腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析

陳巖，王波

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院/ 徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 常州 213100）

0 引言

膽囊結(jié)石主要指的是膽固醇結(jié)石為主要形成成分的混合型結(jié)石和黑色素結(jié)石，當(dāng)體內(nèi)膽固醇與膽汁酸度比例發(fā)生明顯變化，膽汁過(guò)于淤滯后則可能會(huì)形成膽囊結(jié)石，膽囊結(jié)石作為臨床中比較多見(jiàn)的一種外科膽道疾病，疾病發(fā)生通常和日常生活飲食與生活習(xí)慣有著一定關(guān)系，在生活水平快速提高下，人們飲食也發(fā)生顯著變化，生活節(jié)奏越來(lái)越快，這些都導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)生率逐漸增加，當(dāng)患有疾病后，會(huì)逐漸對(duì)膽囊黏膜進(jìn)行刺激，促使膽囊慢性炎癥發(fā)生，危害患者身體健康[1]。據(jù)臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[2]，膽囊結(jié)石患者大多合并膽總管結(jié)石發(fā)生，在所有膽囊結(jié)石發(fā)生率中大約占據(jù)9.5%～32.0%，這時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出明顯腹痛癥狀，并且在病情不斷影響下，還會(huì)導(dǎo)致梗阻性黃疸、胰腺炎與膽管炎等危重癥發(fā)生，甚至可能導(dǎo)致患者休克死亡，因此必須盡快進(jìn)行治療，減少疾病危害。手術(shù)治療為臨床首選方案，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)為常用術(shù)式，雖然可以有效清除結(jié)石，但是手術(shù)操作會(huì)給患者造成較大創(chuàng)傷，可能會(huì)并發(fā)膽漏與膽道出血等一系列并發(fā)癥，給患者術(shù)后身體恢復(fù)帶來(lái)影響，臨床應(yīng)用受限。近幾年在微創(chuàng)技術(shù)快速進(jìn)步下，腹腔鏡與膽道鏡在臨床治療中得到逐漸應(yīng)用，且已經(jīng)取得良好效果，具有創(chuàng)傷低與術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。基于此，本次就腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果展開(kāi)探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2015年1月至2020年12月接收的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者當(dāng)作研究對(duì)象，利用數(shù)字表法將患者分成兩組，對(duì)照組30例中男16例，女14例，年齡60～78歲，平均（65.12±1.61）歲，病程時(shí)間在1～13個(gè)月，平均（8.12±0.96）個(gè)月，其中單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石18例；研究組30例中男15例，女15例，年齡60～77歲，平均（65.22±1.58）歲，病程時(shí)間在1～12個(gè)月，平均（8.05±0.88）個(gè)月，其中單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石19例；上述患者資料利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過(guò)臨床影像學(xué)技術(shù)檢查確認(rèn)符合膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者均具備膽囊切除指征；③患者知情研究并簽署研究同意書(shū)；④研究開(kāi)始前經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往存在肝膽系統(tǒng)或者胃外科治療史；②手術(shù)禁忌證；③心肺、肝腎等身體重要臟器功能不全；④哺乳期妊娠期女性；⑤精神疾病與認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，給予患者全身麻醉，在患者右肋下方位置作一個(gè)斜切口，先探查膽囊情況，進(jìn)行切除后，需要在膽總管前壁位置進(jìn)行縱行切開(kāi)，探查結(jié)石情況后，取出結(jié)石，給予膽總管充分沖洗，進(jìn)行引流管留置操作，完成操作后利用可吸收線給予膽總管縫合，常規(guī)放置T管，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療。研究組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切除術(shù)治療，首先進(jìn)行氣管插管全麻，采用四孔法，準(zhǔn)確建立氣腹，在患者劍突下3 cm區(qū)域右側(cè)作一個(gè)1 cm穿刺孔，明確膽囊三角區(qū)后，進(jìn)行膽囊管與膽囊動(dòng)脈分離操作，同時(shí)利用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，不進(jìn)行膽囊管切斷，在靠近膽總管位置利用可吸收夾進(jìn)行夾閉與牽引，放置小結(jié)石進(jìn)入到膽總管中；接著在膽總管前壁作一個(gè)縱行切口，置入膽道鏡進(jìn)行詳細(xì)探查，明確結(jié)石位置后進(jìn)行結(jié)石取出操作，當(dāng)結(jié)石成功取出后，需要給予膽總管沖洗，并查看是否存在結(jié)石殘留，確定未殘留結(jié)石后，進(jìn)行T管置入，縫合膽總管切口，最后切除膽囊，手術(shù)完成。手術(shù)完成后，利用T管造影技術(shù)觀察膽總管具體情況，觀察發(fā)現(xiàn)膽總管暢通且未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，則可以將T管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間與結(jié)石清除成功率。疼痛評(píng)估：應(yīng)用疼痛自評(píng)量表（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛情況，分值共10分，根據(jù)各個(gè)分值不同分為相應(yīng)疼痛等級(jí)，0分為無(wú)疼痛，0～3分為輕度疼痛；3～6分為中度疼痛；超過(guò)6分為重度疼痛，分值越低疼痛程度越輕[4]。術(shù)后并發(fā)癥與肝功能指標(biāo)影響：觀察統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者膽漏、膽道感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況；在術(shù)前與術(shù)后24 h采集患者外周靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作后，分離血清，放置在零下20℃保存，檢測(cè)患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（TBIL）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等肝功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SPSS 23.0處理分析，采用t、χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，（）（n/%）表示，P＜0.05，表示數(shù)據(jù)有差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)。經(jīng)手術(shù)指標(biāo)觀察統(tǒng)計(jì)得出，兩組患者在手術(shù)時(shí)間與結(jié)石清除成功率上均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；而在手術(shù)出血量上，研究組低于對(duì)照組，且研究組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)

2.2 疼痛指標(biāo)。術(shù)前兩組疼痛指標(biāo)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后12 h、24 h、3 d研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分（）

表2 對(duì)比兩組VAS評(píng)分（）

2.3 肝功能影響效果。經(jīng)檢測(cè)數(shù)據(jù)得出，術(shù)前兩組患者ALT、TBIL、AST指標(biāo)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者ALT、TBIL、AST指標(biāo)均得到增高，相比下，研究組ALT、TBIL、AST指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比肝功能指標(biāo)（）

表3 對(duì)比肝功能指標(biāo)（）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)觀察統(tǒng)計(jì)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率20.00%，研究組低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石作為臨床中極為常見(jiàn)的一種疾病，以成年人為高發(fā)群體，當(dāng)年齡增長(zhǎng)至40歲后，膽囊結(jié)石發(fā)生率會(huì)逐漸增加，導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)生多因素有許多種，當(dāng)相關(guān)因素影響導(dǎo)致體內(nèi)膽固醇和膽汁酸濃度比例出現(xiàn)變化后，機(jī)體膽汁瘀滯促使結(jié)石形成，例如激素因素、肥胖因素、高脂血癥因素、高脂肪飲食習(xí)慣等，都作為常見(jiàn)誘發(fā)因素[5]。根據(jù)相關(guān)資料調(diào)查，膽囊結(jié)石常常合并膽總管結(jié)石發(fā)生，一旦兩種疾病合并發(fā)生，則會(huì)給患者機(jī)體造成極大危害，必須盡快進(jìn)行治療。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)作為常規(guī)治療手段，盡管可以有效清除結(jié)石，操作上簡(jiǎn)便快捷，但是操作過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，且術(shù)后切口產(chǎn)疼痛較高，會(huì)直接影響患者術(shù)后恢復(fù)，伴有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有一定局限[6]。

近幾年在微創(chuàng)技術(shù)快速進(jìn)步發(fā)展下，腹腔鏡和膽道鏡逐漸在臨床中廣泛應(yīng)用，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可以發(fā)揮出重要優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷低、術(shù)后恢復(fù)速度較快，可以徹底取石，避免結(jié)石殘留[7]。此次研究手術(shù)指標(biāo)結(jié)果中，研究組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間與結(jié)石清除率上無(wú)太大差距外，其他指標(biāo)研究組均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后疼痛程度較輕，P＜0.05。這主要是因?yàn)楦骨荤R和膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用，能夠?qū)颊吣懩遗c膽總管進(jìn)行詳細(xì)觀察，提高手術(shù)精細(xì)度，避免其他組織器官損傷，盡可能降低胃腸刺激，從而為術(shù)后胃腸功能恢復(fù)提供有利條件，并且術(shù)后可以借助膽道鏡進(jìn)行反復(fù)檢查，確定結(jié)石徹底清除后結(jié)束治療，這樣可以防止結(jié)石殘留，從而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[8]。

除此之外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，在腹腔鏡和膽道鏡充分應(yīng)用下，可以提高手術(shù)視野清晰度，并且可以避免器官組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，減少手術(shù)牽拉，所以可以有效減輕手術(shù)疼痛，降低術(shù)后患者疼痛，防止其他并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果顯著，可有效清除結(jié)石，手術(shù)安全性高。