我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展與展望

◆摘? 要：概述我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展歷程和現(xiàn)狀，探討住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展方向。醫(yī)學(xué)教育是一個(gè)終身的連續(xù)教育過(guò)程，包括醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育后，以住院醫(yī)師身份在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)劃化培訓(xùn)。住培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育重要組成部分，在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的重要作用，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑。

◆關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師;醫(yī)師培訓(xùn);規(guī)范培訓(xùn)

一、國(guó)際住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

19世紀(jì)中期，德國(guó)柏林大學(xué)的Langenbeck教授率先提出住院醫(yī)師培訓(xùn)的思想，要求對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，并率先試點(diǎn)實(shí)施。1889年，美國(guó)的 Halsted教授借鑒德國(guó)模式，在約翰·霍普金斯醫(yī)院開設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地。20世紀(jì)初，弗萊克斯納對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行調(diào)查研究，并于1910年發(fā)表了《美國(guó)和加拿大醫(yī)學(xué)教育：弗萊克斯納報(bào)告1910》，在美國(guó)掀起了一場(chǎng)以住院醫(yī)師培訓(xùn)為核心的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革，推動(dòng)世界開啟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育之門的同時(shí)，使美國(guó)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的引領(lǐng)國(guó)。經(jīng)歷了100多年的探索和西方發(fā)達(dá)國(guó)家半個(gè)多世紀(jì)的應(yīng)用、推廣和完善，住培制度現(xiàn)如今已被世界各國(guó)認(rèn)可。國(guó)際上許多發(fā)達(dá)的國(guó)家和一些發(fā)展中國(guó)家都已經(jīng)建立了體系合理、管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

21世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)教育經(jīng)歷了重大革新：從基于結(jié)構(gòu)和過(guò)程的醫(yī)學(xué)教育轉(zhuǎn)化勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育。勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育是指運(yùn)用結(jié)構(gòu)化的核心勝任能力框架，以結(jié)果為導(dǎo)向來(lái)設(shè)計(jì)、實(shí)施與評(píng)量的醫(yī)學(xué)教育方式;是第3代醫(yī)學(xué)教育改革的核心內(nèi)容。美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)均構(gòu)建了以勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培訓(xùn)框架體系，在培訓(xùn)基地認(rèn)證與監(jiān)管、培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、考核與評(píng)價(jià)等各方面都有明確而細(xì)化的規(guī)定，以期培養(yǎng)同質(zhì)化的、能獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)師。

二、我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展歷程

1.萌芽階段

我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史可以追溯到1921年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院“24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”。這個(gè)模式以美國(guó)約翰·霍普金斯模式為藍(lán)本，對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有奠基性意義。1949年后，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)而曲折的發(fā)展歷程。

2.探索階段

1979年9月，衛(wèi)生部出臺(tái)了《高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師培養(yǎng)考核試行辦法》，要求高等醫(yī)學(xué)院結(jié)合實(shí)際情況研究試行。隨后浙江、北京、上海、天津等地依次開始進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)試點(diǎn)，積累了住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)并進(jìn)行推廣。

衛(wèi)生部于1993年發(fā)布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，開始探索建立和實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。1995年發(fā)布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，開始“3+2模式”的住院醫(yī)師培訓(xùn)，即3年臨床二級(jí)學(xué)科的基礎(chǔ)培訓(xùn)后再進(jìn)行2年三級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)。1999年出臺(tái)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，建立醫(yī)師資格考試制度和醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，醫(yī)師行業(yè)進(jìn)入依法準(zhǔn)入階段，進(jìn)一步推動(dòng)了住院醫(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展。

2003年，衛(wèi)生部科教司牽頭組織開展了“建立我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度研究”的課題研究，開啟了專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的探索。并于2006年出臺(tái)《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定（征求意見稿）》擴(kuò)大?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作。到2009年5月，全國(guó)16個(gè)省、19所高校、100家醫(yī)院1113個(gè)基地參與了?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作。

3.發(fā)展階段

隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增加，以及國(guó)家各項(xiàng)制度的發(fā)展，原來(lái)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已經(jīng)不能滿足新時(shí)期的人才培養(yǎng)需求。2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出要建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2011年，原衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生中長(zhǎng)期人才發(fā)展規(guī)劃》，提出要實(shí)施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工程。住培成為國(guó)家醫(yī)改和人才建設(shè)的基礎(chǔ)性工作，我國(guó)住培制度的發(fā)展進(jìn)入了快速的上升期。

4.完善階段

經(jīng)過(guò)二十余年的探索和實(shí)踐，2013年12月底原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，正式在全國(guó)啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)規(guī)培制度內(nèi)涵、招收對(duì)象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)體系、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)內(nèi)容、考核認(rèn)證、使用激勵(lì)等作出了一系列頂層設(shè)計(jì)，并將其作為深化醫(yī)改、建立分級(jí)診療制度、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要任務(wù)，在全國(guó)全面實(shí)施。在中國(guó)醫(yī)學(xué)教育史上具有里程碑意義。

2015年底原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等八部門發(fā)布了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，開始推進(jìn)“5+3+X”的醫(yī)師培訓(xùn)模式的試點(diǎn)改革工作，即在5年醫(yī)學(xué)類本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，再進(jìn)行2-4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)有良好的醫(yī)療保健通識(shí)素養(yǎng)、扎實(shí)的專業(yè)素質(zhì)能力、基本的?？铺亻L(zhǎng)和相應(yīng)科研教學(xué)能力的臨床醫(yī)師。專培和住培緊密銜接，形成了完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系。

經(jīng)過(guò)6年多的發(fā)展，我國(guó)住培取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，極大地促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。各培訓(xùn)基地基本已完成住培制度建設(shè)和體系建設(shè)，正大力推進(jìn)質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)。2019年住培高峰論壇會(huì)議，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張雁靈說(shuō)：“世界上規(guī)模最大的住培體系基本健全，具有中國(guó)特色的住培實(shí)踐成功有效運(yùn)行?！?/p>

三、我國(guó)住培現(xiàn)狀和發(fā)展對(duì)策

當(dāng)前我國(guó)住培工作取得了明顯的成效，極大地促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量的整體提升，但仍然存在一些問(wèn)題。在完善模式、健全機(jī)制、提高質(zhì)量等方面，與發(fā)達(dá)國(guó)家的住培體系還有較大差距，面臨諸多嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

在培訓(xùn)招收上，單位人、社會(huì)人與專碩研究生并存，滿足不同類型人員的培訓(xùn)需求。但隨著培訓(xùn)制度推進(jìn)，逐漸出現(xiàn)一些問(wèn)題。單位人先定專業(yè)、再培訓(xùn)，缺乏培訓(xùn)的積極性和主動(dòng)性，影響培訓(xùn)質(zhì)量。專碩研究生的培養(yǎng)與住培銜接不充分，培訓(xùn)時(shí)間無(wú)法充分保障，臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練不足。

在培訓(xùn)考核方面，構(gòu)建了過(guò)程考核、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核及調(diào)查問(wèn)卷共同構(gòu)成的住院醫(yī)師綜合能力評(píng)價(jià)體系，為建立科學(xué)完整的住院醫(yī)師能力評(píng)價(jià)體系奠定了良好基礎(chǔ)。然而目前的考核評(píng)估體系注重結(jié)果，缺乏對(duì)核心能力評(píng)估的形成性評(píng)價(jià)和反饋以及客觀有效的評(píng)價(jià)工具。

在基地認(rèn)證方面，制定基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)并加大對(duì)住培基地評(píng)估和監(jiān)管力度，通過(guò)綜合評(píng)估、專業(yè)評(píng)估和飛行檢查“三位一體”評(píng)估方式進(jìn)行實(shí)施評(píng)估，但尚未建立完善的認(rèn)證機(jī)制和體系。

勝任力導(dǎo)向的住培體系是住培質(zhì)量建設(shè)的標(biāo)桿。2018年，中國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟借鑒美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)的核心勝任力模型，提出首個(gè)中國(guó)住院醫(yī)師核心勝任力框架：職業(yè)素養(yǎng)、知識(shí)技能、病人照護(hù)、溝通合作、教學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)。根據(jù)此框架完善住培認(rèn)證制度、修訂住培內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、構(gòu)建考核評(píng)估體系，推進(jìn)核心勝任力標(biāo)準(zhǔn)在具體培訓(xùn)中落地，并根據(jù)運(yùn)行后情況持續(xù)改進(jìn)完善。

我國(guó)的住培制度和體系在短期內(nèi)建成并初現(xiàn)成效，目前仍在不斷完善中。我們?cè)诮梃b國(guó)外構(gòu)建住培體系的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，還需要密切結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，以推動(dòng)我國(guó)勝任力導(dǎo)向的住培體系的構(gòu)建，達(dá)到國(guó)際化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，甚至在更多些方面走在國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家前面，滿足人民群眾的健康多樣化、多元化和個(gè)性化的需求。

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[7]張雁靈.不辱使命繼往開來(lái)努力推動(dòng)我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作取得新突破，中國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2019，3（04）：289-291

作者簡(jiǎn)介

萬(wàn)姍姍（1987.11—），女，漢族，浙江，研究生，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，研究方向：畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。