臨床藥師對(duì)冠心病伴2 型糖尿病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

梁華桂

（吳川市人民醫(yī)院 藥劑科，廣東 吳川 524500）

0 引言

冠心病、2型糖尿病是臨床常見的病癥，且兩種疾病合并的情況多發(fā)生在中老年群體中。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）為治療冠心病患者的有效方法，對(duì)于伴2型糖尿病患者而言，容易出現(xiàn)糖脂代謝紊亂的情況[1]，導(dǎo)致血液黏稠，術(shù)后容易形成血栓，導(dǎo)致一系列不良事件出現(xiàn)。PCI術(shù)后多使用雙聯(lián)抗血小板藥物治療，在一定程度上能夠?qū)ρ“寰奂M(jìn)行抑制[2]，但是部分患者會(huì)出現(xiàn)抗血小板藥物抵抗情況，其中以氯吡格雷抵抗較為多見。氯吡格雷抵抗的發(fā)生會(huì)影響治療效果，增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致患者死亡，因此為了改善患者的預(yù)后，應(yīng)在冠心病伴2型糖尿病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的治療期間加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和干預(yù)，故本次研究進(jìn)一步探究臨床藥師在此類患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料。所擇取的研究對(duì)象為吳川市人民醫(yī)院2018年5月至2019年12月收治的發(fā)生氯吡格雷抵抗的冠心病伴2型糖尿病患者66例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組各33例。對(duì)照組中男12例，女21例；年齡46～71歲，平均（58.65±4.77）歲。冠心病病程1.1～14.3年，平均（7.04±2.80）年。2型糖尿病病程1.6～8.5年，平均（4.52±1.33）年。觀察組男10例，女23例；年齡47～72歲，平均（58.70±4.80）歲。冠心病病程1.2～14.5年，平均（7.09±2.84）年。2型糖尿病病程1.8～8.7年，平均（4.57±1.36）年。組間一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情與《冠心病防治指南》[3]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②PCI術(shù)后進(jìn)行抗血小板治療并發(fā)生氯吡格雷抵抗者；③臨床資料完整且自愿參與此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在難以控制的嚴(yán)重高血壓者；②存在精神疾病、心理疾病者；③對(duì)相關(guān)藥物存在過敏反應(yīng)者；④不愿接受隨訪或中途退出研究者。

1.3 方法。兩組患者均接受調(diào)脂、降糖、控壓、抗血小板聚集、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等常規(guī)治療，在心絞痛急性發(fā)作時(shí)予以硝酸甘油舌下含服。觀察組在進(jìn)行上述治療的同時(shí)由臨床藥師全程實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

（1）氯吡格雷抵抗發(fā)生的影響因素：臨床藥師結(jié)合文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要原因在于：①疾病因素：糖尿病、高血壓會(huì)損傷冠脈血管內(nèi)皮，導(dǎo)致功能障礙及局部炎癥，促使冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而出現(xiàn)血栓，故容易導(dǎo)致氯吡格雷抵抗發(fā)生；②患者自身因素：高齡、女性、體質(zhì)量指數(shù)超過25 kg/m2的人群易發(fā)生氯吡格雷抵抗情況；③藥物因素：患者合并的基礎(chǔ)疾病多，服藥種類也較多，藥物之間的相互作用會(huì)抑制氯吡格雷的代謝，促使心血管不良事件增多。

（2）抗血小板治療方案的調(diào)整：臨床藥師定期對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥動(dòng)學(xué)監(jiān)測(cè)以及血小板聚集率檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及患者實(shí)際情況提供個(gè)體化的給藥建議，如增加氯吡格雷劑量、應(yīng)用其他抑制血小板P2Y12受體的藥物、聯(lián)合其他抗血小板藥物等，必要時(shí)可選擇更理想的藥物替代氯吡格雷。

（3）藥學(xué)監(jiān)護(hù)：由于患者合并糖尿病，臨床藥師需要為患者制定控糖目標(biāo)，并定期進(jìn)行血常規(guī)、大便潛血等檢查，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；在住院期間，觀察其用藥后有無不良反應(yīng)出現(xiàn)，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者心率及血壓的變化，對(duì)體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、高血糖、高血脂等危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，指導(dǎo)患者形成健康的生活方式，禁煙禁酒，飲食以低鹽低脂食物為主。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組患者的臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：臨床癥狀改善明顯，心電圖正常，硝酸甘油使用量減少超過80%；②有效：臨床癥狀及心電圖ST-T段稍有改善，硝酸甘油用量減少50%以上；③無效：以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。臨床總有效率為顯效百分比與有效百分比之和。觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后的心絞痛發(fā)作情況，記錄主要不良心血管事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較。組間比較總有效率，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1所示。

表1 對(duì)比兩組的臨床療效[n（%）]

2.2 兩組心絞痛發(fā)作情況的比較。干預(yù)前的心絞痛發(fā)作情況進(jìn)行比較，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者干預(yù)后的心絞痛發(fā)作情況與對(duì)照組數(shù)據(jù)相比存在差異（P＜0.05），兩組干預(yù)后的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)均少于干預(yù)前（P＜0.05）。如表2所示。

表2 比較兩組的心絞痛發(fā)作情況（）

表2 比較兩組的心絞痛發(fā)作情況（）

注：同組內(nèi)干預(yù)前進(jìn)行比較，★P＜0.05。

2.3 兩組主要不良心血管事件發(fā)生情況的比較。觀察組與對(duì)照組相比主要不良心血管事件發(fā)生率更低（P＜0.05）。如表3所示。

表3 比較兩組的主要不良心血管事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

冠心病伴2型糖尿病患者在進(jìn)行PCI術(shù)治療的同時(shí)一般需要采用抗血小板藥物治療方案，能夠減少血栓的形成以及不良事件的發(fā)生。阿司匹林、氯吡咯雷是常用的雙抗藥物，但受到多種因素的影響，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)氯吡咯雷抵抗情況，對(duì)臨床療效、預(yù)后造成不利影響[5-6]，因此對(duì)出現(xiàn)氯吡咯雷抵抗的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極的治療干預(yù)。

近年來隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展以及臨床診療水平的提高，臨床對(duì)藥學(xué)服務(wù)也提出了更多、更高的要求。臨床藥師能夠結(jié)合此類患者的實(shí)際情況，為其實(shí)施具有針對(duì)性、精準(zhǔn)性的藥學(xué)服務(wù)，一方面通過循證可分析總結(jié)導(dǎo)致患者出現(xiàn)氯吡咯雷抵抗的相關(guān)因素，便于針對(duì)性藥物調(diào)整方案的提出和實(shí)施[7]；另一方面，臨床藥師通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)能夠指導(dǎo)患者合理安全用藥，有助于臨床藥師及時(shí)根據(jù)治療效果及用藥安全性的反饋進(jìn)行有效的干預(yù)，從而能夠消除危險(xiǎn)因素，更好地緩解患者的心絞痛癥狀，避免患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)心血管不良事件。

綜上所述，對(duì)于冠心病伴2型糖尿病患者而言，臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)可改進(jìn)氯吡咯雷抵抗發(fā)生后的抗血小板治療方案，獲得良好的療效及預(yù)后效果。