椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對(duì)單側(cè)肺大泡切除術(shù)的免疫影響

黃華清，鄭輝哲，林振孟，劉洪珍

(1.福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科，福建 福州 350021；2.中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院，佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000；3.徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇省麻醉重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省麻醉與鎮(zhèn)痛技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 徐州 221000)

肺氣腫(pulmonary emphysema) 是慢性阻塞性肺疾病(COPD)造成的肺部疾病，屬于阻塞型肺病(obstructive pulmonary disease)。肺氣腫治療通常行視頻輔助胸腔鏡手術(shù)治療，對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響大。超聲引導(dǎo)下的椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)改善患者術(shù)后疼痛及減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)具有一定的療效。本研究主要比較胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉與雙腔管氣管插管全身麻醉對(duì)單側(cè)肺大泡切除術(shù)的免疫影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，選取2019年1月～2019年12月中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院胸外科60例擇期行經(jīng)胸腔鏡單側(cè)肺大泡切除術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者治療前及近期均未服用相關(guān)止疼、激素、抗菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并相關(guān)藥物過(guò)敏史；患者合并嚴(yán)重的心肝腎等功能異常性疾病；患者術(shù)后7 d內(nèi)再次行開(kāi)胸治療；患者合并相關(guān)血液系統(tǒng)性疾病或免疫性疾?。换颊吆喜⑿厍粌?nèi)嚴(yán)重粘連。

將患者隨機(jī)分為研究組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。研究組應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯及喉罩保留自主呼吸的全身麻醉法，對(duì)照組采用雙腔管插管全身麻醉法，所有患者的手術(shù)實(shí)施及療效評(píng)價(jià)均由同一組外科醫(yī)生進(jìn)行，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用相同配方的患者自控式靜脈止痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)鎮(zhèn)痛，并記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，該研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2麻醉方法

1.2.1兩組術(shù)前禁食禁飲8 h，所有患者均無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后接MP60多功能監(jiān)測(cè)儀(PhiliPs 公司)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、血壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓，建立靜脈通路，局部麻醉下行非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，術(shù)中使用腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Narcotrend公司，德國(guó))監(jiān)測(cè)麻醉深度。

1.2.2研究組：術(shù)前20 min在P07576型超聲儀(Sonosite公司，美國(guó))B超定位引導(dǎo)下行T4胸椎旁神經(jīng)阻滯，給予0.4%羅哌卡因20 ml，感覺(jué)平面20 min后測(cè)定,當(dāng)達(dá)到T2～T6后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用標(biāo)準(zhǔn)方案：術(shù)前10 min給予帕瑞昔布鈉 40 mg，依次靜脈推注咪達(dá)唑侖50 ug/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg，丙泊酚2～3 mg/ml，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)值，調(diào)整丙泊酚的藥量，維持Narcotrend監(jiān)測(cè)值在40～60。不使用肌松藥，待患者睫毛反射消失后，插入合適大小的喉罩(曙光HZB31，體重30～50 kg，選擇3號(hào)，體重50～70 kg，選擇4號(hào)，>70 kg，選擇5號(hào))，接麻醉機(jī)給氧，氧流量2 L/min，VT 6～8 ml/kg，通氣頻率12次/min，維持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.1333kpa)。麻醉維持：采用CP-730靶控輸注系統(tǒng)(target-controlled infusion，TCI)醫(yī)用注射泵(北京思路高科技發(fā)展有限公司)輸注丙泊酚，設(shè)置血漿靶濃度1～4 ng/ml，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)值，調(diào)整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監(jiān)測(cè)值在40～60；靶控輸注瑞芬太尼，根據(jù)血壓和心率調(diào)整輸注濃度；手術(shù)結(jié)束前5 min停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼，連接PCIA(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司)鎮(zhèn)痛，配方(舒芬太尼2 ug/kg+NS至100 ml，背景輸注速率為2 ml/h，PCA劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min)。

1.2.3對(duì)照組：同樣的方法術(shù)前無(wú)神經(jīng)阻滯操作。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)采用標(biāo)準(zhǔn)方案：帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)前10 min靜脈推注，依次給予咪達(dá)唑侖50 ug/kg，舒芬太尼0.5 ug/kg，順阿曲庫(kù)銨0．2 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/mL，依據(jù)Narcotrend的監(jiān)測(cè)值，調(diào)整丙泊酚的藥物輸注速度，維持Narcotrend監(jiān)測(cè)值在40～60。隨后插入雙腔管(維力雙腔管，廣州維力公司)，采用纖維支氣管鏡(珠海邁德豪生物科技有限公司)直視下確定氣管導(dǎo)管位置正確后，行機(jī)械通氣，設(shè)VT 6-8 ml/kg，通氣頻率12 次/min，吸入氧濃度為60%，氧流量為2 L/min，吸呼比為1：2，維持PETCO235～45mm Hg，單肺通氣時(shí)維持 VT 6 ml/kg，PEEP 5 cm H2O。麻醉維持同研究組，術(shù)中不追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5 min停止TCI丙泊酚及瑞芬太尼，連接與研究組一致的PCIA止痛泵。

1.3觀察指標(biāo)：①收集兩組患者的一般情況，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量；②記錄復(fù)蘇時(shí)間，即手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間；③統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者按壓止痛泵次數(shù)；④手術(shù)結(jié)束時(shí)術(shù)者根據(jù)術(shù)中肺塌陷效果進(jìn)行評(píng)分[1]( 0分為膨脹無(wú)塌陷，10分為完全塌陷)；⑤于麻醉誘導(dǎo)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h和術(shù)后48 h采集中心靜脈血樣5ml于EDTA管中，應(yīng)用Navios型流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter公司，美國(guó))檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比值，利用ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-10 (interleukin-10，IL-10)，參考值：IL-6為(108.85±41．48)ng/L，IL-10為(38.6 4-10.6)ng/L。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較：患者身高、體重、年齡、ASA分級(jí)、性別、手術(shù)時(shí)間及肺萎陷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間及肺萎陷評(píng)分的比較

2.2兩組丙泊酚及瑞芬太尼用藥量比較：研究組的麻醉藥量較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組使用丙泊酚及瑞芬太尼的藥量比較

2.3免疫指標(biāo):兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫指標(biāo)的比較

3 討論

肺大泡手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法常采用雙腔管全身麻醉，雙腔管管徑粗，對(duì)氣管及支氣管的刺激性大，需要維持較深的麻醉，術(shù)后患者喉嚨痛的發(fā)生率高。此外雙腔管單肺通氣時(shí)影響動(dòng)脈血氧合，術(shù)后可能有肺不張的風(fēng)險(xiǎn)。我課題組已開(kāi)展報(bào)道椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在單側(cè)肺大泡切除術(shù)研究[2]，喉罩同雙腔管比較，對(duì)患者應(yīng)激刺激小，術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量少，術(shù)后患者喉嚨痛發(fā)生的概率低。

患者術(shù)后免疫功能與麻醉方法密切相關(guān)。雖然全身麻醉藥物可抑制下丘腦或大腦皮層邊緣系統(tǒng)向大腦皮質(zhì)的投射，但無(wú)法阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)[3]。胸椎旁間隙的橫截面是近似楔形，該間隙通過(guò)肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、交通支及交感鏈[4-5]。超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯不僅可以通過(guò)阻斷手術(shù)區(qū)部分傷害性刺激向脊髓傳遞，降低傷害性刺激向大腦皮質(zhì)的傳導(dǎo)，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫抑制的作用[6-7]。研究組采用誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下T4椎旁神經(jīng)阻滯給藥20 ml，因T4感覺(jué)神經(jīng)分布范圍廣且靠近手術(shù)切口區(qū)域，給藥20 min后測(cè)量阻滯范圍可達(dá)T2～T7，此范圍可覆蓋胸腔鏡手術(shù)切口。超聲可視化技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，通過(guò)超聲的實(shí)時(shí)圖像、精確預(yù)計(jì)穿刺針深度，使得椎旁神經(jīng)阻滯的穿刺成功率大大提高，并發(fā)癥減少。肺大泡切除術(shù)因胸腔鏡器械對(duì)肋骨牽拉導(dǎo)致的肋間神經(jīng)的壓迫和損傷，術(shù)后閉式引流導(dǎo)致的疼痛和不適常導(dǎo)致胸腔鏡患者術(shù)后仍有中度至重度的疼痛，機(jī)體仍存在較重的應(yīng)激反應(yīng)，而胸椎旁神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間約12～24 h可覆蓋術(shù)后疼痛時(shí)間，減少術(shù)后應(yīng)激、PCA止痛泵的按壓次數(shù)及阿片類(lèi)藥物的使用量。

IL-6是淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎性因子，是機(jī)體啟動(dòng)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)的主要促炎介質(zhì)，不僅可以增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解功能，還能促進(jìn)機(jī)體原始骨髓細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，其濃度值與機(jī)體創(chuàng)傷程度成正相關(guān)。IL-10為抗炎因子，可促進(jìn)人B細(xì)胞的存活、增殖和分化，增加IgG4的產(chǎn)生[8-11]。本研究中研究組IL-6術(shù)畢、術(shù)后24 h測(cè)量值分別為(105.19±15.76)、(156.42±15.89)pg/ml，相比較對(duì)照組(151.37±12.11)、(178.83±13.56)pg/ml減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組IL-10術(shù)畢、術(shù)后24h測(cè)量值分別為(89.24±32.05)、(123.76±20.97)pg/ml，相比較對(duì)照組(141.28±18.96)、(295.37±14.65)pg/ml減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T淋巴細(xì)胞對(duì)細(xì)胞免疫應(yīng)答的重要影響因子，CD4+為輔助性T細(xì)胞，輔助參與其他細(xì)胞免疫應(yīng)答，CD8+為抑制性T細(xì)胞，可抑制機(jī)體抗體的合成、分泌及其他T淋巴細(xì)胞增殖、分化，CD4+/CD8+的比值與機(jī)體免疫功能成正相關(guān)，CD4+/CD8+的比值升高反應(yīng)免疫力增強(qiáng)。從研究結(jié)果看，患者術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后24～48 h的CD4+及CD4+/CD8+值均較術(shù)前降低，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，機(jī)體的免疫功能受到抑制。但其中研究組的術(shù)畢、術(shù)后24 h CD4+值分別為(25±12)%、(40±9)%，相比較對(duì)照組(21±8)%、(31±6)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后24～48 h CD4+/CD8+值分別為(1.54±0.27)%、(1.94±0.31)%，(2.25±0.18)%，相比較對(duì)照組(0.84±0.10)%、(1.31±0.21)%，(1.93±0.34)%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對(duì)肺大泡患者免疫功能的抑制程度小于雙腔管全身麻醉。