循證護(hù)理改善康復(fù)科患者肺功能的效果觀察

汪 洋 王慶紅 鄧 濤 孫 亮 鞏尊科 王穎穎 徐付國(guó)

康復(fù)科患者由于運(yùn)動(dòng)能力下降、胸廓擴(kuò)張度降低、呼吸肌功能受損、肌肉痙攣，導(dǎo)致肺組織順應(yīng)性和氧傳遞能力下降，造成肺功能減弱。尤其是腦卒中患者，因呼吸中樞或相關(guān)運(yùn)動(dòng)通路損傷可直接引起呼吸模式改變、呼吸肌肌力下降，所以肺炎成為導(dǎo)致重癥腦卒中患者死亡的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，肺功能也就成為康復(fù)科患者病后急需改善的功能。

循證護(hù)理是從循證醫(yī)學(xué)出發(fā)制訂一系列護(hù)理方案對(duì)患者護(hù)理中的問(wèn)題和重點(diǎn)給予針對(duì)性處理[1],運(yùn)用循證護(hù)理的方法改善康復(fù)科患者肺功能是通過(guò)既有共性又有個(gè)體化、針對(duì)性的護(hù)理方法來(lái)調(diào)節(jié)患者的心血管功能，改善肺通氣狀況，增強(qiáng)呼吸肌力量，促進(jìn)排痰,最終達(dá)到緩解呼吸困難、糾正低氧血癥、預(yù)防肺炎、提高生活質(zhì)量的目的[2]。研究顯示，早期肺功能康復(fù)訓(xùn)練具有提高運(yùn)動(dòng)耐力及心肺功能的作用，有助于控制患者肺部感染的發(fā)生，而且對(duì)維持其個(gè)體社會(huì)功能也有積極作用。本研究主要運(yùn)用治療和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的方式來(lái)改善患者肺功能,取得了良好效果，現(xiàn)將研究心得報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至10月入住康復(fù)科的腦卒中后遺癥且病情處于恢復(fù)期的輕癥患者60例為研究對(duì)象,按照收治的先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。對(duì)照組中男性18例，女性12例；年齡43～68歲，平均年齡(54.87±6.45)歲；觀察組中男性17例，女性13例；年齡43～65歲，平均年齡(54.63±5.98)歲；兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①能配合完成相應(yīng)訓(xùn)練內(nèi)容且病情穩(wěn)定者;②能完成評(píng)價(jià)指標(biāo)者;③知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭者以及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;②認(rèn)知功能障礙、不能配合研究者;③既往接受過(guò)影響肺功能手術(shù)者;④研究期間出院或死亡者。

1.4 研究方法 觀察組患者在入院第1～2日評(píng)估肺功能，必要時(shí)進(jìn)行肺功能檢測(cè)、耐力測(cè)試等試驗(yàn)?；颊呓?jīng)氧療、藥物等常規(guī)治療病情穩(wěn)定后，開(kāi)始循證護(hù)理。

1.4.1 呼吸肌訓(xùn)練：對(duì)適宜人群在入院第3～7日開(kāi)展呼吸肌訓(xùn)練(以下運(yùn)動(dòng)過(guò)程中均需評(píng)估心率、氧飽和度；出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白等情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，采取搶救措施)：①縮唇呼吸：患者取坐位或半臥位，經(jīng)鼻吸氣，吸氣后屏氣片刻，將口形保持縮窄狀，將氣體慢慢呼出，按照吸：呼時(shí)間比大約1:3的比例進(jìn)行。②腹式呼吸：取仰臥位,護(hù)士左右手分別放置于患者腹部及胸部上方，呼氣時(shí)手輕輕下壓腹壁，吸氣時(shí)手隨腹壁上抬,感受腹部起伏,呼吸頻率為7～8次/min,在病情許可的情況下可以在患者腹部放置重物，重量≤3kg，吸氣時(shí)將重物向上頂，呼氣時(shí)使重物下沉?？s唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同時(shí)進(jìn)行，一次練習(xí)15～20min,每天訓(xùn)練2次。③吹紙條：患者手拿著紙條放于嘴前30cm，然后吸氣，用力把紙條吹至飄起來(lái)，吹氣時(shí)把另一只手放在腹部，感受腹部緊張。④咳嗽訓(xùn)練：取坐位或立位，上身略前傾，緩慢深呼吸，屏氣3～5秒后張口連咳3聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮，或者用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。以上訓(xùn)練周期均為8周。

1.4.2 呼吸肌訓(xùn)練能耐受的患者進(jìn)行下一步體能和耐力訓(xùn)練：如雙上肢做前伸運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)；重癥患者使用Motomed訓(xùn)練器蹬車(chē)進(jìn)行雙下肢助力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)幅度和時(shí)間以患者能完成、有輕度疲勞感為宜，每日1～2次；輕癥患者可以采用平地快速步行加大兩臂擺動(dòng)幅度(約與軀干呈45°)的方法訓(xùn)練，以上訓(xùn)練每次20～30min,每天1～2次,以患者不感到疲勞為宜。在入院第8～12日學(xué)習(xí)呼吸操：指導(dǎo)適宜人群按照呼吸操訓(xùn)練展板內(nèi)容訓(xùn)練，主要以縮唇呼吸配合肢體動(dòng)作來(lái)完成，每次持續(xù)20min，每日進(jìn)行1次。方法如下：①平靜呼吸：取站立位，雙腳自然分開(kāi)，雙臂與肩同寬自然下垂，雙眼微合，舌抵上腭，輕合口唇，含胸收腹，進(jìn)行腹式呼吸。②上舉運(yùn)動(dòng)：丹田呼吸，雙手自體前緩慢抬高至上丹田后逐漸分離，用鼻吸氣，再逐漸合攏，用口呼出氣體，雙手位置向下移動(dòng)至下丹田后逐漸分離，用鼻吸氣，再逐漸合攏，用口呼出氣體。③擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：雙手自體前緩慢抬高，此過(guò)程中掌心朝下，用鼻吸氣，當(dāng)雙臂伸平后，掌心朝上，雙臂逐漸合攏、抱胸，用口呼出氣體。④轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)：左腳向左移動(dòng)一步，吸氣時(shí)上半身向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)角度90°，呼氣時(shí)上半身向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。⑤抬腿運(yùn)動(dòng)：兩手叉腰，抬高一側(cè)腿、放下，再抬高另一側(cè)腿部、放下，抬高時(shí)用鼻吸氣，放下時(shí)用口呼氣。⑥腹式呼吸運(yùn)動(dòng)：左手自體前逐漸抬高至下丹田，用鼻吸氣，后右手自體前逐漸抬高至膻中穴，用口呼氣。⑦平靜呼吸：養(yǎng)氣收功，兩手疊放，放置于小腹處，舌抵上腭，靜心不浮，調(diào)整呼吸，進(jìn)行腹式呼吸。⑧六字訣簡(jiǎn)易呼吸操：采用“噓、呵、呼、啊、吹、嘻”六字訣吐納訓(xùn)練,調(diào)節(jié)氣息。呼吸操訓(xùn)練以患者能耐受且心率增加不超過(guò)20次/分、呼吸頻率增加不超過(guò)5次/分為宜。

1.4.3 氧療和營(yíng)養(yǎng)：入院當(dāng)日就可以根據(jù)患者病情選擇氧療，以后隨時(shí)可以增加氧療，重癥或COPD患者需每天吸氧15小時(shí)以上，氧流量1～2L/分；輕癥患者如平時(shí)無(wú)或僅有輕度低氧血癥，在活動(dòng)、緊張或勞累時(shí)可短時(shí)間給氧，以減輕胸悶氣短的不適感。

1.4.4 對(duì)照組實(shí)施肺部感染常規(guī)護(hù)理：如指導(dǎo)患者有效咳嗽、痰液黏稠不易咯出者遵醫(yī)囑給予霧化吸入、使用祛痰藥物，必要時(shí)吸痰，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、病情觀察等。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 呼吸困難評(píng)價(jià)：干預(yù)前后采用mMRC量表[3]對(duì)兩組患者呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)級(jí)。0級(jí)表示除劇烈運(yùn)動(dòng)以外患者無(wú)明顯呼吸困難情況發(fā)生;1級(jí)表示快走或上緩坡時(shí)患者有氣短情況發(fā)生;2級(jí)表示因呼吸困難步行稍緩慢;3級(jí)表示平地行走100m需停下休息;4級(jí)表示穿脫衣物時(shí)可出現(xiàn)氣短癥狀。

1.5.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)：采用6min步行試驗(yàn)(6MWD)測(cè)試。方法為測(cè)定患者干預(yù)前后6min步行距離,患者可沿同一平坦無(wú)障礙的路面盡可能快速行走6min,測(cè)定行走的總距離，步行長(zhǎng)度越短表示患者心肺功能越差。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[4]對(duì)兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)卷主要分為呼吸癥狀、活動(dòng)受限及疾病對(duì)身心的影響3個(gè)維度，評(píng)定分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難及運(yùn)動(dòng)功能情況比較 干預(yù)前兩組患者呼吸困難程度及6MWD比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組呼吸困難分級(jí)降低(P<0.05),6MWD距離增加(P<0.05),觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后呼吸困難評(píng)價(jià)及運(yùn)動(dòng)耐力比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)分析 兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量問(wèn)卷各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組各維度評(píng)分均明顯下降(P<0.05),干預(yù)后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3.討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在呼吸功能、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量等指標(biāo)上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，早期開(kāi)展肺康復(fù)訓(xùn)練在提高患者自我肺功能康復(fù)鍛煉的依從性及規(guī)范性的作用下，能起到提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力、改善呼吸功能、延緩肺功能降低、提高患者生存質(zhì)量的良好效果[5]，但應(yīng)用時(shí)仍需醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者具體情況制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,以循序漸進(jìn)的方式逐步增大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,避免此過(guò)程中造成運(yùn)動(dòng)損傷和患者運(yùn)動(dòng)自主性下降[6]。

肺康復(fù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，治療方案除了氧療、藥物等常規(guī)治療以外，可包含肺功能評(píng)估、呼吸肌訓(xùn)練、體能和耐力訓(xùn)練、呼吸操、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、抗阻訓(xùn)練、氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、排痰、社會(huì)心理治療等,強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者不同情況制定個(gè)性化循證護(hù)理方案。此次研究中研究者使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)簡(jiǎn)單易行，但存在一定的局限性，所以未將腦卒中后存在嚴(yán)重肢體功能障礙的患者納入研究，雖然如此，以筆者從事康復(fù)科臨床護(hù)理工作10余年的經(jīng)驗(yàn)，在前文中對(duì)重癥患者護(hù)理內(nèi)容已有所描述，有必要再次強(qiáng)調(diào)對(duì)于重癥腦卒中患者進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該以增加呼吸肌肌力和耐力、改善咳嗽能力、增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力、改善患者生活質(zhì)量為原則[7]。

有研究顯示，即使COPD患者在運(yùn)動(dòng)中氧飽和度沒(méi)有降低,吸氧仍然有提高運(yùn)動(dòng)耐力(延長(zhǎng)30%)和改善生活質(zhì)量的顯著效果[8]。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是循證護(hù)理個(gè)體化治療方案的一部分,特別是對(duì)于氣管切開(kāi)、并發(fā)肺部感染、呼吸負(fù)荷重、能量消耗增高的康復(fù)科長(zhǎng)期臥床患者更有實(shí)際意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，康復(fù)科重癥患者一半以上存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[9]，配餐應(yīng)多攝入不飽和脂肪酸和蛋白質(zhì)，少糖類，鼓勵(lì)患者多喝水，每天至少飲水1000～1500ml，溫水為宜；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可靜脈輸注白蛋白、脂肪乳或氨基酸等改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。住院期間應(yīng)評(píng)估患者是否需要排痰，可采用體位引流、翻身拍背、壓迫和振動(dòng)排痰儀等方法。排痰時(shí)結(jié)合肺部聽(tīng)診、影像學(xué)檢查,確定痰液聚集位置,可將病變部位向支氣管垂直,也可借助電動(dòng)起立床對(duì)患者進(jìn)行體位引流。全過(guò)程中護(hù)士應(yīng)全面把握患者的心理異常變化,制定針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)方案,開(kāi)展合理的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高患者的健康自護(hù)意識(shí)。

循證護(hù)理側(cè)重護(hù)士的倡導(dǎo)、教育與協(xié)調(diào)作用，將患者及其家屬、醫(yī)院和護(hù)士融為一體，重視彼此間相互配合。隨著我國(guó)民眾生活水平的提高和醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)學(xué)從以前的治病救人轉(zhuǎn)變?yōu)楦⒅鼗颊叩纳钯|(zhì)量，而循證護(hù)理就是以患者為中心，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，為患者提供知識(shí)指導(dǎo)和情感支持，盡量滿足患者生理、心理和社會(huì)三方面的需求，提高其自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用于改善康復(fù)科患者肺功能是以保持或恢復(fù)患者的日常生活能力為宗旨，能夠全面提高機(jī)體的各項(xiàng)功能，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。