMPC是一種少見(jiàn)的類型，以中老年女性最為多發(fā)，年齡段介于36～76歲。由于IMPC的特殊性，需要和IDC相鑒別，如管狀腺癌、乳腺黏液癌等，為了提高診斷準(zhǔn)確率，可以結(jié)合病理檢查、免疫組化等方法，從而減少漏診率和誤診率[3-4]。一般來(lái)講，IMPC可以分為混合型、單純型，其中大多數(shù)患者為混合型，表現(xiàn)為伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管癌等。在本次調(diào)查中，混合型30例，單純型2例。在30例混合型中，伴有浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3例，伴有導(dǎo)管原位癌4例，其余均為非特殊類型的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。微乳頭狀癌的成分占據(jù)比例多少，才能診斷為IMPC，當(dāng)前尚沒(méi)有明確的規(guī)定[5]。但在本組患者中，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)占比進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，微乳頭比例＜10%者，占比6.25%；在11%～30%者，占比43.75%；在31%～50%者，占比31.25%；＞50%者，占比18.75%。

相較于一般的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，IMPC的發(fā)病年齡、部位等方面差異不明顯，對(duì)其進(jìn)行診斷可以依靠形態(tài)學(xué)上的表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)微乳頭狀，乳頭不具備纖維血管軸心，排列方式為“極性反轉(zhuǎn)”等。通過(guò)對(duì)32例IMPC進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，病理特征均和以往研究、試驗(yàn)一致。對(duì)于IMPC患者而言，ER、PR呈現(xiàn)陰性，說(shuō)明預(yù)后比較差[6]。本研究中的ER陽(yáng)性率為78.13%，PR陽(yáng)性率為68.75%，ki-67的表達(dá)率為31.25%。對(duì)于IMPC的治療，當(dāng)前最常用的方法是手術(shù)，包括全乳切除術(shù)、腋窩淋巴清掃術(shù)等，然而由于鎖骨、腋窩的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率都比較高，建議對(duì)患者進(jìn)行鎖骨、腋窩放療處理。本組32例，行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)3例，保乳術(shù)7例，改良根治術(shù)20例，局部擴(kuò)大切除術(shù)2例。在隨訪中，有4例患者局部復(fù)發(fā)，5例患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例患者死亡。隨訪4年發(fā)現(xiàn)，DFS為78.13%（25/32），OS為21.87%（7/32）。

綜上所述，乳腺浸潤(rùn)性微乳頭狀癌的病理表現(xiàn)獨(dú)特，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后差，需要病理醫(yī)師引起重視，特別是在選擇手術(shù)方式、選擇術(shù)后治療方案時(shí)，應(yīng)將其作為參考因素。