基于鄭氏溫病診療法論治新型冠狀病毒肺炎體會

熊燕，牟方政，魏大榮，龔新月，龔雪，指導(dǎo)：鄭邦本

基于鄭氏溫病診療法論治新型冠狀病毒肺炎體會

熊燕，牟方政，魏大榮，龔新月，龔雪，指導(dǎo)：鄭邦本

重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404100

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）具有極強(qiáng)傳染性，按其發(fā)病特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)疫病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力。全國名老中醫(yī)鄭邦本為鄭氏溫病診療法第三代傳人，耄耋之年仍投身于新冠肺炎的中醫(yī)論治研究，鄭老結(jié)合溫病衛(wèi)氣營血辨證思路及鄭氏溫病診療法，認(rèn)為濕邪疫毒是新冠肺炎主要病因，病位在肺，與脾、胃相關(guān)，病性屬實(shí)，后期虛實(shí)夾雜，以虛證為主，提出“三期四證”論治思路，用于治療新冠肺炎取得很好效果。

溫病；新型冠狀病毒肺炎；中醫(yī)藥療法

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）是由新型冠狀病毒感染人類導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)可伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀，重癥患者會出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，而且危重型患者病程中可能只表現(xiàn)為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。目前西醫(yī)尚無特效治療方法，只能通過對癥支持治療及切斷傳染途徑控制疾病傳播。但該病傳染性強(qiáng)，傳播迅速，變化快，甚至可在短時間內(nèi)危及生命。鄭邦本主任醫(yī)師出生于中醫(yī)世家，自清代名醫(yī)鄭欽安薪火相傳，立足于溫病學(xué)術(shù)思想，創(chuàng)建夔門鄭氏溫病流派，至今已五世?！班嵤蠝夭≡\療法”被列入重慶市第六批市級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目名錄，在指導(dǎo)新冠肺炎救治中發(fā)揮了重要作用。茲介紹如下。

1 鄭氏溫病診療法核心思想

鄭氏溫病診療法源自但不局限于葉天士衛(wèi)氣營血辨證，因溫病往往進(jìn)展迅速，易呈燎原之勢，故強(qiáng)調(diào)治療宜先發(fā)制病，以安未受邪之地，如邪在衛(wèi)分即可用氣分藥，尤其伏氣溫病[1]。臨床上，溫病表現(xiàn)多繁雜難辨，辨證宜執(zhí)簡馭繁，以方辨證，異癥同治，擬方前當(dāng)先擬定治法，以法創(chuàng)方。臨床上，患者舌脈證不合屢見不鮮，此時或舍脈從證，或舍證從脈，但尤重舌診。診治溫病首當(dāng)分清溫?zé)?、濕熱屬性，辨證需重舌診，尤其濕溫。溫病多屬熱屬實(shí)，起病多在表證，故治宜因勢利導(dǎo)、清輕宣透，又溫?zé)嵝皻庖缀臍鈧帲屎笃趹?yīng)適當(dāng)益氣養(yǎng)陰?？傊?，鄭氏溫病診療法著重病證結(jié)合，祛邪救正，先發(fā)制病；以方辨證，以法創(chuàng)方；細(xì)心辨證，尤重舌診；重視病位，因勢利導(dǎo)。

2 分期論治

基于對溫病的認(rèn)識，結(jié)合臨床發(fā)病特點(diǎn)、氣候條件、體質(zhì)因素，鄭老認(rèn)為新冠肺炎系外感濕邪疫毒，邪從口鼻而入，首先伏于肺系，致肺氣不利，宣降失司，脾胃升降失調(diào)，病位在肺，與脾胃相關(guān)，病性屬實(shí)。縱觀此病以發(fā)熱、咳嗽為主，舌苔大部分厚膩，雙下肺部炎癥病變，故濕毒郁肺最為常見[2]。溫邪多有兼夾，體質(zhì)亦分陰陽，故鄭老指出病邪可從熱化、燥化、寒化、虛化，在衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證及八綱辨證基礎(chǔ)上，提出可分前、中、后三期進(jìn)行辨證論治，前中期以祛邪為主，宣肺化濕、解毒祛邪，后期以扶正為主，益氣養(yǎng)陰。并創(chuàng)制鄭氏新冠肺炎合劑以宣肺化濕、清解疫毒，臨床取得滿意療效。

2.1 前期-邪犯肺胃證

本期臨床可見類似流感癥狀，有表證，主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，全身酸痛，乏力，或咽痛，干咳，痰少，或口干口苦，惡心嘔吐，或腹瀉，舌質(zhì)淡紅或紅，舌苔薄白，或白膩，脈濡。溫?zé)嵝皻夥覆。紫纫浊址阜涡l(wèi)，風(fēng)邪襲表，疫毒犯肺，致肺衛(wèi)不和，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、咽痛等表證，若風(fēng)邪夾濕，則脘痞脹滿或腹瀉，治當(dāng)宣肺除濕、解表祛邪，方選麻杏術(shù)甘湯、藿樸夏苓湯加減，以表里雙解。此期為衛(wèi)外失司階段，麻黃輕清升浮，辛散輕揚(yáng)，長于解肌通腠理，開皮毛以驅(qū)表邪出；濕邪犯胃，可以蒼術(shù)、藿香、茯苓等化濕和胃；若咽喉疼痛，加金銀花、連翹，以清氣分邪氣；若惡寒身痛，加羌活、獨(dú)活；咳嗽少痰者，加紫蘇葉、苦杏仁；若惡心嘔吐，加紫蘇葉、枇杷葉。

2.2 中期-濕毒郁肺證

本期為濕邪疫毒入里，因體質(zhì)差異而有寒熱之分，可從熱化成濕熱型，也可寒化為寒濕型。葉天士曾指出溫病發(fā)展的兩種趨勢：若表現(xiàn)為腹瀉、腹脹或便秘，邪氣傳至陽明，即便進(jìn)展亦為順傳，尤有截?cái)嗖菥徍椭畽C(jī)；若出現(xiàn)熱閉神昏、肢厥、斑疹隱隱，則提示邪氣逆?zhèn)餍陌?，病情危重，預(yù)后不佳。因此，本期新冠肺炎治療尤為重要，若處置及時得當(dāng)，可遏止病勢發(fā)展，使病情逆轉(zhuǎn)，否則極易邪陷心包，引起熱閉或寒閉，導(dǎo)致病情危重。

臨床上，濕熱型新冠肺炎較常見，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，以中低熱為主，身熱不揚(yáng)，或高熱，胸悶，活動后氣喘，或咳嗽咯黃痰，或口干口苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃膩或厚膩而少津液，脈滑數(shù)。乃肺胃熱盛，邪達(dá)氣分，升降失常，且濕邪內(nèi)蘊(yùn)，濕從熱化，故治以清肺化濕、解毒祛邪，方選麻杏石甘湯、三仁湯加減[3]，或鄭氏祖?zhèn)鞣椒窝缀蟿ㄓ陕樾邮蕼硬窈?、黃芩、青蒿、大青葉、草河車、貫眾、野菊花、僵蠶等組成）加減。因邪熱入里，主要在氣分，易入營血，故肺炎合劑方中金銀花、蒲公英清氣分邪熱，青蒿、蟬蛻透營轉(zhuǎn)氣，以安未受邪之地。若胸悶氣喘，加紫蘇子、地龍；胸悶咯黃痰者，合千金葦莖湯化裁；若口舌干燥，可加蘆根、北沙參、麥冬；便秘者，合宣白承氣湯加減。

臨床上，寒濕型新冠肺炎較少見，癥狀可無發(fā)熱，表現(xiàn)為胸悶，活動后氣喘，或咳嗽咯白痰，或腹脹納差，口中無味，大便稀，舌質(zhì)淡紅、胖大，苔白厚膩或水滑，脈細(xì)滑[4]。治以理肺運(yùn)脾、燥濕祛邪，方選加減正氣散，或二陳湯加減。兼氣喘咯痰者，合三子養(yǎng)親湯加減；大便稀溏者，加山藥、薏苡仁、車前子；食納不佳者，加焦三仙。

2.3 后期-肺脾兩虛證

溫病后期易耗氣傷陰，證見神疲乏力，氣短，納差，咳嗽無力，咯白色泡沫痰，口中無味，大便稀溏，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)；或干咳少痰，口干，心煩，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。乃邪正交爭，正勝邪退，氣陰兩虛，治宜補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)陰。方選參芪六君子湯加減；若陰虛明顯，去半夏、陳皮，加麥冬、玉竹、石斛；干咳少痰者，可加百合、蜜百部；口干心煩者，加竹葉、石膏、麥冬；若胃脘有冷感，加香附、高良姜；納差者，加焦三仙。另外，鄭老臨證喜用清養(yǎng)肺胃之北沙參補(bǔ)肺陰、清肺火、滋胃陰、清胃熱。

3 典型病例

患者，女，48歲，2020年1月29日就診?；颊唛L期在武漢務(wù)工。1周前咳嗽、有少許黃色黏痰，發(fā)熱，伴口干、輕度頭痛，外院對癥處理（具體用藥不詳）有所好轉(zhuǎn)，咽拭子提示“新型冠狀病毒肺炎核酸陽性”?？滔拢喊l(fā)熱（37 ℃），咳嗽，頭痛，無呼吸困難，口唇紫紺，納眠尚可。查：血氧飽和度98%，脈搏74次/min，呼吸19次/min，血壓128/67 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），白細(xì)胞2.7×109/L，淋巴細(xì)胞0.75×109/L，降鈣素原0.149 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白47.99 mg/L。胸部CT示“雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，考慮感染性病變（病毒性？）”。經(jīng)本院專家組會診后，考慮為“新型冠狀病毒感染的肺炎普通型”。遂給予抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、對癥支持治療3 d。1月31日復(fù)查：白細(xì)胞4.2×109/L，淋巴細(xì)胞0.47×109/L，降鈣素原0.083 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白13.81 mg/L。但患者仍反復(fù)發(fā)熱，2月1日最高體溫38.2 ℃，伴咳嗽，身酸痛，頭痛、以前額為主，腹脹，納差，大便稀，無胸悶氣喘。舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈浮滑數(shù)。辨證為濕犯肺胃，治以宣肺除濕、解表祛邪。予麻杏術(shù)甘湯合藿樸夏苓湯加減：麻黃12 g，炒苦杏仁15 g，蒼術(shù)15 g，甘草9 g，姜厚樸12 g，藿香12 g，薏苡仁30 g，豆蔻12 g，川芎15 g，白芷12 g，羌活12 g，黃芩15 g，重樓12 g，紫蘇葉12 g，麩炒枳殼12 g。5劑，每日1劑，水煎服，每日3次，每次200 mL。

2020年2月6日：查胸部CT示“雙肺多發(fā)感染性病變，多數(shù)病灶范圍較前縮小，密度較前減低”，血常規(guī)及超敏C反應(yīng)蛋白正常。無發(fā)熱，咳嗽好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛緩解，食欲增加，仍自覺身熱，口干，舌淡紅偏干，苔白，脈濡。屬熱邪傷陰，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰。改方六君子湯合沙參麥冬湯加減：北沙參30 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，神曲15 g，麥冬30 g，玉竹15 g，石斛15 g，蘆根30 g，桃仁15 g。繼服3劑。

2020年2月9日：查胸部CT示“雙肺多發(fā)感染性病灶較前有所吸收減少”，血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常。余無異常。2月10日復(fù)查新冠病毒核酸檢測正常，并于2月13日出院前多次檢測病毒核酸均為陰性。

按：本案患者以發(fā)熱、咳嗽就診，考慮瘟疫戾氣侵犯人體肺系，夾風(fēng)則風(fēng)邪襲表，肺衛(wèi)失和，故咳嗽、發(fā)熱；風(fēng)性輕揚(yáng)，上擾于頭，則頭痛頭昏；夾濕則濕邪困表，故酸痛乏力；濕邪內(nèi)蘊(yùn)，困脾犯胃，脾胃升降失調(diào)，故腹脹、納差；苔膩、脈浮滑數(shù)乃濕犯肺胃之象。初診乃表證未解，病情較輕，宜及早截?cái)嗖萑肜?，防病情惡化，故以宣肺除濕、解表祛邪為法，取麻杏術(shù)甘湯宣肺解表，因勢利導(dǎo)，清輕宣透；以麻黃劑給邪氣以出路，取藿樸夏苓湯化濕祛邪，改變疫毒賴以生存的濕邪環(huán)境。后期熱邪傷陰，慮除濕易燥，故以益氣滋陰為主，取六君子健脾益氣，沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺陰，扶助正氣恢復(fù)體力。總之，本案患者短時間即治愈出院，得益于鄭氏溫病診療法的靈活應(yīng)用。

[1] 劉寧,趙進(jìn)喜,賈海忠,等.葉天士《溫?zé)嵴摗返於夭W(xué)基礎(chǔ),衛(wèi)氣營血辨證方法指導(dǎo)現(xiàn)代臨床[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2018,11(10)：1565-1568.

[2] 張傳雷,李彬,李紀(jì)高,等.從中醫(yī)瘟病理論辨證施治新型冠狀病毒肺炎[J/OL].中醫(yī)學(xué)報(bào)[2020-03-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/ 41.1411.R.20200225.1505.006.html.

[3] 黃煌.基于經(jīng)方醫(yī)學(xué)對新型冠狀病毒肺炎的思考[J/OL].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)[2020-03-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/32.1247. R.20200216.2006.002.html.

[4] 范逸品,王燕平,張華敏,等.試析從寒疫論治新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎[J/OL].中醫(yī)雜志[2020-03-02].http://kns. cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200206.1519.007.html.

Experience in Treating COVID-19 Based on ZHENG’s Warm Disease Diagnosis andTreatment

XIONG Yan, MU Fangzheng, WEI Darong, GONG Xinyue, GONG Xue, Instructor: ZHENG Bangben

COVID-19 is highly infectious and belongs to TCM epidemic according to the characteristics of its onset. The main manifestations are fever, cough and fatigue. The national TCM master Zheng Bangben is the third-generation descendant of ZHENG’s warm disease diagnosis and treatment. In his twilight years, he is still involved in the TCM treatment of COVID-19. Professor Zheng combines the syndrome differentiation thoughts of warm disease from defensive-qi-nourishing-blood and ZHENG’s warm disease diagnosis and treatment, and believes that dampness and epidemic pathogenic factor are the main cause of this plague. The disease is located in the lung, spleen and stomach, and the disease belongs to excess diseases, with intermingled deficiency and excess in the late stage, but the main is deficiency syndrome. Professor Zheng proposes treatment thought of “four symptoms in three stages”, which has achieved good efficacy in the treatment of COVID-19.

warm disease; COVID-19; TCM therapy

R259.631

A

1005-5304(2021)06-0117-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202003087

重慶大學(xué)“新冠肺炎”應(yīng)急科研專項(xiàng)（2020CDJYGRH-1002）；重慶市科衛(wèi)聯(lián)合中醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新與應(yīng)用發(fā)展項(xiàng)目（2020ZY3851）；重慶市萬州區(qū)社會發(fā)展領(lǐng)域（醫(yī)療衛(wèi)生類）科技計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目（wzstc-201903001）

牟方政，E-mail：64165335@qq.com

（2020-03-04）

（2020-09-16；編輯：梅智勝）