可視化環(huán)鋸椎板間開窗內(nèi)鏡治療L5S1椎間盤突出癥

孫海濤，韓大鵬，張洪濤，魏帥帥，馬宗雷，周大鵬，宮子陽，關(guān)家文

（武警山東總隊(duì)醫(yī)院脊柱外科，山東濟(jì)南 250014）

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（pereutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療［1，2］，常用術(shù)式為經(jīng)椎間孔椎間盤切除術(shù)（percutaneous en?doscopic transforaminal discectomy,PETD）［3］，但在部分L5S1節(jié)段，因受高位髂嵴、L5橫突肥大、關(guān)節(jié)突增生和腰骶角增大、高骶骨翼等解剖因素影響，椎間孔狹小且被骨性因素阻擋，導(dǎo)致經(jīng)椎間孔穿刺困難或建立工作通道失敗，甚至造成出行神經(jīng)根損傷［4］；而L5S1椎板間隙寬闊、穿刺角度容易掌控，到達(dá)黃韌帶前無重要解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，使經(jīng)椎板間髓核摘除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）越來越受到推崇［5］。既往本科采用椎板間入路直接穿刺法CT定位內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（CT guided endoscopic discectomy,CTED）治療 L5S1椎間盤突出癥［6］，大部分患者能夠順利完成穿刺置管，但仍有部分患者，因通過黃韌帶穿刺置管時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)刺激癥狀，難以耐受甚至需要更改手術(shù)方式。為解決上述難題，筆者應(yīng)用可視化環(huán)鋸在內(nèi)鏡直視下先行椎板和關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)切除，增大椎板間窗，獲得安全的操作空間后再進(jìn)入椎管，以減少對(duì)神經(jīng)的牽拉和擠壓，臨床應(yīng)用30例取得滿意效果，并與直接穿刺法對(duì)照研究，比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確的L5S1旁側(cè)型或中央型突出，不能經(jīng)椎間孔入路手術(shù)者；（2）臨床表現(xiàn)與CT、MR等影像學(xué)檢查相符合；（3）保守治療>3個(gè)月無效或反復(fù)發(fā)作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）L5S1極外側(cè)型突出；（2）L5S1節(jié)段存在失穩(wěn)或滑脫，腰椎腫瘤、感染；（3）心肺功能差，不能耐受手術(shù)體位者；（4）患有焦慮、抑郁等精神疾患，依從性差者。

1.2 一般資料

采用回顧性研究，選取本院2017年1月—2018年12月采用CTED治療的L5S1椎間盤突出癥患者60例，按醫(yī)患溝通結(jié)果分為兩組，30例直接穿刺突破黃韌帶的為直接穿刺組，30例采用可視化環(huán)鋸椎板間開窗為可視環(huán)鋸組。兩組術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、病程和突出類型的差異較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

直接穿刺組：患者俯臥位，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整CT機(jī)架、以靶點(diǎn)為核心做角度掃描，選擇操作平面并在其上設(shè)計(jì)量化手術(shù)入路，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，局部浸潤麻醉。CT引導(dǎo)分段穿刺進(jìn)入椎管［6］，0.5%鹽酸利多卡因5～10 ml注入硬膜外腔；逐級(jí)擴(kuò)張并置入工作通道，內(nèi)鏡下摘除突出髓核，見硬膜囊和神經(jīng)根減壓充分后，CT掃描評(píng)估，結(jié)束手術(shù)。

可視化環(huán)鋸組：體位與CT掃描同直接穿刺法，選擇上、下關(guān)節(jié)突交界的層面為操作平面，設(shè)計(jì)經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的穿刺入路；穿刺針直達(dá)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣與黃韌帶交界處，0.5%鹽酸利多卡因5～10 ml注入硬膜外腔，錐形導(dǎo)桿擴(kuò)張軟組織到關(guān)節(jié)突、黃韌帶表面，插入環(huán)鋸保護(hù)通道，放入外可視環(huán)鋸，鏡下按需切除上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和下位椎板上緣，切骨寬度3～5 mm，用通道舌狀面從關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣將黃韌帶剝離下來。肩上型突出，鏡下將黃韌帶推開，摘除髓核；腋下型突出，將黃韌帶邊緣部分切除，經(jīng)神經(jīng)根背側(cè)進(jìn)入其腋下，摘除髓核，充分探查、止血，CT掃描確定減壓充分后結(jié)束手術(shù)（圖1）。

圖1 患者，男，54歲 1a,1b:MR矢狀位、CT斷層顯示L5S1椎間盤脫出到左側(cè)側(cè)隱窩內(nèi)，壓迫左側(cè)S1神經(jīng)根 1c:CT定位設(shè)計(jì)穿刺路徑（紅線所示） 1d:于L5S1關(guān)節(jié)突表面建立工作通道 1e:外可視環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)，擴(kuò)大椎板間窗 1f:摘除脫出髓核后S1神經(jīng)根減壓徹底 1g:CT評(píng)估掃描顯示突出髓核摘除徹底，左側(cè)側(cè)隱窩減壓充分 1h:CT三維重建顯示椎板關(guān)節(jié)突減壓范圍（紅圈內(nèi)所示）

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床效果，末次隨訪采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效［7］。CT影像后處理系統(tǒng)測量術(shù)前、術(shù)后1周椎間盤突出最大層面的椎管面積和突出物侵占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中直接穿刺組有3例（10.00%）發(fā)生硬膜囊損傷，而可視環(huán)鋸組均未發(fā)生硬膜囊損傷。兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)與比較結(jié)果見表2，可視化環(huán)鋸組CT掃描次數(shù)和術(shù)中VAS評(píng)分均低于直接穿刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組均未發(fā)生感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表2 兩組圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_25_205_2677_531_2790.pngimages/BZ_25_531_2677_770_2790.pngimages/BZ_25_770_2677_1023_2790.pngimages/BZ_25_1023_2677_1186_2790.pngimages/BZ_25_205_2859_531_2928.pngimages/BZ_25_531_2859_770_2928.pngimages/BZ_25_770_2859_1023_2928.pngimages/BZ_25_1023_2859_1186_2928.pngimages/BZ_25_205_2996_531_3065.pngCT掃描次數(shù)術(shù)中出血量（ml）images/BZ_25_531_2996_770_3065.png7.33±0.88 17.19±2.47images/BZ_25_770_2996_1023_3065.png4.03±0.66 18.36±2.91images/BZ_25_1023_2996_1186_3065.png<0.001 0.153

2.2 隨訪結(jié)果

60例患者隨訪 24～47個(gè)月，平均（32.27±12.36）個(gè)月，隨訪過程，兩組患者均無復(fù)發(fā)和再次手術(shù)者。

兩組患者隨訪結(jié)果與比較見表3，術(shù)后兩組VAS、ODI評(píng)分均隨時(shí)間推移顯著下降（P<0.05）。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組間VAS、ODI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_26_207_1210_688_1276.pngimages/BZ_26_1958_1210_2274_1276.pngimages/BZ_26_688_1210_951_1276.pngimages/BZ_26_951_1210_1447_1276.pngimages/BZ_26_1447_1210_1958_1276.png腰痛VAS評(píng)分（分）images/BZ_26_207_1342_688_1409.pngimages/BZ_26_688_1342_951_1409.pngimages/BZ_26_1447_1342_1958_1409.pngimages/BZ_26_1958_1342_2274_1409.pngimages/BZ_26_951_1342_1447_1409.pngimages/BZ_26_1447_1475_1958_1541.pngimages/BZ_26_207_1475_688_1541.pngimages/BZ_26_688_1475_951_1541.pngimages/BZ_26_1958_1475_2274_1541.pngimages/BZ_26_207_1608_688_1674.pngimages/BZ_26_688_1608_951_1674.png腿痛VAS評(píng)分（分）images/BZ_26_1447_1608_1958_1674.pngimages/BZ_26_1958_1608_2274_1674.pngimages/BZ_26_688_1740_951_1807.pngimages/BZ_26_951_1608_1447_1674.pngimages/BZ_26_207_1740_688_1807.png0.916 0.948images/BZ_26_951_1740_1447_1807.pngimages/BZ_26_1958_1740_2274_1807.pngimages/BZ_26_951_1475_1447_1541.pngimages/BZ_26_688_1873_951_1939.pngODI評(píng)分（%）images/BZ_26_207_1873_688_1939.pngimages/BZ_26_951_1873_1447_1939.png術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪images/BZ_26_1447_1740_1958_1807.pngimages/BZ_26_1447_1873_1958_1939.pngimages/BZ_26_1958_1873_2274_1939.pngimages/BZ_26_207_2005_688_2072.pngimages/BZ_26_1447_2005_1958_2072.pngimages/BZ_26_688_2005_951_2072.png5.41±1.15 1.25±0.365 7.91±1.15 1.38±0.12 77.93±12.76 9.70±5.82 5.38±1.03 1.26±0.365 7.88±1.03 1.37±0.55 78.40±12.76 10.30±4.84 0.916 0.860 0.889 0.666images/BZ_26_951_2005_1447_2072.pngimages/BZ_26_1958_2005_2274_2072.png

末次隨訪按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，可視環(huán)鋸組優(yōu)17例，良11例，可2例，優(yōu)良率93.33%；直接穿刺組優(yōu)17例，良10例，可3例，優(yōu)良率90.00%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.301）。

2.3 影像評(píng)估

CT測量最大層面椎管面積和突出物侵占比結(jié)果見表4。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組椎間盤突出最大層面的椎管面積明顯增大，突出物占比明顯縮小（P<0.05）；相同時(shí)間點(diǎn)，兩組間椎間盤突出最大面積的椎管面積和突出物侵占比的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)影像測量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_26_207_2201_826_2267.png突出椎間盤面積（mm2）images/BZ_26_826_2201_1039_2267.pngimages/BZ_26_1039_2201_1496_2267.pngimages/BZ_26_1496_2201_1982_2267.pngimages/BZ_26_1982_2201_2274_2267.pngimages/BZ_26_207_2333_826_2399.pngimages/BZ_26_826_2333_1039_2399.pngimages/BZ_26_1039_2333_1496_2399.pngimages/BZ_26_1496_2333_1982_2399.pngimages/BZ_26_1982_2333_2274_2399.pngimages/BZ_26_826_2466_1039_2532.pngimages/BZ_26_207_2466_826_2532.pngimages/BZ_26_1039_2466_1496_2532.pngimages/BZ_26_1496_2466_1982_2532.pngimages/BZ_26_1982_2466_2274_2532.png0.981images/BZ_26_1496_2598_1982_2664.pngimages/BZ_26_826_2598_1039_2664.pngimages/BZ_26_207_2598_826_2664.pngimages/BZ_26_1039_2598_1496_2664.pngimages/BZ_26_1982_2598_2274_2664.pngimages/BZ_26_207_2731_826_2797.png突出物占比（%）images/BZ_26_1039_2731_1496_2797.pngimages/BZ_26_826_2731_1039_2797.png術(shù)前P值術(shù)后術(shù)前P值131.39±56.26<0.001 276.81±68.52 43.63±14.62<0.001images/BZ_26_1496_2731_1982_2797.png112.98±38.09<0.001 277.23±65.21 46.89±10.84<0.001 0.148images/BZ_26_1982_2731_2274_2797.png0.331

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，PELD治療LDH已超越傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主流手術(shù)方法［8］，但在部分L5S1節(jié)段，由于解剖變異，常導(dǎo)致經(jīng)椎間孔穿刺困難，而限制了其應(yīng)用。經(jīng)椎板間穿刺為內(nèi)鏡手術(shù)提供了另一條路徑，該入路首先由Choi［9］提出，其通過椎板間窗直接穿刺進(jìn)入椎間盤突出部位，CT定位引導(dǎo)的直接穿刺法，能直觀清晰的觀察到椎管內(nèi)突出髓核與神經(jīng)根、硬膜囊的位置關(guān)系，安全性高，適用于絕大部分椎板間入路的L5S1椎管內(nèi)突出患者［6］，但對(duì)于椎板間隙狹窄、椎管內(nèi)容物擁擠或神經(jīng)根界限顯示不清者，穿刺置管時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)刺激癥狀或損傷，甚至不能耐受疼痛而更改手術(shù)方式。其原因是椎板間隙狹窄時(shí)，穿刺進(jìn)針受骨性結(jié)構(gòu)限制，必然偏向中線，擠壓神經(jīng)根和硬膜囊，而當(dāng)硬膜囊飽滿或巨大椎間盤突出時(shí)，對(duì)椎管內(nèi)容積的任何外來擠占都導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增高，引起劇烈疼痛。要解決上述問題，一種方法是采用硬膜外或者全身麻醉，但無痛狀態(tài)下的椎管內(nèi)高壓和神經(jīng)的高牽張力仍然存在，穿刺置管時(shí)因失去了患者的反饋，損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)不降反升［10、11］，另一種方法是增大椎板間窗、擴(kuò)大椎管內(nèi)操作空間，從邊緣切開黃韌帶釋放椎管內(nèi)壓力，在神經(jīng)無牽拉狀態(tài)下摘除突出髓核，既能降低疼痛，又可以避免對(duì)神經(jīng)根和馬尾的損傷?？梢暬h(huán)鋸椎板間開窗是傳統(tǒng)開放手術(shù)的內(nèi)鏡化，手術(shù)操作和開放手術(shù)相似，易掌握，利用外保護(hù)通道的遮擋和限深，安全性高，可連續(xù)快速鋸除骨質(zhì)，提高了骨性減壓的效率。

可視化環(huán)鋸椎板間開窗對(duì)穿刺的精準(zhǔn)性要求低，能減少CT掃描次數(shù)，降低射線輻射量，同時(shí)降低了術(shù)中VAS評(píng)分，增加了患者的舒適度和手術(shù)的安全性。但可視化環(huán)鋸椎板間開窗與直接穿刺法相比，因需要切除骨質(zhì)，也破壞了椎板和關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)的完整性，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。因此，遵循微創(chuàng)的原則，CT定位下仍以直接穿刺法為首選，可視化環(huán)鋸法是對(duì)直接穿刺法的有益補(bǔ)充，擴(kuò)大了內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路的手術(shù)適應(yīng)證。

可視化環(huán)鋸的使用應(yīng)注意以下問題：（1）清理干凈骨面的軟組織，辨識(shí)清楚椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣與黃韌帶的分界，鋸骨前將保護(hù)套管的舌狀尖端插入黃韌帶與骨緣的間隙內(nèi)，遮擋保護(hù)椎管；（2）環(huán)鋸長軸應(yīng)與骨板表面垂直，保持環(huán)鋸鋸齒與骨板表面垂直或者環(huán)鋸手柄向偏離椎管側(cè)傾斜將靠近椎管側(cè)的鋸齒抬高，防止一側(cè)鋸骨過多而另一側(cè)已經(jīng)進(jìn)入椎管傷及神經(jīng)；（3）根據(jù)突出類型的不同，個(gè)體化的選擇鋸骨的位置，向頭側(cè)的脫出要重點(diǎn)鋸除上位椎板下緣，向尾側(cè)的脫出游離則要重點(diǎn)鋸除下位椎板上緣；合并側(cè)隱窩狹窄者，鋸骨位置應(yīng)向外偏斜，潛行鋸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，擴(kuò)大側(cè)隱窩；（4）椎板較厚、骨質(zhì)硬度大時(shí)，一次性鋸?fù)赣欣щy，可以用環(huán)鋸套住骨板的一部分，讓環(huán)鋸內(nèi)還留有空間以觀察鋸齒的深度，分次、小塊鋸除骨板；（5）雖然外保護(hù)套管已經(jīng)限制了環(huán)鋸能進(jìn)入的深度，但指向椎管內(nèi)操作時(shí)仍要注意向前推進(jìn)環(huán)鋸的力量不要過大，以旋轉(zhuǎn)為主，適度推進(jìn)加壓，防止骨質(zhì)疏松者環(huán)鋸?fù)蝗煌黄乒琴|(zhì)進(jìn)入椎管引發(fā)損傷；（6）準(zhǔn)備兩把環(huán)鋸，在從環(huán)鋸中剔除骨塊的時(shí)候，交替使用另一把環(huán)鋸，提高工作效率。

分析兩組患者圍手術(shù)期各項(xiàng)參數(shù)結(jié)果，可視化環(huán)鋸組CT掃描引導(dǎo)次數(shù)明顯少于直接穿刺組，這是因?yàn)榍罢叽┐提樦恍枰竭_(dá)椎板關(guān)節(jié)突表面就可以置管擴(kuò)張軟組織，而后者要多次掃描引導(dǎo)穿刺針在黃韌帶外調(diào)整到精準(zhǔn)的位置，才能在穿刺到椎管內(nèi)時(shí)避免損傷神經(jīng)；可視化環(huán)鋸組手術(shù)時(shí)間與直接穿刺組比較不但無明顯延長，反而更短，雖然前者需要鋸骨，但可視化環(huán)鋸效率高，耗時(shí)并不明顯延長，而且由于操作空間的增大，反而縮短了摘除突出髓核的時(shí)間；最重要的是可視化環(huán)鋸組術(shù)中VAS評(píng)分明顯低于直接穿刺組，基本維持在輕度疼痛水平，增加了患者的舒適度，手術(shù)過程中患者生命特征更平穩(wěn)，依從性更好。

從并發(fā)癥方面看，直接穿刺法有2例出現(xiàn)硬膜囊小的撕裂口，1例出現(xiàn)神經(jīng)根外膜撕裂，考慮系穿刺損傷或置管擴(kuò)張時(shí)嵌夾硬膜所致，可視化環(huán)鋸組無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，說明該方法安全性更高。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪可視環(huán)鋸組優(yōu)良率略高于直接穿刺組。

綜上所述，可視化環(huán)鋸椎板間開窗增加了局麻下PEID患者舒適度，拓展了手術(shù)適應(yīng)證，不額外增加手術(shù)時(shí)間，具有安全、高效、臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。