CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療高齡腰椎間盤突出癥

孫海濤，魏帥帥，韓大鵬，馬宗雷，張洪濤，周大鵬，宮子陽(yáng)，關(guān)家文

（武警山東總隊(duì)醫(yī)院特色專業(yè)一科，濟(jì)南 250014）

老年腰椎間盤突出癥（lumber disc hernation,LDH）是指年齡≥65歲的LDH，其中年齡≥75歲者為高齡LDH，是患者腰腿疼的主要原因［1］，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。以往對(duì)于保守治療效果不佳者往往不得不選擇創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多的開(kāi)放手術(shù)［2］。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡（percutaeous endoscopic lumbar discectomy,PELD）治療腰椎間盤突出癥得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小，對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［3～5］，但由于老年腰椎間盤突出特別是高齡患者病情復(fù)雜，合并癥多，對(duì)于能否選擇椎間孔鏡治療及術(shù)后療效還有很多疑惑和爭(zhēng)論［1，6］，現(xiàn)對(duì)本院2010年6月—2020年6月采用CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（CT guided endoscopic discec?tomy,CTED）治療的88例高齡腰椎間盤突出癥進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧分析本院2010年6月—2020年6月采用CTED治療LDH的88例高齡患者。男48例，女40例，年齡75～86歲，平均（78.5±3.09）歲；病程1～360個(gè)月，平均（23.55±50.99）個(gè)月，手術(shù)節(jié)段：L2/31例，L3/411例，L4/554例，L5S118例，L3/4并L4/52例，L4/5并L5S12例；中央型突出31例，側(cè)方突出42例，極外側(cè)型突出15例；內(nèi)科合并癥：高血壓11例，冠心病5例，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后1例，糖尿病5例，腦梗塞4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)有合并癥的高齡腰椎間盤突出患者，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診治療合并癥、評(píng)估能否耐受椎間孔鏡手術(shù)。將患者64排螺旋CT掃描信息上傳到GE-AW4.4影像后處理系統(tǒng)，依據(jù)椎間盤突出CT影像顯示特點(diǎn)將其分為a、b、c、d、e 5種類型，明確神經(jīng)受壓部位、并設(shè)計(jì)相應(yīng)的手術(shù)路徑，規(guī)劃減壓范圍（圖1a）［7］。

按術(shù)前規(guī)劃的手術(shù)路徑，經(jīng)椎間孔入路者采用健側(cè)臥位，經(jīng)椎板間隙入路采用俯臥位。按術(shù)前規(guī)劃掃描椎間隙，選擇理想的椎間盤層面避開(kāi)髂骨、腎臟、腹膜腔等組織器官設(shè)計(jì)從椎間盤最大突出部位到體表的穿刺路徑，并量化入路［7］。0.75%鹽酸利多卡因局部麻醉，分段穿刺，CT掃描引導(dǎo)微調(diào)穿刺針到達(dá)理想位置后，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲、逐級(jí)套管擴(kuò)張椎管外軟組織，安裝工作套管并CT掃描確認(rèn)位置（圖1b）［7］。置入內(nèi)窺鏡，生理鹽水持續(xù)沖洗，對(duì)于椎間孔或椎板間隙狹窄工作通道不能到達(dá)椎間盤突出靶點(diǎn)者，采用可視環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)擴(kuò)大椎間孔或?qū)⒆蛋寮瓣P(guān)節(jié)突邊緣骨質(zhì)切除擴(kuò)大椎板間窗，再推進(jìn)工作通道達(dá)到突出部位；調(diào)整工作通道深度和角度，摘除突出髓核，切除肥厚的黃韌帶和增生的椎體后緣骨贅，充分?jǐn)U大神經(jīng)根管，鏡下見(jiàn)硬膜囊和神經(jīng)根搏動(dòng)良好后，CT掃描評(píng)估突出髓核摘除和椎管減壓是否充分，若減壓不徹底可置入工作通道繼續(xù)手術(shù)直至CT評(píng)估滿意 （圖1c）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期指標(biāo)。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng) 分 （Japanese Orthopaedic Association,JOA） 和MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。術(shù)前及術(shù)后1周行CT掃描，CT影像后處理系統(tǒng)測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周椎間盤突出最大層面的突出物面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

88例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均（78.47±3.09）min，無(wú)硬膜囊撕裂和神經(jīng)根損傷等術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)合并癥誘發(fā)或病情加重。82例采用經(jīng)椎間孔入路，4例采用根外入路，1例患側(cè)囊根間入路，1例健側(cè)囊根間入路。1例雙節(jié)段突出同期行CTED，3例1周內(nèi)分期CTED手術(shù)。術(shù)后下床時(shí)間為22～49 h，平均（31.40±10.79）h。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得6～126個(gè)月隨訪，平均（67.36±34.28）個(gè)月，患者VAS、ODI和JOA評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1，術(shù)后1周、6個(gè)月ODI、腰痛及腿痛VAS評(píng)分兩時(shí)間點(diǎn)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月與末次隨訪時(shí)ODI、腰痛及腿痛VAS評(píng)分兩時(shí)間點(diǎn)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 88例患者手術(shù)前后VAS、ODI和JOA評(píng)分結(jié)果 （±s） 與比較

表1 88例患者手術(shù)前后VAS、ODI和JOA評(píng)分結(jié)果 （±s） 與比較

images/BZ_83_1293_2072_1527_2138.pngimages/BZ_83_1527_2072_1752_2138.pngimages/BZ_83_2023_2072_2276_2138.pngimages/BZ_83_1527_2204_1752_2271.pngimages/BZ_83_1752_2204_2023_2271.pngimages/BZ_83_1293_2204_1527_2271.pngimages/BZ_83_2023_2204_2276_2271.png7.76±1.26 1.60±1.12<0.001術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值images/BZ_83_1752_2072_2023_2138.pngimages/BZ_83_1293_2337_1527_2403.pngimages/BZ_83_1527_2337_1752_2403.pngimages/BZ_83_1752_2337_2023_2403.png77.82±12.16 13.47±9.40<0.001images/BZ_83_2023_2337_2276_2403.png6.61±3.08 26.23±2.77<0.001

隨訪期間9例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.22%（9/88）。所有復(fù)發(fā)患者均行翻修CTED手術(shù)，其中1例翻修術(shù)后再次復(fù)發(fā)行第2次翻修，1例發(fā)生鄰近節(jié)段椎間盤突出再次行CTED治療。末次隨訪時(shí)依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果，優(yōu)58例，良20例，可8例，差2例，優(yōu)良率88.64%。

2.3 影像評(píng)估

CT影像后處理系統(tǒng)測(cè)量突出物面積，術(shù)前為（102.95±44.06） mm2，術(shù)后 1 周為 （20.73±14.16）mm2，與術(shù)前相比較，術(shù)后突出物面積顯著減少（P<0.05）。典型影像見(jiàn)圖1d。

圖1 患者，男，80歲，腰疼伴左下肢疼痛10年，加重1周，診斷為L(zhǎng)4/5椎間盤突出癥，行CTED治療 1a:CT斷層示L4/5椎間孔內(nèi)、外髓核脫出壓迫神經(jīng)根 1b:CT定位選擇經(jīng)椎間孔側(cè)后入路 1c:術(shù)中CT斷層評(píng)估掃描顯示脫出髓核摘除滿意 1d:術(shù)后1年CT復(fù)查顯示與術(shù)前同平面未見(jiàn)椎間盤突出

3 討論

高齡腰椎間盤突出癥的特點(diǎn)是病史長(zhǎng)、癥狀重，常合并多種內(nèi)科疾病和骨質(zhì)疏松癥，保守治療效果差，但對(duì)融合固定等開(kāi)放性手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥多；PELD治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞少，不影響脊柱穩(wěn)定性和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是高齡患者的首選手術(shù)方式［8，9］。高齡腰椎間盤突出癥影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為多節(jié)段椎間盤突出，多合并椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚和黃韌帶肥厚，導(dǎo)致椎管或側(cè)隱窩狹窄，但多表現(xiàn)為單節(jié)段椎間盤突出的臨床癥狀［1］。因此，術(shù)前需要明確責(zé)任節(jié)段。筆者結(jié)合神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用GE-AW4.4影像后處理系統(tǒng)對(duì)患者腰椎CT影像進(jìn)行多平面重建，多角度、全方位分析每個(gè)節(jié)段突出髓核與神經(jīng)根、硬膜囊的位置關(guān)系，確定責(zé)任節(jié)段和責(zé)任靶點(diǎn)部位，本組所有患者均未發(fā)生責(zé)任節(jié)段定位錯(cuò)誤。術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并治療內(nèi)科合并癥，抗凝藥物提前合理減量或停藥；高齡患者耐受性差，特別是肥胖或心肺功能衰竭者，固定體位易誘發(fā)和加重心肺功能衰竭，術(shù)前要給予體位訓(xùn)練指導(dǎo)，提高患者耐受性［10］。

CTED具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）CT引導(dǎo)穿刺能直觀顯示和避開(kāi)穿刺路徑上的骨性阻擋及神經(jīng)、血管等重要組織結(jié)構(gòu)，降低穿刺難度，縮短穿刺時(shí)間；（2）術(shù)中適時(shí)進(jìn)行評(píng)估性掃描，觀察突出髓核摘除是否徹底，保證了術(shù)后療效。術(shù)中要監(jiān)護(hù)生命體征和加強(qiáng)溝通交流，消除患者緊張焦慮情緒，配合手術(shù)順利實(shí)施。置管成功后，將患者體位改為較為舒適的側(cè)俯臥位，由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作，精準(zhǔn)減壓，以縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷。本組所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)合并癥誘發(fā)和加重。

術(shù)后，應(yīng)根據(jù)患者一般情況和術(shù)中所見(jiàn)椎間盤退變松動(dòng)程度綜合決定下床活動(dòng)時(shí)間。為減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)，本組控制患者術(shù)后下床時(shí)間為22～49 h，平均（31.40±10.79）h，術(shù)后4周內(nèi)以臥床休養(yǎng)為主，下床應(yīng)佩戴支具以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，運(yùn)動(dòng)應(yīng)遵照循序漸進(jìn)的原則。本組復(fù)發(fā)率為10.22%（9/88），復(fù)發(fā)率較高與高齡患者椎間盤退變程度、下床活動(dòng)、體重、內(nèi)科合并癥等多種因素有關(guān)［11，12］，但復(fù)發(fā)后仍可以行椎間孔鏡翻修治療，療效滿意。

本研究術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI和JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后各評(píng)分顯著改善均集中在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月與末次隨訪比較，各評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示CTED治療高齡腰椎間盤突出癥，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)快速恢復(fù)，6個(gè)月后進(jìn)入康復(fù)穩(wěn)定期。

綜上所述，CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療高齡腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、安全性好，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可取得滿意療效。