妊娠合并血液病導(dǎo)致血小板減少行剖宮產(chǎn)術(shù)采用不同麻醉方式的產(chǎn)婦和胎兒預(yù)后：一項(xiàng)單中心12年回顧性研究

竇豆 張紅 馮藝 張曉紅 姜陸洋

北京大學(xué)人民醫(yī)院1麻醉科，2產(chǎn)科（北京100044）

妊娠期血小板減少病因多種多樣，其行剖宮產(chǎn)術(shù)可采取的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉［1］，多項(xiàng)研究表明不同麻醉方式對(duì)產(chǎn)后出血和新生兒Apgar 評(píng)分等影響不明顯［2-3］，但何種麻醉方式安全性更高有待于進(jìn)一步研究［4-6］，不同麻醉方式的母嬰遠(yuǎn)期結(jié)局也有待于進(jìn)一步探究。本研究旨在回顧性收集并隨訪妊娠合并血液病導(dǎo)致血小板減少產(chǎn)婦資料，從而進(jìn)一步探討該類產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)不同麻醉方式的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象既往12年合并血液病導(dǎo)致的血小板減少行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦。納入四類主要可以導(dǎo)致血小板減少的血液系統(tǒng)合并疾?。?］：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）、再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）和特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP），其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》［8-9］。

1.2 麻醉方法及分組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 全身麻醉全身麻醉方案采用靜脈麻醉藥（異丙酚1 ～2 mg/kg 或依托咪酯0.2 ～0.3 mg/kg）+非去極化肌松藥（順式阿曲庫銨1.5 ～2 mg/kg 或羅庫溴銨0.6 ～1 mg/kg）誘導(dǎo)，胎兒娩出前吸入七氟醚（2%）+瑞芬太尼靜脈泵注0.12 μg/（kg·min）維持。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉方案為蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%布比卡因3 ～5 mL 或0.5%羅哌卡因1.5 ～2 mL，同時(shí)留置硬膜外導(dǎo)管維持并選擇性留置導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.2.3 局部浸潤(rùn)麻醉局麻方案為術(shù)者分次1 ～2%利多卡因（總量＜400 mg）逐層浸潤(rùn)。

1.2.4 分組按不同麻醉方式將納入對(duì)象分為GA 組和LA 組。其中LA 組采用的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉和局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)前一般狀況產(chǎn)婦年齡、孕周、ASA 分級(jí)、治療史、既往分娩史，術(shù)前日血常規(guī)等。

1.3.2 圍產(chǎn)期新生兒及產(chǎn)婦情況主要包括新生兒體質(zhì)量、5 min Apgar 評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3.3 母兒目前身體狀況及生存情況記錄產(chǎn)婦出現(xiàn)的血液病病情特殊變化、再次妊娠不良事件、母親及子代不良結(jié)局及死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。近似正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75），計(jì)數(shù)資料以例（%）表示；近似正態(tài)分布計(jì)量資料組間差異比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，偏態(tài)分布和等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料研究共納入合并血液病導(dǎo)致血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)297 例，成功隨訪200 例。納入過程見圖1，一般資料見表1。

圖1 研究對(duì)象納入流程圖Fig.1 Flow chart of research objects

2.2 產(chǎn)婦術(shù)前日血常規(guī)術(shù)前日血小板（platelet，

PLT）計(jì)數(shù)兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）和平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在凝血功能相關(guān)指標(biāo)方面，活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前日紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell，RBC）與紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 新生兒出生資料及圍術(shù)期產(chǎn)科情況除新生兒5 min Apgar 評(píng)分外，其余新生兒出生情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LA 組較GA 組具有更高術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）使用率（P＜0.05），兩組間靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.4 電話隨訪結(jié)果電話隨訪距離手術(shù)日期（即表4 子代年齡）組間無顯著差異（隨訪時(shí)間≥12 個(gè)月）。GA 組成功隨訪184 例（68.2%），無單次多胎分娩史，孩子現(xiàn)存身體狀況智力低下合并癲癇1 例（0.5%），死亡1 例（0.5%），癲癇病因診斷為基因突變，死亡新生兒出生后2 d 死于因敗血癥導(dǎo)致的嚴(yán)重感染。LA 組成功隨訪16 例（59.3%），無單次多胎分娩。兩組間各項(xiàng)指標(biāo)組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

3 討論

血小板減少是妊娠合并血液系統(tǒng)疾病中的常見問題之一［10-12］。本研究通過分析我院過去12年產(chǎn)科資料，得出血液病導(dǎo)致血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)全身麻醉和局部麻醉均安全可行，總體來說不同麻醉方式母嬰結(jié)局均較良好。

表1 產(chǎn)婦一般資料Tab.1 General data of puerperas 例（%）

表2 產(chǎn)婦術(shù)前日血常規(guī)及凝血指標(biāo)Tab.2 Blood routine and coagulation function indexes of puerperas before surgery ±s

表2 產(chǎn)婦術(shù)前日血常規(guī)及凝血指標(biāo)Tab.2 Blood routine and coagulation function indexes of puerperas before surgery ±s

PLT［M（P25，P75），×109/L］PDW（%）MPV（fl）APTT（s）PT（s）RBC（×1012/L）HCT（%）GA組（n=184）25.0（15.0，40.0）16.3±4.4 9.9±2.2 26.5±3.1 10.1±2.1 3.1±1.1 30.0±6.7 LA組（n=16）115.5（92.0，175.8）17.0±1.8 10.15±1.9 28.7±2.9 10.0±0.8 4.0±0.6 36.9±4.6 P值＜0.001 0.79 0.84 0.09 0.83 0.01＜0.001

麻醉方式選擇：全身麻醉組的術(shù)前血小板計(jì)數(shù)水平低于局部麻醉組，大部分（75%）計(jì)數(shù)小于42.3 × 109/L，中位數(shù)26 × 109/L 屬于重度血小板減少［5，10，13］，兩組間在其他凝血指標(biāo)方面差異不顯著，因而對(duì)于麻醉方式選擇的首要影響因素為血小板計(jì)數(shù)，合并中重度血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)宜首選全身麻醉［2］，血小板低于80 × 109/L 或PT時(shí)間（INR ＞1.4）APTT 時(shí)間（超過正常值上限）異常均不宜實(shí)施椎管內(nèi)麻醉［14］，因其有創(chuàng)性操作可能導(dǎo)致硬膜外血腫甚至截癱等一系列不良結(jié)局。盡管GA 組和LA 組在病種組成成分上比較復(fù)雜，但總體分析GA 組孕周、術(shù)前紅細(xì)胞計(jì)數(shù)更低，ASA 分級(jí)，術(shù)前激素藥物史，輸血史等代表疾病嚴(yán)重程度的各項(xiàng)指標(biāo)均高于LA 組，提示術(shù)前病情較重的產(chǎn)婦選擇全身麻醉的比例更高［2］，血小板計(jì)數(shù)不應(yīng)是進(jìn)行麻醉方式選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情綜合考量。

表3 新生兒出生資料及圍術(shù)期產(chǎn)科情況Tab.3 Obstetric data of puerperas and fetus 例（%）

表4 電話隨訪結(jié)果Tab.4 The results of telephone follow-up 例（%）

圍術(shù)期產(chǎn)婦和新生兒指標(biāo)：在圍術(shù)期產(chǎn)科安全及新生兒出生記錄資料中顯示，在新生兒出生5 min Apgar 評(píng)分方面LA 組優(yōu)于GA 組。在全身基礎(chǔ)差、病情較重及術(shù)中出血量多而行全身麻醉的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，應(yīng)特別警惕新生兒出生窒息及產(chǎn)科大出血的可能［10，15-16］。行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦在避免硬膜外血腫的前提下謹(jǐn)慎留置硬膜外導(dǎo)管可進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。全麻和局部麻醉產(chǎn)婦只能選擇靜脈阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，有進(jìn)入乳汁的可能，因此LA 組具有更高的產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率。

電話隨訪結(jié)果顯示，既往妊娠情況對(duì)麻醉方式選擇影響不明顯，不同麻醉方式下的血液病孕產(chǎn)婦再次成功妊娠及孕育子代個(gè)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GA 組和LA 組均近90%母親現(xiàn)存生活狀況良好（A 結(jié)局或B 結(jié)局），由此可得血液病導(dǎo)致的血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)全身麻醉和局部麻醉其預(yù)后均是相對(duì)安全的。在子代生長(zhǎng)發(fā)育方面，GA 組出現(xiàn)1 例智力遲緩合并癲癇和一例敗血癥死亡，雖然兩組間子代結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但全身麻醉對(duì)于胎兒的影響仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，妊娠合并血液病導(dǎo)致血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前血小板水平低于70×109/L［17］、ASA 分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)、術(shù)前長(zhǎng)期激素用藥史、曾行輸血治療、有貧血傾向及孕周較小血液病孕產(chǎn)婦優(yōu)先考慮全身麻醉［2］。椎管內(nèi)麻醉更有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施，但對(duì)術(shù)前PLT 計(jì)數(shù)有要求。采用不同麻醉方式的血液病血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后再次妊娠及身體康復(fù)狀況無明顯不同，但全身麻醉對(duì)子代生長(zhǎng)發(fā)育的影響仍有待進(jìn)一步研究。

妊娠合并血液病導(dǎo)致血小板減少產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式選擇和圍術(shù)期麻醉管理是產(chǎn)科麻醉醫(yī)生面對(duì)的巨大挑戰(zhàn)［18］。目前尚未報(bào)道類似血液病患者母代子代的長(zhǎng)期隨訪研究，本研究對(duì)此類患者中長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)做了有益的補(bǔ)充。該研究為回顧性研究，病例收集的信息偏倚和電話隨訪的回憶偏倚是此項(xiàng)研究存在的局限。未來仍有待于大樣本量完成進(jìn)一步探究。