腫瘤治療，何時(shí)迎來(lái)“規(guī)范化”的春天

高陽(yáng) 李迪 張?bào)銗? 嚴(yán)立新

4月18日，自稱北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的知乎用戶“張煜醫(yī)生”在平臺(tái)發(fā)文揭露“腫瘤治療黑幕”，引發(fā)廣泛熱議。這位醫(yī)生稱，在絕大多數(shù)情況下，腫瘤的治療是不應(yīng)該人財(cái)兩空的，而應(yīng)該治療效果比目前更好且花費(fèi)更少。那為什么仍然有這么多人財(cái)兩空的悲劇發(fā)生？實(shí)事求是地說(shuō)很多是由負(fù)責(zé)治療腫瘤的醫(yī)生造成的。這一言論激起千層浪。4月19日，國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)發(fā)布消息稱，立即組織調(diào)查核實(shí)。

如今，惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，越來(lái)越多的家庭要面對(duì)腫瘤。心頭縈繞著恐懼、彷徨、無(wú)助的患者，如何才能得到安全靠譜的治療？腫瘤治療的界限和尺度到底在哪兒？規(guī)范化治療可以剎住不良之風(fēng)嗎？下面權(quán)威專家就來(lái)為你詳細(xì)解答，帶你看清腫瘤治療背后的種種問(wèn)題。

不規(guī)范治療確實(shí)存在

原國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、航空總醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)曹澤毅說(shuō)：“張煜是一名有正義感、關(guān)愛病人、仗義執(zhí)言的醫(yī)生。這封信有積極意義，但一些夸大的表述，也有待推敲?！彼硎?，信中反映的腫瘤治療不規(guī)范問(wèn)題的確存在，以婦科腫瘤領(lǐng)域?yàn)槔?，有些醫(yī)院對(duì)子宮頸癌患者治療很不規(guī)范或婦科腫瘤醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，在不具備條件的情況下，開展宮頸癌診治工作，致使治療后高達(dá)30%的患者發(fā)現(xiàn)未控和復(fù)發(fā)，后續(xù)的治療非常困難。雖然近年來(lái)改進(jìn)了盆腔廓清術(shù)，開展了更為擴(kuò)大的盆壁、盆底肌肉切除的LEER手術(shù)（擴(kuò)大根治性子宮切除術(shù)），也僅能取得50%的5年生存率，仍有相當(dāng)多患者發(fā)現(xiàn)未控或復(fù)發(fā)時(shí)，已有盆腔外轉(zhuǎn)移灶而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，并在短期內(nèi)死亡。即使有機(jī)會(huì)做盆腔廓清術(shù)的患者，也要冒著很大的風(fēng)險(xiǎn)和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科主任束永前表示，不排除極個(gè)別醫(yī)生在利益驅(qū)使下會(huì)對(duì)患者過(guò)度治療。比如，現(xiàn)實(shí)中確實(shí)有肺癌患者較頻繁做PET-CT的案例，但通常肺部CT一般間隔一個(gè)半月到兩個(gè)月，PET-CT要間隔1～2年，其中不排除過(guò)度檢查的可能。

爭(zhēng)議之下諸多問(wèn)題被暴露

多位專家一致表示，惡性腫瘤治療歷經(jīng)幾十年發(fā)展，已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，治療生存率也在不斷上升。但任何一個(gè)行業(yè)，都有個(gè)別背良心做事的人，我國(guó)腫瘤的治療中也的確存在一些隨意性和不規(guī)范性，多學(xué)科綜合治療模式尚未全面有效實(shí)施，各專業(yè)醫(yī)生往往首選自己所熟悉的治療方法，失敗后才考慮其他手段。這些問(wèn)題在診斷、檢查、治療、用藥的每個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生，其背后原因也比較復(fù)雜。

1.治療水平不一造成不當(dāng)診療。曹澤毅說(shuō)，醫(yī)生都希望幫患者解除病痛，但醫(yī)學(xué)的特性難以保證100%有效，即使很有經(jīng)驗(yàn)、高度負(fù)責(zé)的醫(yī)生，有時(shí)也難以避免一些錯(cuò)誤。這主要和醫(yī)學(xué)教育存在短板、?？埔?guī)范化培訓(xùn)不到位、腫瘤治療知識(shí)更新非?？斓纫蛩赜嘘P(guān)，絕非主觀上為了賺錢而致人死地。

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科學(xué)科帶頭人、主任醫(yī)師王東林也表示，腫瘤治療非常復(fù)雜，對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)仍存在局限，臨床治療指南每年都會(huì)進(jìn)行幾次更新。即便是著名的專家和教授，也會(huì)對(duì)某種疾病的認(rèn)識(shí)存在不同見解，有些醫(yī)生的不規(guī)范診療行為是水平不足造成的，可能是他對(duì)診療規(guī)范了解不足，特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生，與分科不夠細(xì)、專業(yè)性不強(qiáng)也有關(guān)系。

2.方案難統(tǒng)一，有“超指南”治療的現(xiàn)象。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科主任、主任醫(yī)師楊勇說(shuō)，對(duì)于局限性腫瘤（未轉(zhuǎn)移腫瘤），治療目的一定是把腫瘤全部切掉。以腎腫瘤為例，做部分切除手術(shù)的患者，有5%～15%的可能存在多中心病灶會(huì)復(fù)發(fā)。對(duì)一些預(yù)期壽命不是很長(zhǎng)的患者，可以保留腎臟，因?yàn)榧词箯?fù)發(fā)也需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間;但對(duì)于年輕人或預(yù)期壽命長(zhǎng)的人來(lái)說(shuō)，保留腎臟，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)較多，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，一般建議全部摘掉，這是有數(shù)據(jù)支撐的，但國(guó)內(nèi)外很多專家對(duì)此仍然不同意見。在用藥方面，晚期腫瘤患者在常規(guī)治療失敗后，缺乏有效的標(biāo)準(zhǔn)治療，為延緩疾病進(jìn)展，就需要“超指南”“超說(shuō)明書”用藥。這就依賴醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的判斷，其中也可能造成不合理用藥。

3.開出的檢查越來(lái)越多，背后因素復(fù)雜。清華大學(xué)發(fā)布的《2021醫(yī)師調(diào)查報(bào)告》指出，在醫(yī)院市場(chǎng)化管理原則下，講究權(quán)責(zé)分明，這使得醫(yī)生們會(huì)盡可能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，86.54%的醫(yī)生至少會(huì)考慮“為了保險(xiǎn)起見，在患者患有某種疾病可能性不大的時(shí)候仍然建議其進(jìn)行相應(yīng)的檢查”。

束永前表示，醫(yī)院因多方重合診療造成治療過(guò)度的問(wèn)題的確存在。比如，胃痛的人會(huì)先看消化科，當(dāng)醫(yī)生問(wèn)診后懷疑是腫瘤，就會(huì)開一些腫瘤檢查單或藥物;在消化科經(jīng)過(guò)檢查和診斷后，患者最后還是要轉(zhuǎn)診到腫瘤科或?qū)？漆t(yī)院，此時(shí)可能又要進(jìn)行一系列檢查，這也是種“過(guò)度”。

4.患者訴求也可能擾亂診療。束永前說(shuō)，多數(shù)人在聽到患癌后容易因恐懼而失去理智，尤其是晚期患者。腫瘤科醫(yī)生時(shí)常能聽到一些患者或家屬說(shuō)：“一定要用最好的藥”“要想辦法，哪怕多花錢也不怕”……有的人甚至指定醫(yī)生必須開某種藥品，如果醫(yī)生不答應(yīng)，他們就去別處買藥吃。這種隨患者意愿開藥的現(xiàn)象也會(huì)導(dǎo)致不規(guī)范治療，進(jìn)而可能最后人財(cái)兩空。

腫瘤治療必須規(guī)范化

曹澤毅認(rèn)為，不管醫(yī)生還是普通百姓都不該因一篇文章而產(chǎn)生一概而論的誤解。如果大眾因此覺得多數(shù)腫瘤醫(yī)生都不負(fù)責(zé)，從而增加醫(yī)患之間對(duì)立情緒，不僅會(huì)抹殺我們?cè)谀[瘤治療上取得的成績(jī)和進(jìn)步，也會(huì)不利醫(yī)生未來(lái)的工作。對(duì)于張煜醫(yī)生反映的情況，專家們也提出了3大問(wèn)題，需要大家共同思考。

1.規(guī)范、指南是否是金科玉律？醫(yī)生診療參考的規(guī)范主要有兩種：一是由國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門頒布的，例如衛(wèi)健委制定的常見病診療規(guī)范等，其中的治療方案、藥品說(shuō)明書都是有法律效力的。二是由行業(yè)協(xié)會(huì)制定的指南和共識(shí)，這是2/3及以上的專家形成的一種共識(shí)，是基于所采取的證據(jù)形成的一種判斷或原則，所以其中都沒有絕對(duì)命令的語(yǔ)氣，而是“建議”，并標(biāo)注上“強(qiáng)烈推薦”“中等推薦”等。

張煜提及，有科室制定統(tǒng)一策略，不遵從最權(quán)威的腫瘤治療指南，增加患者經(jīng)濟(jì)花費(fèi)、毒副反應(yīng)甚至死亡率。曹澤毅認(rèn)為，腫瘤治療中，是遵循診療規(guī)范還是要個(gè)體化治療，兩者并不矛盾。診療規(guī)范是基礎(chǔ)，每年都在完善，可作為重要參考，特別是經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生。但醫(yī)生也應(yīng)在規(guī)范基礎(chǔ)上，結(jié)合每位患者的特點(diǎn)，用自己最大的智慧爭(zhēng)取最好的結(jié)果，哪怕承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

2.不合理治療的界限在哪？“在臨床中如何準(zhǔn)確拿捏‘合理‘適度，可能行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)內(nèi)都很難去平衡?！蓖鯑|林說(shuō)，其中涉及的問(wèn)題比較復(fù)雜，包括醫(yī)患溝通，比如大部分指南或規(guī)范中規(guī)定，早期腫瘤手術(shù)后不需要放化療等輔助治療，但經(jīng)常有患者不理解，有的醫(yī)生立場(chǎng)不堅(jiān)定，就給患者做了化療，這就造成了過(guò)度醫(yī)療。

楊勇表示，在腫瘤診治過(guò)程中，最容易發(fā)生糾紛的是用藥環(huán)節(jié)。有個(gè)經(jīng)典案例是，前幾年山東某腫瘤科醫(yī)生因給患者推薦印度仿制藥被處罰。這種情況不在少數(shù)，因?yàn)椴簧儆行У目拱┧幬锸沁M(jìn)口的，對(duì)于家境一般的患者來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)太重，而有些仿制藥確實(shí)有療效且價(jià)格便宜，醫(yī)生也是出于為患者考慮而隱晦地推薦。但這種行為也屬“診療不規(guī)范”。

3.如何約束醫(yī)生的行為？曹澤毅強(qiáng)調(diào)，腫瘤規(guī)范化診療是必須的，發(fā)達(dá)國(guó)家有些經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，比如：在醫(yī)學(xué)生教育上，強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療和多學(xué)科管理的重要性，設(shè)立相關(guān)考試，還要建立腫瘤?？漆t(yī)生培訓(xùn)制度;對(duì)于極個(gè)別以盈利為目的，明知療法無(wú)效甚至有害還要給患者治療的醫(yī)生，主管部門一經(jīng)核實(shí)，必須嚴(yán)懲。

束永前表示，監(jiān)管部門應(yīng)定期審查，加強(qiáng)監(jiān)督，例如成立專門工作組，定期對(duì)醫(yī)生的腫瘤治療、用藥方案等進(jìn)行審核，對(duì)明顯存在過(guò)度治療的方案，可以讓醫(yī)生出面解釋。

醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱是客觀存在的，患者的地位似乎很被動(dòng)，但幾位專家認(rèn)為，腫瘤醫(yī)生要不斷提升自身素質(zhì)，緊跟前沿技術(shù)的進(jìn)步，加強(qiáng)自律，科學(xué)規(guī)范地診療。此外，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者的溝通，給患者多點(diǎn)選擇。從患者角度來(lái)說(shuō)，每個(gè)人都應(yīng)努力提高健康素養(yǎng)，看病就醫(yī)時(shí)，多聽?zhēng)讉€(gè)醫(yī)生的建議，選擇適合自己條件的治療手段或藥物。

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