跟骨牽引復位控制裝置輔助治療跟骨骨折中長期療效觀察

王珂杰 張益舸 趙鎰汶 丁文鴿

常州市第一人民醫(yī)院骨科（江蘇常州213003）

跟骨骨折在全身骨折中并不常見，僅占1%～2%，但在跗骨骨折中其占到了約60%，其中85%～90%為關節(jié)內(nèi)骨折，致殘率高達20%～30%［1］。移位的跟骨骨折需要手術干預才能獲得較好的臨床預后，已經(jīng)基本成為了臨床共識。但是跟骨骨折的臨床療效仍然有很大的提升空間，原因在于跟骨骨折術中復位困難，維持良好的復位更是難上加難［2］。針對如何進一步提高跟骨骨折的臨床療效，筆者發(fā)明了一種新的跟骨牽引復位控制裝置，該裝置術中操作簡便，患者術后隨訪效果確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性分析2014年1月至2016年8月期間常州市第一人民醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者，納入標準為單純閉合跟骨骨折。病例排除標準：（1）合并有精神疾病、糖尿病、腎功能不全、甲狀腺功能亢進、腦血管后遺癥等內(nèi)科疾病的患者；（2）陳舊性跟骨骨折患者；（3）多發(fā)傷、開放傷；（4）合并慢性潰瘍或軟組織疾病患者，足踝部嚴重血管疾病患者。根據(jù)術中是否使用跟骨牽引復位控制裝置分為觀察組和對照組。觀察組男15 例，女5 例，以年齡、性別作為匹配因素，隨機選擇了20 例患者作為對照組，并進行長期隨訪。共納入40例患者41足，男30例，女10例。年齡17～66歲，平均44.4歲。致傷原因：高處墜落傷26 例，擠壓傷8 例，車禍傷6 例，所有患者均為閉合性跟骨骨折。根據(jù)Sanders 分型，40例41足跟骨骨折中Ⅰ型9例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型3 例。觀察組術前在X線平片上測量跟骨各參數(shù)，跟骨平均長度（68.0 ±1.7）mm，寬度（34.9±0.8）mm，高度（35.9±1.0）mm，Bohler 角（5.8 ± 0.5）°，Gissane 角（105.8 ± 3.2）°；對照組術前在X 線平片上測量跟骨各參數(shù)，跟骨平均長度（68.3 ± 0.9）mm，寬度（34.7 ± 0.9）mm，高度（35.5 ± 1.5）mm，Bohler 角（5.7 ± 0.4）°，Gissane 角（105.3 ± 2.1）°。所有骨折均為閉合性骨折，患者自受傷之日至手術日的時間間隔為1～12 d 不等，平均6.9 d。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備所有患足術前常規(guī)拍攝X 線側位片，同時行CT 平掃。局部無明顯腫脹者，可行一期手術，腫脹明顯者可先行外固定托簡單固定，抬高患肢促進回流，等待足部皮膚出現(xiàn)皺褶以后，再行手術治療。

1.2.2 術中操作患者患肢大腿根部綁氣囊止血帶，全身麻醉氣管插管后患者擺放側臥位，對患肢行常規(guī)消毒鋪單。對患肢行驅(qū)血操作后氣囊止血帶充氣（壓力45 kPa），做足跟后外側“L”形切口或者跗骨竇切口?！癓”形切口到足跟部切口沿足底皮紋分界部位弧形向前，直至第5 跖骨基底上緣。切開時刀片由皮膚直達跟骨骨皮質(zhì)，不要分層，用骨膜剝離器緊貼跟骨皮質(zhì)翻頁狀剝離整層外側皮瓣，注意解剖保護腓骨長短肌腱，顯露距下關節(jié)面后用2 枚直徑2.5 mm 克氏針分別打入距骨頭和距骨體后部并將其向上折彎，作為拉勾保護好皮瓣和腓骨長短肌腱，方便術者觀察距下關節(jié)面。將跟骨外側骨皮質(zhì)向上掀開，清除關節(jié)內(nèi)血腫后，可以肉眼直視觀察到塌陷的跟骨后關節(jié)面骨塊。跗骨竇切口起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠端指向第4 跖骨基，長4～5 cm。逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露并切開腓骨肌腱鞘，游離腓骨肌腱并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶并于跟骨外側壁止點處切開即可顯露距下關節(jié)后關節(jié)面和相應骨折線。清除關節(jié)內(nèi)血腫后，顯露骨折端。

觀察組在跟骨結節(jié)部位垂直跟骨骨面打入直徑3.5 mm 斯氏針，順斯氏針方向安裝筆者發(fā)明的的跟骨牽引復位控制裝置（圖1、2），安排一助手徒手沿下肢軸線方向牽拉跟骨牽引復位控制裝置（圖2），同時根據(jù)整個下肢軸線的方向調(diào)整跟骨軸線。待整個跟骨軸線恢復滿意后繼續(xù)復位跟骨后關節(jié)面，關節(jié)面復位后使用數(shù)枚直徑1.5 mm 克氏針經(jīng)足跟底部打入直至穿過關節(jié)面骨塊到達距骨，臨時固定復位后的跟骨后關節(jié)面骨塊，在跟骨軸線、長度和高度恢復滿意的情況下收緊牽引復位控制裝置兩側加壓恢復跟骨寬度（圖2）。此時如果術者發(fā)現(xiàn)跟骨關節(jié)面下方的局部骨質(zhì)缺損較多，則取同種異體松質(zhì)骨在骨缺損部位植骨，以充填局部骨質(zhì)缺損。植骨完成后使用C 形臂X線機透視，觀察跟骨形態(tài)、關節(jié)面以及Bohler 角和Gissane 角，如果上述指標恢復正常，則使用跟骨外側鎖定鋼板固定，反之則繼續(xù)調(diào)整直至復位滿意。

圖1 跟骨牽引復位控制裝置Fig.1 Calcaneal fracture traction and reduction control device

圖2 跟骨牽引復位控制裝置的安裝使用方法Fig.2 Installation and use of calcaneal fracture traction and reduction control device

對照組則采用傳統(tǒng)的克氏針撬撥、徒手牽引的方法進行復位，牽引復位后如果發(fā)現(xiàn)跟骨關節(jié)面下方的局部骨質(zhì)缺損較多，則取同種異體松質(zhì)骨在骨缺損部位植骨，以充填局部骨質(zhì)缺損。植骨完成后使用C 形臂X 線機透視，觀察跟骨形態(tài)、關節(jié)面以及Bohler 角和Gissane 角，如果上述指標恢復正常，則使用跟骨外側鎖定鋼板固定。

所有操作完成后，使用生理鹽水沖洗切口，留置引流皮片1 根，全層褥式，控制針距，縫合嚴密。加壓包扎。

1.3 術后處理術后常規(guī)放置引流皮片1 d，加壓包扎，常規(guī)3 d 后拍攝X 線片檢查，2 周內(nèi)抬高患肢，跟骨外翻10°～15°外固定支具固定以減輕術后切口皮膚張力，消腫止痛預防感染，換藥觀察切口愈合情況，防止積血積液，指導踝關節(jié)和足趾活動促進局部消腫。

術后2～3 周加強踝關節(jié)功能鍛煉，術后3 周去除外固定支具，門診定期隨訪復查，2 個月患足部分負重，4 個月患足完全負重，繼續(xù)行患肢功能鍛煉。

1.4 療效評價術后1 周及隨訪時評估患足功能及并發(fā)癥情況；通過X 線片測量術前、術后1 周、術后1年及術后5年患足跟骨的Bohler 角和Gissane角、跟骨長度（側位片跟骨結節(jié)最后點至跟骰關節(jié)面垂直距離）、寬度（軸位片跟骨體寬度）和高度（側位片后關節(jié)面最高點至跟骨下緣垂直距離）；術后1年及術后5年隨訪時對患足行Maryland Foot功能評分、AOFAS 評分、VAS 評分。

1.5 統(tǒng)計學方法使用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料的兩組間比較采用t檢驗，多組之間的比較采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般隨訪情況本研究涉及40 例跟骨骨折患者共41 足，觀察組20 例，對照組20 例，其中觀察組有1 例患者因為個人原因失訪，其余39 例患者手術以后均規(guī)律隨訪至術后5年。隨訪期間內(nèi)所有患者未發(fā)現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。

2.2 跟骨參數(shù)測量觀察組及對照組術前、術后、術后1年、術后5年組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1、2），術后1年及術后5年隨訪時，患足跟骨的長度、寬度、高度以及Bohler 角和Gissane角與術前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1、2），但是術后5年隨訪時的各項指標與術后1年隨訪時相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1、2）。術后5年隨訪時觀察組的跟骨的長度、寬度、高度以及Bohler 角和Gissane 角與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表1 觀察組術前、術后、術后1年及末次隨訪時跟骨X 線參數(shù)比較Tab.1 The X-ray parameters o calcaneus in the experimental group were compared before surgery，after surgery，one year and five years after surgery±s

表1 觀察組術前、術后、術后1年及末次隨訪時跟骨X 線參數(shù)比較Tab.1 The X-ray parameters o calcaneus in the experimental group were compared before surgery，after surgery，one year and five years after surgery±s

注：術后1年各測量指標和術前指標相比較, aP＜0.001；術后5年各測量指標和術前相比較, bP＜0.001；術后5年各測量指標和術后1年相比較,cP＜0.001

時間 跟骨長度（mm） 跟骨寬度（mm） 跟骨高度（mm）Bohler 角Gissane 角術前68.0±1.734.9±0.835.9±1.0（5.8±0.5）° （105.8±3.1）°術后術后1年術后5年P 值73.1±1.2a 72.8±1.2b 72.4±1.2c＜0.001 31.4±0.8a 31.5±0.7b 31.7±0.7c＜0.001 41.4±0.9a 41.2±0.9b 40.9±0.9c＜0.001（30.0±1.3）°a（29.9±1.2）°b（29.6±1.2）°c＜0.001（122.1±2.4）°a（121.7±2.4）°b（121.3±2.4）°c＜0.001

2.3 患足功能及疼痛評分采用Maryland FootScore 系統(tǒng)、AOFAS 評分以及VAS 評分進行術后功能評價，發(fā)現(xiàn)觀察組及對照組術前、術后1年、術后5年組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4、5），觀察組和對照組術后1年及術后5年患者的功能評分較術前明顯改善（P＜0.05，表4、5），而術后1年及術后5年患足的功能評分差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4、5）。術后5年隨訪時觀察組的跟骨功能評分除VAS 評分外，其余與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表6）。

2.4 總體療效、不良反應及預后隨訪情況術后1年隨訪時觀察組距下關節(jié)炎發(fā)生3 例，發(fā)生率15%，對照組距下關節(jié)炎發(fā)生4 例，發(fā)生率20%。術后5年隨訪時觀察組距下關節(jié)炎的發(fā)生4 例，發(fā)生率為20%，對照組距下關節(jié)炎發(fā)生5 例，發(fā)生率25%。截至末次隨訪時沒有患者因任何原因行二次手術，觀察組患者滿意度為90%，對照組患者滿意度為80%。

2.5 典型病例男，48 歲，患者因工作時不慎從高處墜落致左足疼痛伴活動受限，CT 提示SanderⅡ型骨折，術前X 線測量跟骨長度、寬度、高度、Bohler 角及Gissane 角，入院后抬高患肢，使用甘露醇消腫，傷后6 d 采用上文描述手術方法進行手術，術后5年隨訪，患者無傷口及骨折處疼痛，行走下蹲功能正常，復查X 線提示骨折愈合。治療效果滿意。見圖3。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

表2 對照組術前、術后、術后1年及末次隨訪時跟骨X 線參數(shù)比較Tab.2 The X-ray parameters of calcaneus in the control group were compared before surgery,after surgery,one year and five years after surgery±s

表2 對照組術前、術后、術后1年及末次隨訪時跟骨X 線參數(shù)比較Tab.2 The X-ray parameters of calcaneus in the control group were compared before surgery,after surgery,one year and five years after surgery±s

注：術后1年各測量指標和術前指標相比較, aP＜0.001；術后5年各測量指標和術前相比較, bP＜0.001；術后5年各測量指標和術后1年相比較,cP＜0.001

組別 跟骨長度（mm） 跟骨寬度（mm） 跟骨高度（mm）Bohler 角Gissane 角術前68.3±0.934.7±0.935.5±1.5（5.7±0.4）° （105.3±2.1）°術后術后1年術后5年P 值71.9±0.8a 71.7±0.8b 71.7±0.8c＜0.001 31.9±0.6a 32.0±0.6b 32.2±0.6c＜0.001 40.7±0.6a 40.5±0.6b 40.3±0.7c＜0.001（29.0±0.8）°a（28.9±0.8）°b（28.6±0.8）°c＜0.001（120.7±1.3）°a（120.4±1.2）°b（120.0±1.2）°c＜0.001

表3 觀察組與對照組術后5年隨訪時跟骨X 線參數(shù)比較Tab.3 Comparison of calcaneus X-ray parameters between experimental group and control group at five years follow-up after surgery ±s

表3 觀察組與對照組術后5年隨訪時跟骨X 線參數(shù)比較Tab.3 Comparison of calcaneus X-ray parameters between experimental group and control group at five years follow-up after surgery ±s

組別觀察組對照組t 值P 值跟骨長度（mm）72.4±1.2 71.7±0.8 2.17 0.036跟骨寬度（mm）31.7±0.7 32.2±0.6 2.43 0.02跟骨高度（mm）40.9±0.9 40.3±0.7 2.35 0.024 Bohler 角（29.6±1.2）°（28.6±0.8）°3.1 0.004 Gissane 角（121.3±2.4）°（120.0±1.2）°2.17 0.037

3 討論

跟骨骨折在臨床上并不罕見，但目前的臨床預后卻不容樂觀，究其原因是傷后不恰當?shù)谋Ｊ刂委熁蛘呤中g操作過程中未達到滿意的復位，比如手術未能恢復跟骨的寬度、長度、高度，未能解剖復位關節(jié)面，從而造成距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，患者會表現(xiàn)出患足疼痛及功能受限［3-5］。本研究共包含40 例41 足跟骨骨折患者，分為觀察組和對照組，觀察組手術過程中使用筆者發(fā)明的跟骨牽引復位控制裝置輔助復位，跟骨復位滿意后在跟骨外側放置鎖定鋼板固定跟骨，對照組則行傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定方法，必要時一期植骨，兩組患者長期隨訪臨床療效均較為滿意。

表4 觀察組術前、術后1年及末次隨訪時功能評分比較Tab.4 The functional scores of the experimental group were compared before surgery，one year and five years after surgery x±s

表5 對照組術前、術后1年及末次隨訪時功能評分比較Tab.5 The functional scores of the control group were compared before surgery，one year and five years after surgery x±s

表6 觀察組與對照組術后5年隨訪時功能評分比較Tab.6 Comparison of functional scores between experimental group and control group at five years follow-up after surgery x±s

Sanders 分型法是目前常用的跟骨骨折分型方法［2］，該分型方法是根據(jù)跟骨后關節(jié)面的骨折情況進行具體的分型。跟骨骨折的移位各有特點，基本規(guī)律是致傷暴力越大，骨折移位越嚴重，Sanders分型越高，常見的移位表現(xiàn)包括跟骨長度變短，高度變矮，寬度變寬，外側壁破碎，后關節(jié)面塌陷伴或者不伴旋轉(zhuǎn)，跟骨結節(jié)骨折塊上翹，整個跟骨的形態(tài)類似于一個被壓碎的核桃。理解骨折病理機制對于選擇相應的治療方法從而獲得滿意的臨床結果至關重要［6］。跟骨骨折的手術目標如下：（1）準確復位關節(jié)面；（2）恢復跟骨的長、寬、高；（3）恢復Gissane 角、Bohler 角和后足的負重軸線；（4）恢復跟骨內(nèi)側壁的完整性［6］。有學者認為手術中應該優(yōu)先復位后關節(jié)面，最后恢復跟骨的長度、高度和寬度。臨床及生物力學的研究提示，關節(jié)面平整對于關節(jié)內(nèi)骨折顯的尤其重要［7］。GAVLIK等［8-9］發(fā)現(xiàn)跟骨骨折術后臨床預后不佳，最主要的原因便是關節(jié)面復位不良。大于1 mm 的關節(jié)面移位便會對患足關節(jié)功能造成影響。因此，有學者提出關節(jié)面骨折移位大于1 mm 就需要手術干預［10］。施忠明等［11］認為跟骨內(nèi)側壁的解剖復位與術后功能的恢復密切相關。跟骨內(nèi)部骨小梁主要分3 個方向走行，形成3 處交匯點：跟骨前部、載距突、跟骨結節(jié)。這三個部位骨小梁相對密集，且三點連線形成穩(wěn)定的三角形支架結構，承受跟骨的絕大部分應力。跟骨骨折時，該三角支架結構遭破壞，跟骨失去了穩(wěn)定的支撐。在傳統(tǒng)的手術中，通常會植入克氏針牽拉或骨膜剝離器幫助復位，由于僅僅能提供臨時的點對點固定，很難恢復跟骨內(nèi)三角支架的穩(wěn)定性，而且非常難以維持復位以提供臨時穩(wěn)定性，因此需要更好的手段來達到滿意的復位。采用跟骨牽引復位控制裝置能更容易地恢復跟骨內(nèi)部的三角形支撐結構，同時提供好的復位穩(wěn)定性，為后續(xù)的內(nèi)固定物植入創(chuàng)造良好的條件。

本組患者選擇足跟外側常規(guī)“L”形切口或跗骨竇切口，“L”形切口為了避免腓腸神經(jīng)損傷，切口偏向跟腱和足跟的后下緣走行，切口轉(zhuǎn)角處盡量呈鈍角，避免九十度拐角，因為這種形狀的切口容易造成拐角處皮瓣壞死。同時切口應一刀到骨膜，全層皮瓣掀開，遵循微創(chuàng)原則，減少反復夾持軟組織，術中電刀僅用來止血，以免術后組織溶解致傷口不愈［12-14］。用克氏針置入距骨頭和距骨體充當拉鉤，用直徑3.5 mm 的斯氏針垂直穿跟骨結節(jié)，安裝自制的跟骨牽引復位控制裝置，牽引跟骨，同時根據(jù)下肢軸線調(diào)整跟骨軸線，用跟骨牽引復位控制裝置控制拉力復位后關節(jié)面，恢復跟骨長度，用數(shù)枚克氏針從足跟底部打到距骨簡單固定復位后的跟骨后關節(jié)面，然后在使用C 型臂X線機進行透視，如果跟骨軸線和長度在影像學上恢復滿意，則繼續(xù)收緊跟骨牽引復位控制裝置兩側的加壓瓣，進一步恢復跟骨寬度及高度。通過不斷的調(diào)整，跟骨Bohler 角和Gissane 角、長度、寬度和高度在手術過程中基本可以達到較為滿意的恢復，同時可以維持在相對穩(wěn)定的位置，為后續(xù)操作創(chuàng)造條件。對于粉碎嚴重的跟骨骨折，術中復位時可以先嘗試復位跟骨內(nèi)側壁，其次復位跟骨后關節(jié)面，最后再嘗試復位跟骨外側壁。如果碰到內(nèi)側壁復位困難的情況時，可以在跟骨內(nèi)側另外做一切口幫助復位。術中在復位跟骨外側壁之前如果發(fā)現(xiàn)后關節(jié)面下方骨質(zhì)缺損較多，可以一期采用同種異體骨植骨填補骨缺損部位。上述操作完成后使用C 形臂X 線機透視，如果觀察到跟骨復位滿意，則使用跟骨鎖定鋼板塑形后牢固固定跟骨［15-17］。跟骨理想的內(nèi)固定部位應該選擇在載距突、跟骨前部和跟骨結節(jié)三個點上，三點固定后形成一個穩(wěn)定的三角形支架，且螺釘長度不突破跟骨內(nèi)側壁，支撐固定塌陷的關節(jié)面［18-21］。

當然本文也有一定的局限性：首先研究樣本較??；其次跟骨牽引復位控制裝置的制作工藝有待進一步改進，以期進一步降低成本，優(yōu)化使用手感。

筆者認為跟骨牽引復位控制裝置的特點在于操作簡便，復位容易，整個過程快捷、安全、有效。本研究結果表明該裝置具有一定的臨床價值，但需要今后在臨床工作中進一步的驗證及完善。