CT定位椎體增強術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

魏帥帥，韓大鵬，關(guān)家文，孫海濤，馬宗雷，張洪濤，周大鵬，宮子陽

（武警山東省總隊醫(yī)院脊柱外科，山東濟南 250014）

隨著人口老齡化的加劇，胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）的發(fā)病率逐年上升。除了劇烈腰背疼痛、活動受限，患者常合并高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，如不及時治療，可繼發(fā)脊柱后凸畸形及心肺功能障礙，具有較高的致殘率、致死率［1］。目前，經(jīng)皮椎體增強術(shù)（percutaneous vertebral augmentation,PVA）因其創(chuàng)傷小、緩解疼痛快、早期下床等優(yōu)點逐漸成為該病治療的首選方法［2］，此類手術(shù)多在C形臂透視下完成，存在穿刺精準(zhǔn)性、安全性不足等缺點。2010年4月—2020年4月，本科應(yīng)用CT定位椎體增強術(shù)（CT guided vertebral augmentation,CT?VA）治療OVCF 641例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥55歲；（2）有或無外傷史，影像學(xué)檢查確診為胸腰椎壓縮骨折；（3）保守治療不能耐受或無效者；（4）均行CTVA，隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<55歲；（2）椎體原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤引起的病理性骨折；（3）椎管內(nèi)有骨折塊致脊髓、神經(jīng)損傷者；（4）合并全身或局部嚴(yán)重感染、嚴(yán)重凝血功能障礙等手術(shù)禁忌者。

1.2 一般資料

本組共納入獲得隨訪的641例患者，男221例，女 420例，年齡 55～93歲，平均（68.62±3.93）歲。單節(jié)椎體547例，2節(jié)椎體69例，3節(jié)椎體22例，4節(jié)椎體3例，共763節(jié)椎體。其中胸椎324節(jié)，腰椎439節(jié)。病程：3周以內(nèi)518節(jié)椎體，3周～3個月145節(jié)椎體，3個月以上100節(jié)椎體。穿刺入路［3］：（1）單側(cè)椎弓根入路394節(jié)椎體，其中腰椎363節(jié)，胸椎31節(jié)；（2）雙側(cè)椎弓根入路21節(jié)椎體，其中腰椎5節(jié)，胸椎16節(jié)；（3）椎弓根外入路348節(jié)椎體，其中腰椎75節(jié)，胸椎273節(jié)。

依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果分別采用以下三種手術(shù)方式：（1）單純注射骨水泥（percutaneous vertebroplas?ty,PVP）559例（666節(jié)椎體）；（2）球囊擴張后注射骨水泥（percutaneous kyphoplasty,PKP）64例（64節(jié)椎體）；（3）骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)（vesselplasty,VP）33例（33節(jié)椎體）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

俯臥位，CT側(cè)位TOP像確定傷椎，調(diào)整機架角度、掃描確定操作平面，依據(jù)骨折具體情況，個性化設(shè)計量化手術(shù)入路［3］，見圖1a～1c，標(biāo)記穿刺點。穿刺點局麻，在CT監(jiān)測下，依據(jù)骨折特點，采用分段穿刺技術(shù)將穿刺針置入到椎體后緣前方1 cm左右處，骨鉆沿其加深至椎體前緣后方0.5～1 cm處，建立工作通道，不同類型骨折的通道路徑詳見圖1d～1h。

圖1 個性化穿刺入路與通道路徑設(shè)計 1a:單側(cè)經(jīng)椎弓根入路（紅線） 1b:單側(cè)椎弓根外入路 1c:經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙的單側(cè)椎弓根外入路 1d:橫斷位 1e:全椎體和椎體中部骨折類矢狀位 1f:椎體上半骨折類矢狀位 1g:椎體下半骨折類矢狀位 1h:椎體內(nèi)裂隙類矢狀位

分別采用以下三種技術(shù)進行椎體增強：（1）單純椎體成形術(shù)（PVP），置入推注器后在CT監(jiān)測下分次注入骨水泥；（2）椎體后凸成形術(shù)（PKP），擴張球囊行椎體復(fù)位后在CT監(jiān)測下分次注入骨水泥；（3）骨填充網(wǎng)袋椎體成形術(shù)（VP），擴張矯形器行椎體復(fù)位后再置入骨填充網(wǎng)袋，在CT監(jiān)測下分次注入骨水泥；待骨水泥凝固硬化后，拔出穿刺針，無菌敷料包扎穿刺點。

術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，口服鈣劑、1-25二羥維生素D3，口服利塞膦酸鈉或肌注鮭魚降鈣素；術(shù)后第2 d佩戴腰圍下床活動。

圖2 CTVA分次推注骨水泥 2a:首次 2b:第2次 2c:第3次

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、骨水泥推注量、并發(fā)癥等情況。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale,VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswes?try disability index,ODI）并進行比較以評價手術(shù)療效。行影像檢查，測量椎體前緣高度（anterior verte?bral height,AVH）、局部后凸角（local kyphotic angle,LKA）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

三組患者均順利手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組骨水泥滲漏共43節(jié)椎體，其中椎體側(cè)壁、前壁滲漏18節(jié)，椎間盤內(nèi)滲漏17節(jié)，椎管內(nèi)滲漏8節(jié)，總滲漏率5.64%，均為無癥狀性滲漏，未行特殊處理。穿刺針斷裂殘留椎體內(nèi)1例，經(jīng)開放手術(shù)取出。椎體感染1例，細(xì)菌培養(yǎng)為人葡萄球菌亞種，行開放手術(shù)病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)并應(yīng)用敏感抗生素治愈。三組患者均無癥狀性血栓等并發(fā)癥。

三組患者臨床資料見表1。手術(shù)時間依次為PKP>VP>PVP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；骨水泥滲漏率依次為PVP>VP>PKP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CT曝光次數(shù)、骨水泥注入量、術(shù)后下地時間三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表1 三組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

三組患者隨訪時間6～126個月，平均（69.34±8.73）個月。隨訪過程中，再骨折或新發(fā)骨折共49例，其中，PVP組43例，PKP組4例，VP組2例，三組間再骨折率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.649）。所有再骨折患者均再次行CTVA術(shù)，術(shù)后患者癥狀均緩解。

三組患者VAS和ODI評分結(jié)果見表2。三組患者術(shù)后的VAS和ODI評分較術(shù)前均顯著下降，并隨時間推移進一步下降，不同時間點間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相應(yīng)時間點三組間VAS和ODI評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_36_207_579_607_646.pngVAS評分（分）images/BZ_36_607_579_896_646.pngimages/BZ_36_896_579_1213_646.pngimages/BZ_36_1213_579_1626_646.pngimages/BZ_36_1626_579_1994_646.pngimages/BZ_36_1994_579_2274_646.pngimages/BZ_36_207_713_607_779.pngimages/BZ_36_607_713_896_779.pngimages/BZ_36_896_713_1213_779.pngimages/BZ_36_1213_713_1626_779.pngimages/BZ_36_1626_713_1994_779.pngimages/BZ_36_1994_713_2274_779.pngimages/BZ_36_207_846_607_912.pngimages/BZ_36_607_846_896_912.pngimages/BZ_36_896_846_1213_912.pngimages/BZ_36_1213_846_1626_912.pngimages/BZ_36_1626_846_1994_912.pngimages/BZ_36_1994_846_2274_912.pngimages/BZ_36_607_979_896_1045.pngimages/BZ_36_207_979_607_1045.pngimages/BZ_36_896_979_1213_1045.pngimages/BZ_36_1213_979_1626_1045.pngimages/BZ_36_1626_979_1994_1045.pngimages/BZ_36_1994_979_2274_1045.pngimages/BZ_36_1213_1112_1626_1178.pngimages/BZ_36_607_1112_896_1178.pngimages/BZ_36_207_1112_607_1178.pngimages/BZ_36_896_1112_1213_1178.pngimages/BZ_36_1626_1112_1994_1178.pngimages/BZ_36_1994_1112_2274_1178.pngimages/BZ_36_207_1245_607_1311.png8.37±0.64 3.16±0.37<0.001 58.16±6.84 29.87±7.30術(shù)前術(shù)后3個月P值術(shù)后3 d末次隨訪images/BZ_36_1213_1245_1626_1311.pngimages/BZ_36_1626_1245_1994_1311.png0.853 0.636images/BZ_36_896_1245_1213_1311.pngimages/BZ_36_607_1245_896_1311.png8.13±0.54 3.29±0.62<0.001 56.76±7.45 27.60±8.16 8.51±0.46 3.37±0.56<0.001 57.57±7.20 27.95±7.63 0.572 0.649images/BZ_36_1994_1245_2274_1311.png

2.3 影像評估

三組患者影像測量結(jié)果見表3。術(shù)前三組間AVH和LKA的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后3 d及末次隨訪三組患者的AVH均顯著增加（P<0.05），而 LKA均顯著下降（P<0.05）；術(shù)后3 d AVH依次為PKP>VP>PVP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LKA依次為 PVP>VP>PKP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；末次隨訪時AVH依次為PKP>VP>PVP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LKA依次為 PVP>VP>PKP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表3 三組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_36_207_1439_620_1506.pngAVH（mm）images/BZ_36_620_1439_896_1506.pngimages/BZ_36_896_1439_1242_1506.pngimages/BZ_36_1242_1439_1652_1506.pngimages/BZ_36_1652_1439_2038_1506.pngimages/BZ_36_2038_1439_2274_1506.pngimages/BZ_36_207_1572_620_1638.pngimages/BZ_36_620_1572_896_1638.pngimages/BZ_36_896_1572_1242_1638.pngimages/BZ_36_1242_1572_1652_1638.pngimages/BZ_36_1652_1572_2038_1638.pngimages/BZ_36_2038_1572_2274_1638.pngimages/BZ_36_620_1704_896_1770.pngimages/BZ_36_207_1704_620_1770.pngimages/BZ_36_896_1704_1242_1770.pngimages/BZ_36_1242_1704_1652_1770.pngimages/BZ_36_1652_1704_2038_1770.pngimages/BZ_36_2038_1704_2274_1770.pngimages/BZ_36_620_1836_896_1902.pngimages/BZ_36_207_1836_620_1902.pngLKA角（°）images/BZ_36_1242_1836_1652_1902.pngimages/BZ_36_896_1836_1242_1902.pngimages/BZ_36_1652_1836_2038_1902.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_36_2038_1836_2274_1902.pngimages/BZ_36_207_1969_620_2035.pngimages/BZ_36_1242_1969_1652_2035.pngimages/BZ_36_1652_1969_2038_2035.pngimages/BZ_36_620_1969_896_2035.png10.94±1.57 13.54±1.92 15.35±2.52 11.21±1.57 11.18±1.63 11.80±1.56 15.26±2.41 12.58±1.86 10.86±1.59 12.45±1.31 15.47±2.19 11.92±1.43 0.767<0.001 0.829<0.001images/BZ_36_896_1969_1242_2035.pngimages/BZ_36_2038_1969_2274_2035.png

3 討論

選擇PVP、PKP還是VP應(yīng)由傷椎特點決定，因此傷椎特點的判定是至關(guān)重要的。因術(shù)前檢查和術(shù)中的體位是不同的，傷椎高度是隨著體位的變化而變化的，而常規(guī)的X線片、CT和MR影像檢查對于椎體通過體位變化而復(fù)位的動態(tài)變化不能顯示，因此僅僅依靠其制定手術(shù)方式是存在誤差的。術(shù)前的動力位CT具有判定復(fù)位程度、顯示骨折裂隙的優(yōu)勢，能為準(zhǔn)確選擇手術(shù)方式提供依據(jù)；對于體位復(fù)位無法達到正常椎體高度2/3以上和存在骨折前后緣裂隙者，采用PKP或VP術(shù)式可獲得更好的椎體高度恢復(fù)及后凸角度矯正，對于體位復(fù)位達到正常椎體高度2/3以上和椎體前后緣骨折裂隙不嚴(yán)重者，就沒必要再采取PKP和VP復(fù)位措施，PVP可獲得滿意療效，且手術(shù)時間更短。

不管哪種術(shù)式，定位穿刺建立工作通道是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，球囊和網(wǎng)袋術(shù)式要求將球囊或網(wǎng)袋放置于椎體中心位置即可；而單純的骨水泥注射術(shù)式是最具變數(shù)的，主要涉及通道入骨點、方向和頂端位置（包括橫斷位和矢狀位）。通道入骨點選擇和方向設(shè)計的目的是使其放置于一個最佳位置，除了考慮首次推注骨水泥的分布區(qū)域外，還要考慮到改變通道方向和深度時推注骨水泥的分布區(qū)域，著眼于依靠單側(cè)通道即能最大化的覆蓋骨折區(qū)域。就入骨點的選擇而言，應(yīng)根據(jù)個體解剖差異，遵循安全、簡單和個性化的原則，除了臟器外與其有關(guān)的骨性解剖差異主要涉及椎弓根、肋骨和橫突，對于椎弓根較粗大的下腰椎，一般采用經(jīng)椎弓根入路，僅僅通過角度調(diào)整絕大多數(shù)依靠單側(cè)穿刺即能達到一般方向的雙側(cè)穿刺效果；對于椎弓根較細(xì)小或其與矢狀面夾角較小者，應(yīng)選擇椎弓根外入路；對于同時受肋骨影響的胸椎患者，選擇經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)間隙的椎弓根外入路；就通道路徑而言，以單側(cè)椎弓根外入路為例，作者的體會：橫斷位上應(yīng)位于椎體第一象限區(qū)域距椎體前壁0.5～1.0 cm處，矢狀位上應(yīng)根據(jù)傷椎自身特點而決定：（1）全椎體和椎體中部骨折，應(yīng)沿椎體前后緣中點連線建立通道；（2）椎體上半骨折，通道應(yīng)向尾側(cè)傾斜、經(jīng)過骨折區(qū)域抵達健康骨交界位置；（3）椎體下半骨折，應(yīng)向頭側(cè)傾斜、經(jīng)過骨折區(qū)域抵達健康骨交界位置；（4）椎體內(nèi)裂隙者，應(yīng)經(jīng)過大塊骨質(zhì)抵達裂隙邊緣。

單側(cè)椎弓根入路與椎弓根外入路相比各有利弊，前者主要不足是穿刺通道受制于椎弓根骨質(zhì)的影響，使其到達靶點的方向不易調(diào)節(jié)和具有進入椎管的風(fēng)險，后者需要根據(jù)傷椎節(jié)段的解剖特點，多數(shù)穿刺需要向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜角度才能躲避橫突或肋骨的阻擋，另外，Heo等［4］曾有椎弓根外入路穿刺損傷腰動脈引起腹膜后巨大血腫、失血性休克的報道。CT影像后處理系統(tǒng)能夠顯示腰動脈走行，術(shù)前的個性化預(yù)判和術(shù)中CT監(jiān)測下的入骨點選擇可以有效避免其損傷，本組病例無此并發(fā)癥發(fā)生。

就簡單且常用的PVP而言，CT定位術(shù)式的不足之處是不能實時觀察骨水泥注入過程［5］，初期筆者是采用“CT定位+C形臂監(jiān)測注入”的方法，實踐中發(fā)現(xiàn)只要精準(zhǔn)穿刺到靶點，推注1.5 ml量的骨水泥均無滲漏風(fēng)險，而每次CT掃描間隔可以控制在15 s左右，不影響骨水泥粘稠度和后續(xù)推注，遂逐漸演變?yōu)椤癈T定位+分次監(jiān)測注入”的方法，即首次推注1.5 ml，立即CT掃描、根據(jù)骨水泥分布情況調(diào)整推注器深度、側(cè)孔朝向和再次推注量，分2或3次完成推注；骨水泥推注量是一個值得重視的問題，曾有研究表明其與疼痛緩解程度并不呈正相關(guān)，而與骨水泥滲漏率呈正相關(guān)［6-8］，作者也曾做過靶區(qū)小劑量精準(zhǔn)注射取得滿意療效的報道［9］，不主張強求飽和注射，即寧欠勿過；把握骨水泥粘稠度的推注時機也不容忽視，特別是對于傷椎內(nèi)裂隙明顯者，先推注高粘稠度的骨水泥予以封堵可減少滲漏率，PKP及VP較PVP滲漏率更低，傷椎內(nèi)裂隙病例選擇PKP或VP術(shù)式也可有效減少滲漏率。

總之，PVP、PKP及VP三種術(shù)式各有優(yōu)勢，根據(jù)傷椎特點合理選擇術(shù)式、采用個性化入路精準(zhǔn)建立工作通道和分次適量注入骨水泥是CT定位經(jīng)皮椎體增強術(shù)的核心內(nèi)涵，具有安全精準(zhǔn)、并發(fā)癥發(fā)生率低和療效可靠等獨特優(yōu)勢。