完全腹腔鏡手術(shù)治療小兒消化道異物磁力珠10例分析

黃 華 崔曉燕 張 大 耿憲杰 谷雅川 王 鵬 黃泓偉 楊 坡 陳玄玄 陳 琦

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普外科,鄭州 450052)

磁力珠(又名巴克球、磁珠等)是由多個(gè)帶有磁性的金屬實(shí)心體組成的益智玩具,因其色彩鮮艷,可相互吸引并組成各種有趣的形狀而備受兒童喜好,產(chǎn)品標(biāo)明其適用年齡為14 歲以上的兒童。學(xué)齡前兒童由于好奇心強(qiáng),危害識(shí)別意識(shí)差,極易將其像其他異物一樣放入口中誤食進(jìn)入消化道[1]。磁力珠大多為直徑5 mm 的圓珠,單一磁珠被誤吞后多能自行由肛門排出,2 枚或多枚磁珠短時(shí)間內(nèi)吞入后如能及時(shí)診斷,大多數(shù)可像其他鈍性異物一樣通過消化內(nèi)鏡用取物鉗取出[2,3]。如2 枚或多枚磁力珠分次誤吞、間隔時(shí)間較長或不能及時(shí)診斷和治療,可因磁力珠之間的相互吸引卡壓位于其間的胃及腸管,使胃腸道相應(yīng)部位發(fā)生缺血、壞死,繼而造成粘連梗阻、穿孔或內(nèi)瘺形成等并發(fā)癥[4]。外科處理消化道異物多采用開腹手術(shù)[5,6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和器械設(shè)備的改進(jìn),腔鏡技術(shù)逐步運(yùn)用到新生兒及小兒消化道異物并發(fā)癥的治療[7,8]?，F(xiàn)回顧性分析2019 年1 月～2020 年8 月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院5 例、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2 例及河南省兒童醫(yī)院3 例消化道異物磁力珠行完全腹腔鏡手術(shù)的資料,探討其可行性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10 例,年齡2 歲2 月～5 歲6 月,中位年齡3 歲9 月。體重10～20 kg,平均16.0 kg。均有腹痛,呈陣發(fā)性鈍痛;伴發(fā)熱(37.5 ℃)、咳嗽1 例,伴嘔吐2 例。均有明確磁力珠食入史,為分次1～3 枚誤吞,從第一次誤食到入院時(shí)間間隔14 h～5 d。入院時(shí)均有腹部壓痛及反跳痛。均行腹部X 線片示腹部串珠狀或圓環(huán)狀高密度影(圖1、2),磁珠個(gè)數(shù)3～15 枚,平均6 枚,直徑均為5 mm,均未見膈下游離氣體。8 例行胃腸彩超,見胃、小腸內(nèi)有多個(gè)排成串珠或環(huán)狀的金屬異物,未見明顯積液征象。1 例術(shù)前行胃鏡檢查,見胃內(nèi)部分磁珠及胃壁穿孔(圖3)。

圖1 腹部正位X 線片示腹部串珠狀高密度影 圖2 腹部正位X 線片示腹部圓環(huán)狀高密度影圖3 胃鏡檢查見胃內(nèi)部分磁力珠及胃壁穿孔 圖4 磁力珠相互吸引成串由trocar 內(nèi)取出

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①有明確異物食入史;②X 線片示腹部高密度影提示異物,或小兒胃腸超聲檢查示胃及腸內(nèi)異物,無法行消化內(nèi)鏡取出;③經(jīng)保守治療,異物不能排出,且出現(xiàn)腹痛加重,或發(fā)生腸梗阻或消化道穿孔;④生命體征平穩(wěn),無凝血機(jī)制障礙,心肺功能穩(wěn)定。

1.2 方法

術(shù)前禁食水,補(bǔ)液糾正或維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,運(yùn)用廣譜抗生素抗感染,術(shù)前常規(guī)留置胃管行胃腸減壓。

氣管插管,全麻,平臥位。于臍緣左側(cè)做5 mm縱切口開放直視下進(jìn)腹,置入5 mm 一次性trocar,建立CO2氣腹,壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入5 mm 30°腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下于右側(cè)上、下腹或左右下腹置入2 個(gè)5 mm 一次性trocar。探查腹腔,胃與腸管、腸管與腸管粘連處即為磁力珠的位置,吸引器鈍性分離松解粘連的腸管,自胃壁、腸管的穿孔處逐一取出磁力珠,將相互吸引成串的磁力珠從trocar 內(nèi)取出(圖4),核對(duì)與術(shù)前X線片顯示磁珠個(gè)數(shù)一致,4-0 可吸收線連續(xù)縫合胃腸穿孔處,查看吻合口無漏氣、漏液,溫鹽水沖洗腹腔至液清,腹腔留置無菌引流管。

2 結(jié)果

腹腔鏡下均見胃與腸管或腸管與腸管間因磁力珠相互吸引而粘連,9 例有胃腸穿孔、內(nèi)瘺形成,其中穿孔位于胃和空腸2 例,胃和結(jié)腸2 例,胃、空腸和結(jié)腸3 例,空腸和結(jié)腸2 例,穿孔大小2～5 mm,經(jīng)胃腸穿孔處取出磁力珠后行修補(bǔ)術(shù);1 例形成空腸與回腸“W”形折疊粘連,分離粘連后腔鏡下見腸管無壞死穿孔,臍部做2 cm 小切口,提出腸管,將近端腸管內(nèi)磁力珠向遠(yuǎn)端腸管推送,與遠(yuǎn)端腸管內(nèi)磁力珠匯合形成一串,并推入盲腸,術(shù)后第2 天3 枚磁珠一次全部自行排出體外。手術(shù)時(shí)間110～190 min,平均144 min,術(shù)中出血量＜20 ml。術(shù)后第2～3 天肛門排氣,第3～4 天行腹部X 線片無異常后進(jìn)流食,第7 天拔除腹腔引流管,第7～10 天出院。10 例術(shù)后隨訪3～20 個(gè)月,平均13 個(gè)月,無吻合口狹窄、腸瘺、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于磁力珠對(duì)X 線的吸收量高于骨骼,所以確診兒童是否誤食磁力珠極為容易,腹部X 線片能明確誤食的磁力珠數(shù)目和大致在消化道中滯留的位置[9],發(fā)現(xiàn)潛在的梗阻和穿孔等并發(fā)癥[10]。

隨著超聲器械性能的逐步完善和醫(yī)師技術(shù)的不斷提高,超聲檢查在一定程度上可以彌補(bǔ)一些異物因在X 線片中不能顯影而不能盡快診斷的缺憾,發(fā)現(xiàn)消化道異物并判斷其位置、大小及形態(tài)等,為制定臨床治療方案提供依據(jù)[11]。本組術(shù)前經(jīng)腹部X 線片及胃腸道超聲檢查,10 例均明確診斷消化道異物及高度懷疑腸穿孔腸內(nèi)瘺形成,遂決定直接行外科手術(shù),在一定程度上節(jié)省治療時(shí)間,避免小兒消化內(nèi)鏡診治失敗。因此,我們認(rèn)為對(duì)于多個(gè)磁力珠,尤其分次吞入間隔時(shí)間較長,或單個(gè)直徑較大(2.5 cm)估計(jì)不能通過回盲部,或異物通過胃,經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察腹部X 線片異物位于同一位置1 周不改變[10],尤其在積極保守治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀,高度懷疑腸穿孔或腹膜炎體征時(shí),應(yīng)積極行手術(shù)治療[12,13]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大,對(duì)腹腔及腸管干擾大,術(shù)后恢復(fù)慢,可能發(fā)生腸粘連及腸梗阻。隨著腹腔鏡器械、技術(shù)和小兒麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn),微創(chuàng)技術(shù)治療小兒消化道異物逐漸增加。腹腔鏡既能診斷又能治療,如術(shù)前不能確定磁力珠的位置及是否存在腸穿孔、腸內(nèi)瘺,可先通過腹腔鏡探查協(xié)助診斷,避免在診斷不明時(shí)手術(shù)的盲目性和減少不必要的創(chuàng)傷。本組1 例腹腔鏡下見腸管無壞死穿孔,經(jīng)臍部2 cm小切口提出腸管,將近端腸管內(nèi)磁力珠向遠(yuǎn)端腸管推送,與遠(yuǎn)端腸管內(nèi)磁力珠匯合形成一串,并推送入盲腸,術(shù)后第2 天自行排出體外,這樣保持腸管的完整性,避免和減輕腹腔感染。但應(yīng)注意術(shù)后要及時(shí)查驗(yàn)排出的磁珠數(shù)目是否與術(shù)前X 線片顯示一致,如數(shù)目不一致,應(yīng)及時(shí)復(fù)查X 線片,確定腹腔殘留磁珠位置及個(gè)數(shù),并采取如內(nèi)鏡取出等相應(yīng)處理措施。腹腔鏡下尋找磁力珠位置的方法與開腹手術(shù)一樣,腹腔內(nèi)腸管粘連或腸內(nèi)容物外溢的地方往往是磁力珠的所在位置,同時(shí)由于磁力珠具有磁性,利用這一不同于其他異物的特點(diǎn),使用能被磁珠吸引的金屬抓鉗可以幫助判斷磁力珠所在位置,在一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡下操作較開腹手術(shù)手感差的缺憾。

腹腔鏡下行磁力珠取出及腸吻合術(shù)時(shí),盡量選擇使用一次性塑料trocar,避免磁力珠經(jīng)過金屬trocar 時(shí)相互吸引而導(dǎo)致取出困難。同時(shí),盡量使用無損傷抓鉗探查胃及腸管,減少對(duì)胃腸的醫(yī)源性損傷。將磁力珠移出腹腔時(shí)可用載物袋,也可以利用多枚磁力珠相互吸引成串直接由trocar 內(nèi)取出,此時(shí)需注意成串磁力珠首尾用力要適當(dāng),以免磁力珠脫落遺落腹腔,再次尋找而延長手術(shù)時(shí)間。由于磁力珠大小不一,術(shù)前若能讓家長提供與孩子吞入的同型號(hào)等直徑的磁力珠數(shù)枚,便于術(shù)前準(zhǔn)備合適直徑的trocar,并反復(fù)試驗(yàn)磁力珠相互之間磁力的大小,更利于手術(shù)順利取出。磁力珠取出后應(yīng)交由器械護(hù)士妥善保管并計(jì)數(shù),與術(shù)前X 線片、超聲所顯示的數(shù)目相同,以免取出不全。術(shù)中可運(yùn)用C 臂機(jī)或術(shù)后復(fù)查腹部立位平片,再次確定磁力珠已取盡。因消化道內(nèi)多枚磁力珠往往會(huì)發(fā)生腸粘連、腸穿孔(或內(nèi)瘺),術(shù)中松解粘連腸管、取出磁力珠后,可根據(jù)腸穿孔情況(穿孔大小、多處穿孔相互距離)決定行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)或病變腸管切除腸吻合術(shù)?？p合腸管可采用連續(xù)或間斷的方法[14]。

綜上所述,誤食多枚磁力珠如不及時(shí)診治,極可能發(fā)生腸穿孔、腸梗阻等癥狀,如消化內(nèi)鏡及保守治療效果差,應(yīng)及時(shí)采取外科手術(shù)治療。完全腹腔鏡技術(shù)行消化道磁力珠取出安全可行,具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。另外,社會(huì)各界尤其是家長應(yīng)該重視磁力珠的潛在危害,加強(qiáng)安全教育,注意看護(hù),一旦發(fā)現(xiàn)誤食磁力珠,要及時(shí)就醫(yī)。