張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病70例的辨治及用藥分析

熊可，黃明，呂玲，李霄，李霖，張晗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示，中國心血管病患病率仍持續(xù)上升[1]，心血管疾病居致城鄉(xiāng)居民死亡疾病的首位[2]。其中冠心病是心血管疾病中患病率除腦卒中外最高的一種，而穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）是指除急性冠脈綜合征以外的各種冠心病類型，是冠心病主要的臨床類型[3]，其主要臨床特點(diǎn)是病史長(zhǎng)、臨床癥狀相對(duì)平穩(wěn)，但存在潛在的心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。張伯禮教授是著名中醫(yī)心血管病專家，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治心血管疾病和中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究，從事中醫(yī)臨床事業(yè)五十余載，對(duì)多種心血管疾病有獨(dú)到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者采用數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)張伯禮教授臨床治療穩(wěn)定性冠心病有效病例的方藥進(jìn)行分析研究，結(jié)合跟診學(xué)習(xí)心得體會(huì)，初步總結(jié)張教授治療穩(wěn)定性冠心病的經(jīng)驗(yàn)。

1 研究方法

在張伯禮教授門診收集符合穩(wěn)定性冠心病診斷的初診患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2010慢性穩(wěn)定性冠心病管理中國共識(shí)》[3]《2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease》[4]《2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease》[5]和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]相關(guān)內(nèi)容、冠心病中醫(yī)證候要素特征性條目的專家調(diào)查[7]及8 129例冠心病患者證候?qū)W臨床調(diào)查[8]制定證候要素判斷標(biāo)準(zhǔn)。制定CRF量表記錄病例資料，建立四診信息及中藥數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0和SPSS modeler14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)病例資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘。

2 研究結(jié)果

2.1 證型、證素分布

2.1.1 證型分布 70例患者證型主要分布在氣陰兩虛血瘀證（18例）、氣虛痰瘀證（14例）和氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證（12例）。

2.1.2 證素分布 證素是指中醫(yī)證的基本要素，即辨證所要辨別的本質(zhì)，是具體的診斷單元。統(tǒng)計(jì)70例患者的證素，病性證素主要分布在血瘀（66次）、氣虛（55次）、陰虛（48次）、痰濁（31次）。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)圖對(duì)病性要素進(jìn)行分析可見氣虛兼血瘀（53次）、陰虛兼血瘀（46次）、氣虛兼陰虛（36次）、血瘀兼痰濁（33次）等兼夾并發(fā)證素。

2.2 組方用藥分析

2.2.1 中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 對(duì)處方中單味中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可見共用中藥115種，使用總頻次1 143次，使用頻數(shù)大于10次的中藥36味，共使用948次，占總頻次的80.75%，其中使用次數(shù)前10位的藥物有丹參（69次）、郁金（68次）、延胡索（47次）、茯苓（46次）、葛根（46次）、降香（45次）、五靈脂（40次）、麥冬（31次）、杜仲（30次）、女貞子（30次）。

2.2.2 中藥功效統(tǒng)計(jì) 結(jié)合中藥分類及張教授臨床用藥特點(diǎn)對(duì)中藥功效進(jìn)行分析，將益氣、滋陰、溫陽、養(yǎng)血藥歸入補(bǔ)虛藥。統(tǒng)計(jì)分析功效可知，活血化瘀藥（30%）、補(bǔ)虛藥（26%）、化痰祛濁藥（18%）、清熱解毒藥（11%）、安神定志藥（9%）、理氣導(dǎo)滯藥（4%）、其他（2%）。其中使用前50位中藥中活血化瘀類主要包括丹參、郁金、延胡索、降香、五靈脂等，補(bǔ)虛藥類包括麥冬、杜仲、女貞子、墨旱蓮、白術(shù)等，化痰祛濁類包括茵陳、蒼術(shù)、萆薢、蠶砂、半夏等，清熱解毒類包括知母、苦參、黃連、黃芩、生地黃等。

2.2.3 用藥關(guān)聯(lián)分析 對(duì)處方中出現(xiàn)的113種中藥（除出現(xiàn)頻率達(dá)97%的丹參、郁金）進(jìn)行中藥配伍關(guān)聯(lián)分析，規(guī)定最小支持度為20%，最小置信度為85%，最大前項(xiàng)數(shù)（中藥數(shù)）為2，結(jié)果得出121條關(guān)聯(lián)規(guī)則，部分結(jié)果見表1。

2.2.4 組方規(guī)律分析 對(duì)出現(xiàn)頻數(shù)大于10次的36味中藥進(jìn)行聚類分析，展示藥物之間的組方規(guī)律。36種中藥可分為7類：1）丹參、郁金、延胡索、葛根、五靈脂、降香。2）蒼術(shù)、茵陳、萆薢、半夏、牛膝。3）女貞子、墨旱蓮、苦參、麥冬、佛手、龍齒。4）黨參、茯苓、白術(shù)、桑枝、杜仲、生牡蠣。5）首烏藤、黃精、玉竹、北沙參。6）當(dāng)歸、三七、川芎、夏枯草。7）黃連、黃芩、生地黃、知母、天麻。

表1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析部分結(jié)果Tab.1 Association rules analyze partial results

2.3 證型與常用中藥關(guān)系分析 70例患者的證候類型與常用中藥之間的關(guān)系結(jié)果見表2。所有證型中丹參、郁金、葛根、延胡索、降香的使用頻率均較高（在各個(gè)證型下響應(yīng)率均＞2.90%）。除以上常用藥物外，不同證型下藥物使用有一定差異。氣陰兩虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括杜仲、女貞子、墨旱蓮、五靈脂、麥冬等益氣養(yǎng)陰、活血化瘀藥。氣虛痰瘀型中使用頻次較高的中藥包括蒼術(shù)、茵陳、牡蠣、黨參、夏枯草、半夏、萆薢等益氣化痰藥。氣陰兩虛痰瘀互結(jié)型中使用頻次較高的中藥包括五靈脂、龍齒、麥冬、黃精、女貞子、墨旱蓮、蒼術(shù)、萆薢、茵陳等益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、化痰祛濁藥。陰虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括麥冬、龍齒、女貞子、墨旱蓮、牡蠣、三七、五靈脂等滋陰、活血藥。痰瘀互結(jié)型中使用頻次較高的中藥包括茵陳、蒼術(shù)、萆薢、五靈脂、牡蠣等活血化瘀、化痰祛濁藥。氣虛血瘀型中使用頻次較高的中藥包括黨參、茯苓、五靈脂、三七、龍齒、杜仲、夏枯草、當(dāng)歸等益氣、活血化瘀藥。氣陰虧虛型中使用頻次較高的中藥包括女貞子、墨旱蓮、麥冬、黨參、牡蠣等益氣養(yǎng)陰藥。

表2 證型和常用中藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab.2 Statistical results of syndrome types and commonly used traditional Chinese medicines 次（%）

3 討論

本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法客觀地對(duì)張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病的遣方用藥進(jìn)行了分析，進(jìn)一步挖掘總結(jié)名家的辨治策略及用藥經(jīng)驗(yàn)。

3.1 謹(jǐn)守病機(jī)要素，活用君藥 中醫(yī)認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病是一個(gè)可涉及寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等多種病理產(chǎn)物的動(dòng)態(tài)演變過程，最終形成虛實(shí)夾雜之證。本虛是發(fā)病基礎(chǔ)，病本在心，心為君主之官，主身之血脈，以榮養(yǎng)肌體，當(dāng)其功能減退時(shí)則脈道閉塞，血行不暢，甚則瘀滯以生內(nèi)邪；腎為先天之本，主津液、藏精，調(diào)節(jié)水液代謝，當(dāng)其功能減退時(shí)津、精匱乏，不容五臟，水液停滯，變生他邪；脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞，功能失常則氣血運(yùn)化失常，痰瘀內(nèi)生。研究結(jié)果中病性要素分布以血瘀、氣虛、陰虛、痰濁為主，與本病病機(jī)基本相符。

在治療時(shí)對(duì)氣虛為主的患者常黨以參與茯苓相配使用，茯苓健脾和胃、利水滲濕、寧心安神，黨參補(bǔ)中益氣，兩藥合用，健脾益氣，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能；白術(shù)補(bǔ)脾燥濕，行氣利水，與茯苓合用增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕功效。三藥臨床常聯(lián)用，取四君子湯之意，治以甘溫益氣健脾，使氣血生化有源，滋養(yǎng)心脈，因四君中的人參性味溫燥，恐其傷陰，故張教授在臨床上常用性平的黨參代替人參，益氣而不傷陰。對(duì)陰虛為主的患者常用女貞子配墨旱蓮，女貞子滋陰補(bǔ)肝腎，墨旱蓮養(yǎng)陰益腎，兩藥合用取二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰之效，腎精充盛則可榮養(yǎng)心脈治其本，女貞子與墨旱蓮也常與苦參合用，加強(qiáng)滋陰清熱的作用，使郁熱得解。對(duì)痰濁內(nèi)盛的患者常用化痰濕之藥，如茵陳與蒼術(shù)相配使用，茵陳清熱利濕，兼能散血中郁熱，蒼術(shù)燥濕健脾，條暢氣機(jī)，兩藥合用可清熱利濕，化痰祛濁。亦常用蒼術(shù)配萆薢，蒼術(shù)燥濕化痰，萆薢淡滲利濕，兩藥合用分消痰濕，使邪可從小便去，三藥合用加強(qiáng)化痰濕之功效。

3.2 治標(biāo)用藥固定，通用隊(duì)藥 張教授認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病的“標(biāo)實(shí)”以瘀為基礎(chǔ)，心脈瘀阻，氣機(jī)不暢，則生他邪，氣虛、陰虛、痰濁皆可致瘀，特別是近年來瘀血兼挾痰濁比例明顯增加[9]。在此基礎(chǔ)上，張教授發(fā)揚(yáng)張仲景“血不利則為水”的理論，提出“水不行亦可為瘀”的痰瘀學(xué)說[10]，認(rèn)為痰濁和血瘀均為陰邪，是津血離經(jīng)不歸而成，質(zhì)稠難消，兩者常膠結(jié)為患[11]。瘀血搏結(jié)痰濁是本病發(fā)病的重要因素，所以張教授在臨床治療時(shí)通用活血化瘀法，常丹參與郁金配對(duì)使用，丹參活血祛瘀、養(yǎng)血安神，有“丹參一味，功同四物”之稱；郁金長(zhǎng)于理氣活血解郁，涼血破瘀止痛，既能活血，又能行氣，兩藥合用活血行氣，故能治氣血瘀滯之證。降香、五靈脂、延胡索三藥互為藥隊(duì)，降香辛香宣透，長(zhǎng)于行氣；五靈脂性溫，具有溫通血脈而止痛的效果；延胡索行氣活血止痛，以止痛見長(zhǎng)，三藥合用溫通心脈，止痛寬中。

3.3 數(shù)據(jù)挖掘的局限性分析 數(shù)據(jù)挖掘方法現(xiàn)已成為研究名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的常用工具，但其方法仍然處于初步探索階段，存在著一定的缺陷和不足。

首先，每種數(shù)據(jù)挖掘的算法都存在其優(yōu)勢(shì)和局限，使用單種方法很難全面分析中藥在方中的貢獻(xiàn)及作用，如單純使用頻數(shù)分析只能體現(xiàn)用藥頻數(shù)，簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)分析中的支持度和置信度的設(shè)置存在一定的主觀性，沒有衡量的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，大多是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來確定[12]。因此在探索分析時(shí)可多種方法聯(lián)用以期能更全面、更準(zhǔn)確的總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。其次，數(shù)據(jù)挖掘得出的結(jié)論有部分與臨床應(yīng)用存在一定的差距，如運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析用藥規(guī)律共得121條結(jié)果，但與臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)理論相符的結(jié)果，產(chǎn)生了大量的無效數(shù)據(jù)，不能真正體現(xiàn)名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)，還需后期對(duì)計(jì)算結(jié)果賦予中醫(yī)理論，對(duì)探索結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化、提煉，才能真正運(yùn)用于臨床。

4 結(jié)論

通過數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)張伯禮教授門診的穩(wěn)定性冠心病病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)其病機(jī)多以本虛為基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為主要致病因素，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁居多，臨床常見虛實(shí)夾雜之證。張伯禮教授治療穩(wěn)定性冠心病時(shí)常謹(jǐn)守病機(jī)，活用君藥，治標(biāo)用藥相對(duì)固定，通用隊(duì)藥。但機(jī)械且單純的數(shù)據(jù)挖掘不能全面體現(xiàn)用藥規(guī)律，需對(duì)方法及結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化提煉，使結(jié)果能真正用于臨床。