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    麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎

    2021-07-25 00:21:50賴逸貴范慧婕胡業(yè)建傅應(yīng)昌楊芳華張為周敦榮王強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:麻杏溫病抗病毒

    賴逸貴,范慧婕,胡業(yè)建,傅應(yīng)昌,楊芳華,張為,周敦榮,王強(qiáng)

    麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎

    賴逸貴,范慧婕,胡業(yè)建,傅應(yīng)昌,楊芳華,張為,周敦榮,王強(qiáng)

    陽(yáng)江市人民醫(yī)院,廣東 陽(yáng)江 529500

    中醫(yī)藥抗疫病歷史悠久且療效明顯。本文結(jié)合案例介紹麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎獲得滿意效果,并顯示麻杏甘石湯加味可減輕抗病毒治療中患者出現(xiàn)的腹瀉等不良反應(yīng)。

    新型冠狀病毒肺炎;麻杏甘石湯;疫病

    新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇。2020年1月23日-2月3日,本院共收治13例確診患者,采用麻杏甘石湯加味聯(lián)合抗病毒治療,患者癥狀緩解,輕癥患者未轉(zhuǎn)重型,重癥患者無(wú)死亡病例,現(xiàn)舉3例介紹如下。

    1 典型病例

    案例1:患者,女,56歲,2020年1月23日就診。2 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高38.1 ℃,無(wú)畏寒,咳嗽,咳黃綠相間痰、易咳出,伴乏力。查血常規(guī)示白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,床旁胸部正位片檢查未見(jiàn)異常。流行病學(xué)史:武漢人,長(zhǎng)期居住武漢(距離華南海鮮市場(chǎng)約15 km),2020年1月19日至廣東省陽(yáng)江市旅游。既往史:有高血壓病史,服用藥物不詳,血壓控制不詳;否認(rèn)糖尿病病史;否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史??滔拢喊l(fā)熱,無(wú)畏寒,偶有咳嗽,咳痰、有少許黃綠色痰,伴乏力,無(wú)呼吸困難,無(wú)咽痛,無(wú)鼻塞、流涕,無(wú)腹痛、腹瀉,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃白厚膩,脈數(shù)。體格檢查:體溫38.1 ℃,心率98次/min,呼吸20次/min,血壓140/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧飽和度93%。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性。胸部CT示“雙肺感染,多葉病變,雙側(cè)胸膜增厚”?;颊叱霈F(xiàn)進(jìn)行性加重低氧血癥,未吸氧狀態(tài)指氧飽和度88%。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒感染性肺炎重癥。予抗病毒治療:口服洛匹那韋利托那韋片250 mg,2次/d。中醫(yī)辨證:熱邪壅肺。治法:辛涼宣肺。方予麻杏甘石湯加味:麻黃10 g,苦杏仁15 g,甘草10 g,生石膏(先煎30 min)30 g,金銀花15 g,連翹15 g,青蒿30 g,豆蔻10 g,肉豆蔻20 g,藿香20 g。4劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    2020年1月27日二診:患者發(fā)熱反復(fù),體溫最高39.0 ℃,咳嗽、咳痰緩解,守方加柴胡15 g、板藍(lán)根30 g,繼服3劑。

    2020年1月29日三診:患者昨日開(kāi)始退熱,體溫最高37.8 ℃,現(xiàn)體溫正常。后分別于2月4、7、10日行核酸檢測(cè)均示陰性。

    案例2:患者,男,61歲,2020年1月27日就診。2 d前出現(xiàn)發(fā)熱,最高38.8 ℃,伴畏寒、乏力、頭暈,無(wú)呼吸不暢,無(wú)咳嗽、咳痰,無(wú)咽痛,無(wú)鼻塞及流涕,無(wú)腹痛、腹瀉,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,咽拭子核酸檢測(cè)示“新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性”。流行病學(xué)史:武漢人,長(zhǎng)期居住在武漢,2020年1月23日與家人至廣東陽(yáng)江海陵島旅游。既往有高血壓病史,長(zhǎng)期藥物控制(血壓、藥物不詳)。查:體溫36.2 ℃,心率77次/min,呼吸20次/min,血壓145/93 mm Hg。血生化示:C反應(yīng)蛋白17.77 mg/L。血常規(guī)示:白細(xì)胞3.84×109/L,中性粒細(xì)胞2.09×109/L,淋巴細(xì)胞0.90×109/L,單核細(xì)胞0.84×109/L,單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)21.9%,血小板109×109/L。超敏C反應(yīng)蛋白13.70 mg/L。胸部CT示“右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段炎癥,雙肺下葉后基底段改變,考慮氣血交換不良”。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒肺炎。予抗病毒治療:口服洛匹那韋利托那韋片250 mg,2次/d。1月28日予α-干擾素霧化吸入。治療2 d后,患者出現(xiàn)腹瀉、日行三五次、呈水樣,伴腹痛,瀉后痛減,仍發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈浮數(shù)。中醫(yī)辨證:熱邪壅肺。治以辛涼宣肺、化濕解毒。處方:麻黃10 g,苦杏仁15 g,甘草10 g,生石膏(先煎30 min)30 g,金銀花15 g,連翹15 g,青蒿30 g,板藍(lán)根30 g,蒲公英30 g,水牛角30 g,竹茹20 g,藿香15 g,豆蔻15 g。3劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    2020年1月30日二診:患者體溫波動(dòng)在36.2~38.1 ℃,腹瀉明顯緩解,口干欲飲,仍乏力,舌淡紅,少苔,脈浮數(shù)??紤]患者熱邪傷陰,加之腹瀉致津液受損,最終氣陰兩傷。守方去水牛角,加麥冬15 g、黃芪30 g養(yǎng)陰益氣,繼服3劑。黃芪配麥冬乃仿張錫純玉液湯,以麥冬資中焦之液,黃芪味甘氣薄主升,使麥冬借黃芪之力自中焦而升,至肺則水津四布。

    2020年2月2日三診:患者體溫正常,咳嗽、乏力緩解,無(wú)腹痛腹瀉。分別于2月4、7、10日行核酸檢測(cè)示陰性,隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    案例3:患者,女,60歲,2020年1月27日就診。2 d前接觸新冠肺炎患者后出現(xiàn)發(fā)熱,無(wú)畏寒,偶有咳嗽、咳痰,伴乏力,無(wú)呼吸困難,無(wú)咽痛,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)腹痛腹瀉,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,咽拭子新冠肺炎病毒核酸檢測(cè)示陽(yáng)性。流行病學(xué)史:武漢人,長(zhǎng)期居住在武漢,2020年1月23與家人至陽(yáng)江市海陵島旅游,同行中有1人發(fā)熱。既往史:否認(rèn)糖尿病、高血壓病等病史。查:體溫38.3 ℃,心率86次/min,呼吸20次/min,血壓109/59 mm Hg。血常規(guī)示:白細(xì)胞5.43×109/L,淋巴細(xì)胞0.89×109/L,中性粒細(xì)胞比例73.8%。血生化檢查示:C反應(yīng)蛋白12.83 mg/L。胸片示“考慮雙肺散在炎癥,請(qǐng)結(jié)合臨床”。西醫(yī)診斷:新型冠狀病毒感染性肺炎。予抗病毒治療:口服洛匹那韋利托那韋片250 mg,2次/d。1月28日予α-干擾素霧化吸入。經(jīng)治療后,患者體溫在36.0~38.0 ℃波動(dòng)??滔拢喊l(fā)熱,咳嗽咳痰,乏力,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。辨證:熱邪壅肺。治以辛涼宣肺。處方:麻黃10 g,苦杏仁15 g,甘草10 g,生石膏(先煎30 min)30 g,金銀花15 g,連翹15 g,青蒿30 g,桔梗15 g,板藍(lán)根30 g,豆蔻10 g,藿香15 g,紫菀30 g,款冬花15 g,柴胡15 g,甘草10 g。3劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

    2020年1月30日二診:患者體溫37.8 ℃,咳嗽較前緩解,仍乏力,舌黯紅,苔黃膩,脈數(shù)。守方去紫菀、款冬花,加水牛角30 g、白術(shù)15 g、黃芪30 g,繼服3劑后,患者體溫正常。分別于2月4、7、10日行核酸檢測(cè)示陰性,隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    2 分析

    《新型冠狀病毒感染肺炎的診療方案(試行第三版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕66號(hào))將新冠肺炎分為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內(nèi)閉外脫4個(gè)證型,對(duì)邪熱壅肺型推薦麻杏甘石湯加減治療。本院專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)本地區(qū)臨床具體情況,對(duì)麻杏甘石湯化裁如下:麻黃10 g,苦杏仁15 g,甘草10 g,生石膏30 g,金銀花15 g,連翹15 g,青蒿30 g,豆蔻10 g,藿香15 g,板藍(lán)根30 g。若濕邪壅盛,加肉豆蔻化濕;咳嗽者,加紫菀、白前、浙貝母止咳化痰;咽痛者加桔梗。本院新冠肺炎以老年患者為主,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳,伴疲倦乏力,胃納差,腹瀉(可能是抗病毒藥物不良反應(yīng)),舌質(zhì)紅,苔黃白厚膩,脈弦浮數(shù)。新冠肺炎重癥多見(jiàn)于老年患者,主要由于機(jī)體抗病能力減退,且多伴基礎(chǔ)病。從上述3例患者癥狀及舌脈分析,重癥患者多表現(xiàn)為熱邪、濕熱毒蘊(yùn)證候,故治以宣上暢中,兼清里熱。麻杏甘石湯加味方以麻黃、金銀花、連翹、苦杏仁、青蒿為主,使邪從上出;豆蔻、藿香暢中化濕濁,使邪從中而解;重用生石膏清熱,其色白入肺,性涼清解,最善解肌,尤宜退熱。本院收治13例患者,中醫(yī)藥參與度為100%,其中入院即為重癥者3例,經(jīng)治療無(wú)死亡病例,無(wú)輕癥轉(zhuǎn)重癥病例。盡管本院樣本量較小,但在一定程度上說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療有積極的臨床意義。

    3 討論

    麻杏甘石湯出自《傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治》“汗后不可更行桂枝湯,汗出而喘,無(wú)大熱者,麻黃杏仁甘草石膏湯主之”。《傷寒論》區(qū)分了傷寒、中風(fēng)、溫病,并分別建立了綱領(lǐng)性條目,雖然麻杏甘石湯未出現(xiàn)在溫病綱領(lǐng)性條目中,但后世醫(yī)家普遍認(rèn)為此湯是溫病主劑。唐容川認(rèn)為“冬傷于寒,春必病溫,伏邪蘊(yùn)釀成熱,邪自內(nèi)出,但初起即發(fā)熱而渴不惡寒者,須于中風(fēng)傷寒之外,區(qū)別為溫病。治宜寒涼以解散,順其性以導(dǎo)之,如麻杏甘石湯之類”。陳修園謂“太陽(yáng)病發(fā)熱而渴,不惡寒者為溫病,若發(fā)汗已,身灼熱者名風(fēng)溫一節(jié),未出其方,此處不治。其文略異,其實(shí)互相補(bǔ)充”,主張本方是治療溫病主方,指出唯“不惡寒而渴”與傷寒不同,本病有熱無(wú)寒,故以麻黃湯去桂易石膏。張錫純也認(rèn)為,麻杏甘石湯為治溫病之方無(wú)疑,因時(shí)常將溫病和中風(fēng)、傷寒混淆,未細(xì)審其發(fā)熱不惡寒,而以溫?zé)嵴`汗,誤認(rèn)為病已傳里而誤下,故仲景告誡溫病應(yīng)當(dāng)辛涼清解,不可更行桂枝湯,宜治以麻杏甘石湯。當(dāng)然,仲景所謂傷寒不同于《內(nèi)經(jīng)》之傷寒,亦不同于《難經(jīng)》之傷寒,仲景所謂溫病亦不同于《內(nèi)經(jīng)》之溫病[1]。臨證應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際,有是證用是方。

    疫病的治療應(yīng)遵循“因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜”原則。辨證論治是中醫(yī)藥的靈魂所在,而三因制宜是辨證論治的一種體現(xiàn),不同地區(qū)、人群、氣候條件下可能體現(xiàn)出不同的證型。廣東陽(yáng)江地處嶺南,所收治的新冠肺炎患者以發(fā)熱、口干、咳嗽、咳痰為主要癥狀,舌紅、苔黃厚膩而干,體現(xiàn)為“溫疫”,而部分地區(qū)的疫病卻表現(xiàn)為“寒疫”。如遼寧地區(qū)患者側(cè)重于“寒”[2];山東地區(qū)患者“濕邪”貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展始終,最終損傷陽(yáng)氣,也表現(xiàn)為寒象[3];而廣東地區(qū)的患者以濕熱為主要表現(xiàn)[4]。這一結(jié)果可能有以下原因:①中國(guó)北方適值冬季,且可能伴有雨雪等天氣,氣候寒冷、潮濕,故見(jiàn)舌色淡、苔白厚膩、惡寒怕冷等一派寒濕象。陽(yáng)江地處嶺南,2019年12月-2020年2月氣候溫和,天氣晴朗,故患者舌脈表現(xiàn)一派熱象。②以武漢地區(qū)為例,疫病初起因條件限制,中醫(yī)參與率低,患者使用抗病毒藥物,有細(xì)菌感染者予抗生素,可能損傷人體陽(yáng)氣,故顯現(xiàn)一派寒象。總之,疫病防治需對(duì)本地區(qū)證型進(jìn)行分析,辨證施治。

    [1] 馮世綸.寒溫之爭(zhēng)主因誤讀傳統(tǒng)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2019,34(2):482-486.

    [2] 劉萬(wàn)里,李曉晨,張楊,等.對(duì)遼沈地區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)治療的思考[J/OL].上海中醫(yī)藥雜志[2020-04-02].https://doi.org/10. 16305/j.1007-1334.2020.04.097.

    [3] 金妍,王新陸.山東新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)辨證治療[J/OL].山東中醫(yī)雜志[2020-04-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/37.1164.R. 0200229.1601.002.html.

    [4] 高培陽(yáng),張傳濤,郭留學(xué),等.新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證型分析[J/OL].中藥藥理與臨床[2020-04-02].https://doi.org/10.13412/ j.cnki.zyyl.20200302.002.

    Examples of ModifiedDecoction for the Treatment of COVID-19

    LAI Yigui, FAN Huijie, HU Yejian, FU Yingchang, YANG Fanghua, ZHANG Wei, ZHOU Dunrong, WANG Qiang

    TCM has a long history of anti-epidemic diseases and has obvious efficacy. This article introduced the satisfactory efficacy achieved by modifiedDecoction combined with antiviral therapy in the treatment of COVID-19 based on medical cases, which showed that modifiedDecoction could alleviate the adverse reactions such as diarrhea in patients caused by antiviral therapy.

    COVID-19;Decoction; epidemic diseases

    R259.631

    A

    1005-5304(2021)06-0114-03

    10.19879/j.cnki.1005-5304.202002478

    廣東省中醫(yī)藥局新冠肺炎中醫(yī)藥防治臨床研究應(yīng)急項(xiàng)目(2020ZYYJ18);廣東省中醫(yī)藥局面上科研項(xiàng)目(20191381、20201388、20201392);陽(yáng)江市科技局科研項(xiàng)目(2019001)

    王強(qiáng),E-mail:wangqiang5250@163.com

    (2020-02-26)

    (2020-04-04;編輯:梅智勝)

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